Abstract

Objectifs : L’étude visait à déterminer si nous pouvons prédire la présence et la gravité des adhérences intra-abdominales avant l’accouchement par césarienne en utilisant les antécédents du patient, les symptômes et les caractéristiques de la cicatrice cutanée abdominale. Méthodes : Dans cette étude prospective, 143 femmes enceintes ayant des antécédents de chirurgie abdominale ont été incluses et ont accouché par césarienne. Les caractéristiques et les symptômes de la cicatrice abdominale préopératoire ainsi que les adhérences abdominales peropératoires ont été évalués en utilisant respectivement l’échelle de cicatrice de Manchester, un questionnaire de symptomatologie et la méthode de notation des adhérences plus complète. Résultats : Les patients avec adhérences (n = 98) et sans adhérences (n = 45) présentaient des caractéristiques de base similaires. Dans le groupe avec adhérences, les paramètres de notation des cicatrices abdominales étaient significativement plus élevés. Cependant, il n’y avait pas de corrélation significative entre le score total de la cicatrice, le score des adhérences et le score des symptômes. Conclusion : Malgré la disponibilité de nombreuses méthodes proposées, la prédiction précise de la gravité des adhérences liées à la chirurgie est au-delà de nos capacités actuelles. Par conséquent, en tant que prestataires de soins de santé, les obstétriciens devraient éviter le recours inutile à l’approche par césarienne. Cette approche est plus efficace, bénéfique, réalisable et raisonnable que la prédiction des adhérences liées à la chirurgie.

© 2016 S. Karger AG, Bâle

Introduction

L’accouchement par césarienne (CD) est la chirurgie obstétrique la plus pratiquée, et le taux de réalisation de la CD augmente rapidement. Aux États-Unis, 1 femme sur 3 a accouché par CD en 2011 ; des taux plus élevés de CD sont signalés dans les pays en développement, avec une incidence de 40 % en 2008 . Bien que la MC soit fréquemment pratiquée en fonction des indications fœtales, elle peut également entraîner diverses complications maternelles et fœtales graves par rapport à l’accouchement par voie vaginale, notamment une hémorragie grave, un choc, un arrêt cardiaque, une perte fœtale, des infections majeures, une thrombo-embolie veineuse, une rupture utérine et une hystérectomie . En outre, l’une des complications les plus importantes de la MC est l’adhérence intra-abdominale.

Les adhérences, qui sont des liaisons anormales entre les surfaces des structures anatomiques, peuvent se présenter avec une gravité variable après des chirurgies intra-abdominales ou pelviennes répétées. Les conséquences de ces liens pathologiques comprennent l’obstruction intestinale, des douleurs abdominales et pelviennes chroniques, la nécessité d’une réintervention, une grossesse extra-utérine, l’infertilité et une blessure ou une perte d’organe par inadvertance au cours de la chirurgie .

Malgré l’absence d’une méthode non invasive fiable pour identifier les adhérences intra-abdominales en préopératoire, plusieurs auteurs ont proposé les caractéristiques de la cicatrice abdominale comme un prédicteur possible de la présence et de la gravité des adhérences .

En raison des complications potentiellement graves de la MC et de la morbidité associée, nous avons cherché à savoir si la présence et la gravité des adhérences intra-abdominales peuvent être prédites avant l’opération en utilisant un processus d’évaluation en 4 étapes basé sur les caractéristiques de la cicatrice abdominale et les symptômes associés.

Matériels et méthodes

Cette étude de cohorte prospective a été menée dans un centre de référence tertiaire de l’hôpital universitaire d’Ege pendant la période de janvier 2015 à juin 2015. Un total de 143 patients qui avaient subi au moins une chirurgie abdominale antérieure, y compris une laparoscopie, une laparotomie ou une CD, ont été programmés pour une CD élective et inclus dans l’étude. Les patients souffrant de maladies inflammatoires et vasculaires systémiques telles que les infections, y compris les infections de plaies (qui peuvent altérer la formation de cicatrices), le diabète, l’endométriose, le lupus érythémateux systémique et d’autres types de vascularite qui peuvent affecter la nature de la cicatrisation des plaies ont été exclus. Après une explication détaillée des objectifs de l’étude, le consentement éclairé de tous les participants a été obtenu. Le comité d’éthique de l’hôpital universitaire d’Ege a approuvé l’étude (numéro de référence 14-4/4).

Tous les patients ont été évalués avec un algorithme en 4 étapes. Chaque étape a été réalisée par différents chercheurs qui n’étaient pas informés des autres scores d’évaluation, afin d’éviter tout biais.

La première étape consistait en l’historique du patient ; l’âge, la parité, l’indice de masse corporelle, le tabagisme et l’historique des chirurgies précédentes (nombre et type d’opérations, et temps depuis la dernière opération) ont été évalués. Comme tous les patients étaient de race blanche, l’ethnicité a été exclue des paramètres de l’étude. De plus, les résultats de l’hémogramme de tous les patients ont été enregistrés. La deuxième étape a été réalisée par un autre membre de l’équipe de recherche qui a interrogé les symptômes pouvant être liés aux adhérences abdominales. Tous les patients ont été interrogés sur la fréquence des douleurs pelviennes chroniques ou intermittentes, des symptômes urogénitaux (dyspareunie, pollakiurie, rétention urinaire, infection vaginale récurrente et maladie inflammatoire pelvienne) et des symptômes gastro-intestinaux (constipation et ballonnements) depuis la dernière intervention chirurgicale. Les symptômes ont été notés numériquement de 0 à 3 en fonction de leur gravité.

Pour la troisième étape du processus, l’évaluation de la cicatrice abdominale a été réalisée dans la salle d’opération alors que la patiente était anesthésiée, allongée en position couchée sous une source de lumière opératoire standard qui était focalisée sur l’abdomen. Un autre membre de l’équipe a évalué les cicatrices abdominales de tous les sujets en utilisant l’échelle de Manchester pour les cicatrices externes et a enregistré des preuves photographiques de toutes les cicatrices. Ce système de notation a été appliqué avec succès pour une large gamme de cicatrices et se compose de descripteurs significatifs, qui ont été corrélés au score histologique . S’il y avait plusieurs cicatrices abdominales, le chercheur a inclus la cicatrice avec le score le plus élevé pour l’analyse statistique.

À la dernière étape, le chirurgien opératoire, qui n’était pas informé des étapes précédentes, a évalué tous les patients pour les adhérences intra-abdominales en utilisant la méthode de notation des adhérences plus complète (scores min-max : 0-138) . Vingt-trois sites anatomiques à l’intérieur de la cavité abdominopelvienne ont été examinés et évalués pour la présence, la gravité (0 = aucune, 1 = pelliculaire/avasculaire, 2 = une certaine vascularisation et/ou dense, et 3 = cohésive) et l’étendue (0 = aucune, 1 = couverture <26 %, 2 = couverture 26-50 %, et 3 = couverture >50 %) des adhérences. Sur la base de leurs scores d’adhérence totale peropératoire, les patients ont été classés en deux groupes : avec ou sans adhérence, c’est-à-dire 0 ou ≤1, respectivement.

Enfin, toutes les données recueillies ont été analysées à l’aide du progiciel statistique SPSS version 17.0 (Chicago, IL, USA). L’hypothèse de normalité pour les réponses continues a été vérifiée à l’aide du test de Shapiro-Wilk, et l’homogénéité des variances a été contrôlée avec le test de Levene. Le test t de Student et le test U de Mann-Whitney ont été utilisés comme tests paramétriques et non paramétriques, respectivement, pour comparer les différences entre 2 groupes. Le test exact de Fisher et le test du chi-deux ont été utilisés pour évaluer les différences entre les paramètres catégoriels. Les corrélations bivariées ont été analysées par le test du coefficient de corrélation de Pearson ou le test de corrélation des rangs de Spearman. La méthode de simulation de Monte Carlo a été utilisée lorsque les fréquences attendues étaient inférieures à 20 %. Nous avons supposé un modèle aberrant de cicatrisation chez 60 % des femmes présentant des adhérences, conformément à l’étude publiée après évaluation des cicatrices après un accouchement par césarienne par Salim et al. . Notre analyse de puissance a été effectuée avec des erreurs bêta et alpha de 0,2 et 0,05, respectivement. Le taux présumé d’adhérences était de 35 % chez les femmes ayant un faible score de cicatrice, contre 65 % chez celles ayant un score de cicatrice plus élevé. Sur la base de ces paramètres, nous avons calculé qu’au moins 100 patients seraient inclus dans l’étude. La significativité a été fixée à p < 0,05 et les données ont été représentées sous forme de moyenne ± SD.

Résultats

Les caractéristiques préopératoires des patients et les résultats de la numération sanguine sont présentés dans le tableau 1. Le taux de tabagisme, le nombre d’opérations antérieures et la fraction neutrophile étaient significativement plus élevés chez les patients présentant des adhérences intra-abdominales.

La comparaison de l’évaluation des symptômes préopératoires des patients avec et sans adhérences intra-abdominales est démontrée dans le tableau 2. Les symptômes les plus fréquents étaient les infections vaginales récurrentes (26,5 vs 20 %) et les douleurs pelviennes (22,4 vs 15,5 %). Cependant, il y avait une différence significative entre les 2 groupes dans leur expression de la douleur pelvienne et de l’IPD, qui était plus prédominante chez les patientes avec des adhérences.

Les caractéristiques de la cicatrice abdominale ont été évaluées en préopératoire pour toutes les patientes en utilisant l’échelle de Manchester sur les cicatrices. Les résultats sont présentés dans le tableau 3. Les scores totaux des cicatrices avec les paramètres de couleur, d’apparence, de contour et de distorsion étaient significativement plus élevés chez les patients présentant des adhérences abdominales. En outre, la couleur était le paramètre de cicatrice le plus significativement augmenté chez les patients présentant des adhérences abdominales (p < 0,01).

Chez les patients présentant des adhérences intra-abdominales, le score moyen des adhérences était de 20,3 ± 13,1 (intervalle 4-55). Les localisations les plus fréquentes des adhérences concernaient la vessie (76,5 %), la surface utérine antérieure (74,4 %), l’épiploon (66,3 %) et la partie caudale de la paroi abdominale antérieure (65,3 %). L’analyse des corrélations entre le score des symptômes préopératoires, le score de la cicatrice abdominale et le score des adhérences abdominales n’a montré aucune corrélation statistiquement significative entre les symptômes et le score des adhérences ou entre le score de la cicatrice et le score des adhérences (Tableau 4). Cependant, il y avait une corrélation statistiquement significative entre le score de symptômes et le score de cicatrice avec un taux d’importance faible de 18,4% (p < 0,05).

Discussion

L’augmentation des taux de MC, sans amélioration concomitante de la mortalité et de la morbidité maternelles et fœtales, est une préoccupation mondiale . Il a été signalé que des MC répétées augmentent progressivement les complications maternelles graves, y compris des taux plus élevés d’hémorragie, de rupture utérine, de blessure chirurgicale, d’adhérences et d’hystérectomie . La morbidité maternelle est nettement plus élevée, passant de 15 à 83 %, en raison de la présence de placenta praevia et de placenta accreta, qui augmentent de manière significative en cas de MC répétées par rapport à l’accouchement vaginal. Les MC multiples sont également associées à un risque accru de cystotomie, de lésion urétérale, de lésion intestinale, d’iléus et d’admission en unité de soins intensifs . L’augmentation du nombre de MC n’est pas seulement associée à la morbidité maternelle, mais aussi à des complications périnatales telles que la mortinaissance, la naissance prématurée et les fœtus de petite taille pour l’âge gestationnel . En outre, l’avortement spontané et les grossesses ectopiques par cicatrice césarienne sont des préoccupations importantes qui doivent être notées .

Plusieurs études ont démontré que la MC est associée à un risque élevé de développement d’adhérences principalement entre l’utérus et les organes environnants . On a signalé que la présence et la gravité des adhérences augmentent avec le nombre de CD. Après une première césarienne et une troisième césarienne, l’incidence des adhérences était de 46 et 75 %, respectivement. Bien que l’incidence des adhérences soit plus faible lors de la première césarienne que lors d’autres interventions chirurgicales gynécologiques, le pourcentage de femmes présentant des adhérences augmente avec chaque césarienne suivante. Outre les nombreuses complications graves causées par les adhérences, les procédures de traitement de l’adhésiolyse ont représenté 1,3 milliard de dollars de coûts de soins de santé en 1994 aux États-Unis .

Les adhérences abdominales sont des structures pathologiques en forme de bande qui se forment entre les surfaces des organes en tant que réponse inflammatoire après une chirurgie, une infection ou une irritation chimique. Après un traumatisme chirurgical, le processus de cicatrisation du tissu péritonéal implique un mécanisme très complexe composé de cellules inflammatoires, de cytokines, de molécules de coagulation et de dépôt de fibrine . Un déséquilibre dans ce processus moléculaire et cellulaire complexe entraîne la formation d’adhérences dès le lendemain de l’intervention. L’infection, l’ischémie des tissus, la dessiccation des tissus, le sang intrapéritonéal et les corps étrangers réactifs (comme le talc des gants et des sutures) ont été signalés comme étant des facteurs de risque communs. La technique chirurgicale, les facteurs génétiques, les globules blancs et les activités des fibroblastes sont également proposés comme facteurs de risque dans le développement des adhérences.

En conséquence des nombreuses préoccupations associées aux adhérences, les chercheurs sondent les raisons sous-jacentes et tentent de trouver des méthodes appropriées et disponibles pour prédire et réduire les complications liées aux adhérences. Dans cette étude, nous avons voulu révéler si nous pouvions prédire la présence et la gravité des adhérences abdominales avant la CD en utilisant des méthodes d’évaluation simples et pratiques qui peuvent être facilement réalisées par tout obstétricien plutôt que des techniques difficiles à atteindre et insaisissables.

Récemment, certains auteurs ont suggéré les caractéristiques de la cicatrice abdominale comme un prédicteur possible de la gravité des adhérences intra-abdominales proposant les similitudes dans la guérison de la peau et du péritoine. Dans deux études similaires publiées par Salim et al. et Kahyaoglu et al. les cicatrices abdominales déprimées sont associées aux adhérences intra-abdominales. Stocker et al, en utilisant des méthodes de notation plus détaillées, ont suggéré que les patients ayant une cicatrice palpable étaient plus susceptibles d’avoir des adhérences pelviennes.

Cependant, un point important à considérer est que la cicatrisation des plaies péritonéales se produit sur toute la surface, contrairement à la peau et aux autres tissus, qui cicatrisent à partir des bords de l’épithélium perturbé . Cette différence fondamentale de comportement de cicatrisation rompt la similitude estimée de la réponse à la blessure. Nous avons constaté des scores de cicatrices abdominales plus élevés chez les patients présentant des adhérences abdominales, mais il n’y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le score de cicatrices abdominales et le score d’adhérences abdominales. Malgré cela, d’autres essais avec des effectifs plus importants sont nécessaires pour étudier cette question.

La fraction préopératoire des neutrophiles sanguins, qui sont des acteurs cellulaires cruciaux dans la formation des adhérences, était significativement augmentée chez les patients présentant des adhérences . Cependant, la même différence n’a pas été détectée pour les autres composants cellulaires.

Selon l’évaluation des symptômes liés aux adhérences, la douleur pelvienne est la plainte la plus fréquemment rapportée . En plus de la douleur pelvienne, considérant que les adhérences peuvent perturber les fonctions des organes pelviens, nous avons également examiné d’autres symptômes suspects tels que la constipation, le ballonnement, la dyspareunie, l’infection vaginale récurrente, la salpingite, la pollakiurie et la rétention urinaire. Cependant, il n’y avait pas de corrélation entre le score des symptômes préopératoires et le score des adhérences.

En conclusion, cette étude a montré que malgré les nombreuses méthodes proposées, la prédiction précise de la gravité des adhérences liées à la chirurgie reste au-delà de nos capacités actuelles. Bien que certaines méthodes d’imagerie, telles que l’échographie transabdominale et transvaginale, la lame viscérale et l’IRM ciné, soient proposées comme des méthodes réalisables pour identifier les adhérences intra-abdominales (avec une précision de 76 à 92 %), toutes les études rapportées n’étaient pas en aveugle et aucune d’entre elles n’incluait des patientes enceintes. Ceci est important car les femmes enceintes ont une anatomie abdominale modifiée en raison de la croissance de l’utérus. Ces méthodes sont également couramment appliquées pour l’imagerie du segment supérieur de l’abdomen et de la paroi abdominale, qui sont éloignés des espaces essentiels de la cavité pelvienne et du segment inférieur de l’abdomen généralement opérés lors de la chirurgie obstétrique. Par conséquent, en tant que prestataires de soins de santé, les obstétriciens doivent s’efforcer d’éviter toute chirurgie CD inutile. Cette approche est plus efficace, bénéfique, réalisable et raisonnable que la prédiction des adhérences liées à la chirurgie.

Funding

Aucun financement spécial.

Disclosure Statement

Tous les auteurs déclarent qu’il n’y a aucun conflit d’intérêts.

Acknowledgments

Les auteurs souhaitent remercier le Dr. L.J. Stocker de l’Université de Southampton au Royaume-Uni, pour avoir fourni l’échelle de la méthode de notation des adhérences qui a été utilisée dans notre étude.

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