L’implication la plus importante de la découverte d’une hyperplasie canalaire atypique (HAD) ou d’une néoplasie lobulaire – hyperplasie lobulaire atypique (ALH) ou carcinome lobulaire in situ (LCIS) – est que la patiente présente un risque à vie significativement accru de développer un cancer du sein (1 à 2 % par an pour l’HAD ou l’ALH, et environ 2 % par an pour le LCIS).1-3

Ces patientes doivent être informées de manière approfondie du risque de cancer du sein et des stratégies de surveillance et de réduction du risque appropriées, qui doivent inclure la prise en compte d’un traitement préventif, dont il a été démontré qu’il réduisait le risque de développement du cancer du sein jusqu’à 70 pour cent chez les femmes présentant ces lésions mammaires à haut risque2.

Pour le chirurgien, une autre question importante est de savoir quand exciser chirurgicalement une zone d’HAD ou de néoplasie lobulaire trouvée sur une biopsie à l’aiguille carottée (CNB) pour évaluer la possibilité d’un upstaging vers la malignité.

Néoplasie lobulaire : ALH et LCIS

La néoplasie lobulaire est un terme qui inclut à la fois l’ALH et le LCIS classique, la distinction ne portant que sur le pourcentage de l’unité lobulaire canalaire terminale impliquée (plus important pour le LCIS que pour l’ALH). Le risque de cancer du sein – invasif et carcinome canalaire in situ (CCIS) – est accru dans les deux cas, environ quatre à cinq fois plus pour l’HLA et huit à neuf fois plus pour le LCIS, les deux seins étant exposés à un risque accru. Les estimations récentes du risque absolu suggèrent 1 à 2 % par an pour l’HLA et 2 % par an pour le LCIS.1-5

Les taux d’amélioration pour l’HLA et le LCIS classique sur CNB dans les études rétrospectives étaient très larges dans les premières études, mais des études plus contemporaines avec des biopsies de grande taille cohérentes démontrent des taux d’amélioration à un chiffre pour les néoplasies lobulaires pures sans lésion de masse à l’imagerie. Les études récentes qui distinguent les HLA des LCIS montrent des taux d’amélioration plus élevés pour les LCIS (7-28%) par rapport aux HLA (0-9%).6-8

Donc, la prépondérance des preuves indique que pour les patientes sans lésions de masse et avec des HLA pures sur CNB, l’excision de routine n’est pas nécessaire ; pour les patientes avec des LCIS pures (pas de lésion de masse), l’excision doit être envisagée dans le contexte clinique de la patiente. Une étude a noté des taux d’amélioration plus élevés pour les néoplasies lobulaires identifiées par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de dépistage, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de cancer.9 Les LCIS avec comédonécrose et les LCIS pléomorphes ont des taux d’amélioration pouvant atteindre 40 % en cancer invasif et doivent être excisés.10-11

ADH

ADH et les DCIS de bas grade ont un phénotype histologique identique, et la distinction se fait principalement sur la quantité d’atypies présentes. Étant donné que l’étendue linéaire des atypies est un critère de distinction entre l’HAD et le DCIS, et que de nombreuses études ont montré un taux d’amélioration de 10 à 30 % pour l’HAD sur CNB, l’excision chirurgicale est la norme de soins bien établie.12 Étant donné que l’excision chirurgicale est coûteuse et représente un fardeau pour le patient, les recherches en cours visent à identifier un sous-ensemble d’HAD avec des taux d’amélioration plus faibles, où la biopsie excisionnelle pourrait être omise en toute sécurité. Plusieurs études ont évalué les facteurs associés à l’amélioration dans le but d’identifier un sous-ensemble à faible risque d’amélioration.13,14 Les facteurs communs identifiés dans ces études comprennent : l’absence de lésion de masse, l’élimination d’une grande majorité (au moins 50 %) de la lésion vue à la mammographie, l’absence de nécrose et l’HAD impliquant seulement une ou deux unités lobulaires du canal terminal.

Pour les femmes atteintes d’HAD qui répondaient à ces critères, les taux d’amélioration n’étaient que de 3 à 5 %. Si la sécurité de l’omission de l’excision chirurgicale pour le sous-groupe à faible risque de l’HAD pouvait être établie, plus de 3 000 femmes chaque année pourraient se voir épargner une opération dont elles ne tirent aucun bénéfice. Aussi convaincant que soit cet objectif, il serait prématuré d’omettre l’excision chirurgicale pour l’HAD sur CNB en dehors d’un essai clinique.

Conclusion

La néoplasie lobulaire et l’HAD confèrent toutes deux un risque accru à long terme de cancer du sein, et devraient déclencher une discussion sur les stratégies de réduction des risques et de surveillance. L’excision chirurgicale est la norme de soins pour l’HAD identifiée sur une biopsie carottée, bien que les efforts de recherche actuels se concentrent sur l’identification d’un sous-groupe où l’excision pourrait être omise en toute sécurité. L’excision chirurgicale est également recommandée pour les LCIS  » non classiques « , tels que les LCIS pléomorphes et les LCIS avec comédonécrose, et pour les LCIS détectés par biopsie carottée dans les lésions de rehaussement à l’IRM. Pour l’HLA, de plus en plus de preuves soutiennent l’omission de l’excision chirurgicale lorsqu’il n’y a pas de lésion de masse, pas d’HAD accompagnante, et que la biopsie a été réalisée par une biopsie par aspiration de grande taille avec un excellent échantillonnage et une concordance avec l’image cible. Pour le LCIS, l’excision chirurgicale doit être envisagée en tenant compte du contexte clinique et des objectifs du patient (voir tableau 1).

Tableau 1. Recommandations pour la biopsie d’excision

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1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. L’étendue de l’hyperplasie atypique stratifie le risque de cancer du sein dans 2 cohortes indépendantes de femmes. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Risque ultérieur de cancer du sein après le diagnostic d’hyperplasie canalaire atypique sur une biopsie à l’aiguille. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Risque bilatéral de cancer du sein ultérieur après un carcinome lobulaire in situ : Analyse des données de surveillance, d’épidémiologie et de résultats finaux. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Carcinome lobulaire in situ : Une expérience longitudinale de 29 ans évaluant les caractéristiques clinicopathologiques et le risque de cancer du sein. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Taux de mise à niveau des lésions mammaires à haut risque diagnostiquées lors d’une biopsie à l’aiguille carottée : expérience d’une seule institution et revue de la littérature. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Les biopsies mammaires par carottage montrant un carcinome lobulaire in situ doivent être excisées et la surveillance est raisonnable pour l’hyperplasie lobulaire atypique. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidence du carcinome invasif et/ou du carcinome canalaire in situ synchrone adjacent chez les patientes présentant une néoplasie lobulaire : Results from a prospective multi-institutional registry (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Une néoplasie lobulaire détectée lors d’une biopsie par carottage guidée par IRM comporte un risque élevé de mise à niveau : Une étude de 63 cas provenant de quatre institutions différentes. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Carcinome lobulaire pléomorphe in situ : données actuelles et examen systématique. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Carcinome lobulaire pléomorphe in situ : Caractéristiques radiologiques-pathologiques et gestion clinique. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Lésions mammaires à haut risque : Un modèle d’apprentissage automatique pour prédire la mise à niveau pathologique et réduire l’excision chirurgicale inutile. Radiology. 17 octobre 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Hyperplasie canalaire atypique dans la biopsie assistée par aspiration directionnelle des microcalcifications mammaires : Considerations for surgical excision. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Modèle multivarié pour identifier les femmes à faible risque d’évolution du cancer après un diagnostic d’hyperplasie canalaire atypique par biopsie à l’aiguille. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.