Sur les 1,5 million d’infarctus et les 600 000 accidents vasculaires cérébraux qui surviennent chaque année aux États-Unis, près de la moitié toucheront des hommes et des femmes apparemment en bonne santé, avec un taux de cholestérol normal, voire faible. L’âge avancé, le tabagisme, le diabète et l’hypertension artérielle contribuent tous au risque de maladie cardiaque. Cependant, vous pouvez très bien avoir des membres de votre famille ou des amis qui souffrent de maladies cardiaques tout en présentant peu, voire aucun, de ces facteurs de risque traditionnels.

Dans le but de mieux déterminer le risque de maladie cardiaque et de prévenir les événements cliniques, de nombreux médecins ont commencé à mesurer la protéine C-réactive (CRP) dans le cadre d’une évaluation de routine du risque global. Cette approche simple et peu coûteuse de l’évaluation des maladies cardiaques a récemment été approuvée par les Centers for Disease Control and Prevention et par l’American Heart Association. Lorsqu’ils sont mesurés à l’aide des nouveaux tests CRP « haute sensibilité », les niveaux de CRP inférieurs à 1, 1 à 3 et supérieurs à 3 mg/l (milligrammes par litre) permettent de distinguer les personnes présentant un risque faible, modéré et élevé de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral futurs. Le test de la CRP ne remplace toutefois pas l’évaluation du cholestérol. Il doit plutôt être utilisé avec le cholestérol et d’autres facteurs de risque traditionnels pour déterminer le risque individuel. Des données indiquent également que les personnes présentant des taux élevés de CRP ont un risque accru de développer un diabète. Cette page pour les patients en cardiologie explique l’utilisation clinique de la CRP et suggère des méthodes de prévention des maladies cardiaques pour les patients chez qui on a constaté des niveaux élevés de CRP.

Qu’est-ce que la CRP ?

La CRP est un composant essentiel du système immunitaire, un ensemble complexe de protéines que notre corps fabrique lorsqu’il est confronté à une infection ou un traumatisme important. La CRP a été découverte il y a près de 70 ans par des scientifiques qui exploraient la réponse inflammatoire humaine. Le rôle que joue la CRP dans les maladies cardiaques n’a toutefois été découvert que récemment.

Tout le monde fabrique de la CRP, mais en quantités différentes selon une variété de facteurs, notamment la génétique ainsi que les habitudes de vie. En moyenne, les personnes qui fument, font de l’hypertension, sont en surpoids et ne font pas d’exercice ont tendance à avoir des taux élevés de CRP, alors que les personnes minces et sportives ont tendance à avoir des taux plus faibles. Néanmoins, près de la moitié de la variation des niveaux de CRP entre différentes personnes est héritée et reflète donc les niveaux que vos parents et grands-parents vous ont transmis par leurs gènes. Cela n’est pas surprenant compte tenu du rôle fondamental que joue la CRP dans l’inflammation, un processus extrêmement important pour la cicatrisation des plaies, pour la défense contre les bactéries et les virus, et pour de nombreux processus essentiels à la survie. Les recherches menées au cours de la dernière décennie ont montré qu’une inflammation trop importante dans certaines circonstances peut avoir des effets néfastes, notamment sur les vaisseaux sanguins qui transportent l’oxygène et les nutriments vers tous les tissus de l’organisme. Les scientifiques comprennent maintenant que l’athérosclérose (le processus qui conduit à l’accumulation de cholestérol dans les artères) est à bien des égards un trouble inflammatoire des vaisseaux sanguins, tout comme l’arthrite est un trouble inflammatoire des os et des articulations.

De nombreuses études ont révélé que les marqueurs sanguins qui reflètent le processus inflammatoire sont élevés chez les personnes présentant un risque élevé de maladie cardiaque future. L’inflammation joue un rôle important dans toutes les phases de la maladie cardiaque, y compris l’apparition précoce de plaques d’athérome dans les artères, ainsi que la rupture aiguë de ces plaques qui entraîne une crise cardiaque et, trop souvent, une mort subite. Jusqu’à récemment, les marqueurs d’inflammation disponibles ne pouvaient pas être utilisés dans les cabinets médicaux. En revanche, la CRP est très stable et assez facile à mesurer.

La CRP et le risque de maladie cardiovasculaire

Plus d’une douzaine d’études majeures démontrent que les niveaux de base de la CRP chez des hommes et des femmes apparemment en bonne santé sont hautement prédictifs du risque futur de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, de mort subite d’origine cardiaque et du développement d’une maladie artérielle périphérique. Les médecins savent également que les niveaux de CRP permettent de prédire les événements coronariens récurrents chez les patients qui souffrent déjà d’une maladie cardiaque et que le pronostic des patients dans la phase aiguë d’une crise cardiaque est étroitement lié aux niveaux de CRP. Cependant, l’utilisation actuelle la plus importante de la CRP est la prévention primaire, c’est-à-dire la détection d’un risque élevé chez des personnes dont on ne sait pas encore qu’elles ont un problème.

Les personnes ayant des niveaux élevés de CRP ont un risque environ 2 à 3 fois plus élevé que celui des personnes ayant des niveaux faibles. Il est important que votre médecin demande un test de « haute sensibilité » pour la CRP s’il utilise la CRP dans le but d’évaluer le risque cardiovasculaire. En effet, les anciens tests de CRP, qui sont adéquats pour surveiller les états inflammatoires graves, ne sont pas en mesure de mesurer avec précision les niveaux dans la fourchette nécessaire à la détection du risque cardiaque. Pour rappeler ce problème aux médecins, de nombreux laboratoires ambulatoires indiquent désormais expressément sur le formulaire de demande de laboratoire que le test proposé est la « CRP haute sensibilité » ou « hs-CRP ». Comme le test de cholestérol, le test de la CRPhs n’est rien d’autre qu’une simple prise de sang peu coûteuse. Le moyen le plus simple d’évaluer le risque global – et d’éviter une piqûre d’aiguille supplémentaire – consiste simplement à ajouter une évaluation de la CRP au moment du dépistage du cholestérol.

Pourquoi faut-il mesurer à la fois la CRP et le cholestérol ?

Le cholestérol et la CRP prédisent tous deux le risque, mais vous ne pouvez pas prédire votre taux de CRP sur la base de votre taux de cholestérol (ou vice versa). Cela est dû au fait que chacun de ces tests sanguins capte une composante différente du processus pathologique. Cet effet indépendant et additif est illustré dans la figure 1, qui montre la survie sans événement cardiovasculaire de personnes initialement en bonne santé en fonction des niveaux de CRP et de ce que l’on appelle le « mauvais cholestérol » ou LDL-cholestérol. Comme le montre la figure, la pire survie (risque le plus élevé) est observée chez les personnes présentant des taux élevés de LDL et de CRP, tandis que la meilleure survie (risque le plus faible) est observée chez les personnes présentant des taux faibles de ces deux marqueurs. Toutefois, une personne sur quatre se trouvera dans le groupe CRP élevée/ LDL faible. Ces personnes ont un niveau de risque plus élevé que celui des personnes dans la catégorie CRP faible/ LDL élevé. Sans l’évaluation de la CRP, ces personnes passeraient à côté si leur médecin se fiait uniquement au dépistage du cholestérol.

Il est important de reconnaître que des niveaux élevés de cholestérol LDL restent un facteur de risque critique et que la réduction agressive du cholestérol LDL est un objectif fondamental de la prévention des maladies cardiovasculaires. Cependant, comme le montre la figure 2, la CRP est en fait un meilleur prédicteur global des maladies cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux que le cholestérol LDL. Ainsi, les récentes recommandations de pratique ont consisté à mesurer les taux de cholestérol et de CRP ensemble et à fonder les interventions sur les informations combinées que chacun fournit (voir ci-dessous et Figure 3).

À bien des égards, la décision de tester la CRP est similaire à celle de tester le cholestérol ; savoir que les niveaux sont élevés devrait vous motiver à perdre du poids, à suivre un régime, à faire de l’exercice et à arrêter de fumer. Tous ces changements de mode de vie sont bien connus pour réduire le risque de contracter un jour une maladie cardiaque, et ils réduisent tous les niveaux de CRP.

Comment la CRP se compare-t-elle aux autres « nouveaux facteurs de risque » ?

La CRP est un puissant prédicteur de risque, en particulier lorsqu’elle est associée à l’évaluation du cholestérol. Certains médecins choisissent de mesurer la CRP en même temps qu’un panel d’autres « nouveaux » facteurs de risque, notamment l’homocystéine et la lipoprotéine(a). D’autres peuvent choisir de mesurer la CRP en même temps que des tests plus coûteux qui mesurent des sous-fractions spécifiques du cholestérol. Cependant, dans toutes les comparaisons directes, la valeur prédictive de la CRP a été nettement supérieure à celle observée pour ces autres « nouveaux » marqueurs de risque. En outre, seule la CRP s’est avérée ajouter des informations pronostiques importantes à celles déjà disponibles dans le cadre du dépistage standard du cholestérol.

Dans certaines communautés, les techniques d’imagerie, notamment les « scans du corps entier » qui détectent les calcifications dans les artères cardiaques et l’aorte, ont été préconisées comme techniques de dépistage. Bien que la présence de calcifications augmente le risque cardiovasculaire, ces scans ne sont pas recommandés par l’American Heart Association et sont actuellement très coûteux. Une autre préoccupation concernant ces techniques d’imagerie est que les résultats sont souvent mal interprétés par les patients et les médecins et peuvent conduire à des interventions coronariennes inutiles, notamment des angioplasties et des pontages. Bien qu’il ait également été démontré que les niveaux de CRP ajoutent des informations pronostiques à tous les niveaux de calcium coronaire, ces informations devraient être utilisées principalement pour motiver les personnes à risque à adopter des modes de vie plus sains pour le cœur, et non pour rechercher des procédures cardiaques interventionnelles agressives.

Comment la CRP affecte-t-elle le diabète et le syndrome métabolique ?

Contrairement au cholestérol LDL, la CRP prédit non seulement les maladies cardiaques, mais aussi le risque de développer un diabète de type 2. Les personnes dont le taux de CRP est supérieur à 3 mg/l ont un risque de souffrir de diabète 4 à 6 fois plus élevé que les personnes dont le taux de CRP est plus faible. Le lien entre les maladies cardiaques et le diabète est en partie dû à l’inflammation, et pour de nombreux patients, cette inflammation est à son tour le résultat de l’obésité, en particulier de l' »obésité centrale » ou de la tendance à prendre du poids autour du ventre. En effet, les cellules graisseuses ou « adipocytes » produisent des protéines messagères qui déclenchent la production de la CRP elle-même.

Le syndrome métabolique est un état connu pour prédisposer les patients au diabète et aux maladies cardiaques. Les médecins classent les patients comme ayant le syndrome métabolique s’ils présentent au moins 3 des 5 conditions suivantes : faible taux de cholestérol HDL, obésité centrale, triglycérides élevés, augmentation de la glycémie et hypertension artérielle. Toutefois, le syndrome métabolique comporte également un certain nombre d’anomalies moins faciles à mesurer, notamment une résistance à l’insuline et des problèmes de coagulation sanguine. Les taux de CRP augmentent à mesure que le nombre de composants du syndrome métabolique augmente. Même chez les personnes dont on sait qu’elles sont atteintes du syndrome métabolique, les taux de CRP apportent des informations pronostiques importantes sur le risque. Ainsi, de nombreux médecins mesurent désormais la CRP dans le cadre du processus de définition du syndrome métabolique. Cette pratique est de plus en plus courante chez les endocrinologues et d’autres médecins intéressés par la prévention du diabète ainsi que des maladies cardiaques.

La CRP est-elle spécifique des maladies cardiovasculaires ?

Parce que la CRP est un « réactif en phase aiguë » et qu’elle augmente en cas de traumatisme majeur et d’infection, certains médecins ont craint que le test de la CRP ne soit trop peu spécifique pour une utilisation clinique. Cependant, de nombreuses études montrent que la CRP, lorsqu’elle est mesurée de manière appropriée avec des tests de haute sensibilité chez des individus stables, est assez spécifique pour la prédiction de futurs événements cardiovasculaires. Dans une étude récente, des taux élevés de CRP ont été associés à une multiplication par 8 de la mortalité cardiovasculaire, mais n’avaient aucune valeur prédictive pour les décès dus à d’autres causes. D’autres études montrent que les taux de CRP permettent de prédire les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, mais pas le cancer ni d’autres troubles majeurs. Ainsi, un niveau de CRP élevé de façon persistante est indicatif du risque de maladie cardiaque et de l’athérosclérose accélérée qui affecte les personnes atteintes de diabète.

À quel âge dois-je être testé ?

Le premier moment pour envisager l’évaluation de la CRP est probablement au milieu de la trentaine, le même âge auquel la plupart des médecins vérifient les niveaux de cholestérol. Il existe de bonnes preuves que les niveaux de CRP dans votre adolescence et votre vingtaine sont très prédictifs des niveaux plus tard dans la vie. Des taux élevés de CRP permettent de prédire le risque pour les 30 à 40 prochaines années. C’est une bonne nouvelle du point de vue de la prévention, car on dispose de suffisamment de temps pour instituer des changements de mode de vie et, le cas échéant, lancer des interventions pharmacologiques pour prévenir la première crise cardiaque et l’accident vasculaire cérébral.

Contrairement au dosage du cholestérol, l’évaluation de la CRP ne nécessite pas que vous soyez à jeun et peut être effectuée à tout moment de la journée.

Quel est le meilleur moyen d’abaisser la CRP ?

Le rôle de la CRP en tant que prédicteur d’une future crise cardiaque et d’un accident vasculaire cérébral n’a été décrit que récemment, et il est important de reconnaître qu’il n’y a pas encore de preuve que l’abaissement de la CRP en soi réduira nécessairement le risque cardiaque. Cependant, il a fallu attendre près de 20 ans avant que des essais cliniques définitifs et randomisés montrent que la réduction du cholestérol diminue le risque cardiaque. Vous et votre médecin devez vous tenir au courant des études en cours concernant cette question importante.

La bonne nouvelle est que les meilleures façons de réduire la CRP sont déjà connues pour réduire le risque cardiovasculaire. Il s’agit du régime alimentaire, de l’exercice physique, du contrôle de la pression artérielle et de l’arrêt du tabac. Ainsi, un rôle important pour l’évaluation de la CRP est maintenant d’identifier les personnes à haut risque (même lorsque le cholestérol est faible) et de les motiver vers des interventions favorables à la santé cardiaque.

Qu’en est-il de l’aspirine et des médicaments « statines » ?

L’aspirine est un médicament antiplaquettaire qui, au moins chez les hommes, a montré qu’il réduisait le risque de première crise cardiaque. Cependant, l’aspirine est également un médicament anti-inflammatoire et il a été démontré que l’ampleur du bénéfice de l’aspirine en termes de prévention est plus importante chez les personnes présentant des niveaux élevés d’inflammation tels que définis par des niveaux élevés de CRP. Toute décision de prendre de l’aspirine doit équilibrer les risques et les avantages potentiels et doit être prise en consultation avec votre médecin.

Les statines sont très efficaces pour réduire le risque de première crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral (prévention primaire) ainsi que pour réduire les événements récurrents (prévention secondaire). Bien que ces médicaments agissent principalement en réduisant le cholestérol LDL, ils réduisent également les niveaux de CRP chez de nombreux patients, et il a été suggéré que cet effet « anti-inflammatoire » supplémentaire pourrait également avoir des avantages cliniques. À l’heure actuelle, le traitement par statine est justifié pour les personnes atteintes d’une maladie cardiaque connue, celles dont le taux de cholestérol LDL est élevé (supérieur à 160 mg/dL) et celles qui souffrent de diabète. Pour plus d’informations sur les statines, veuillez consulter la page des patients en cardiologie de Gotto (Statins : powerful drugs for lowering cholesterol : advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

La question de savoir si des personnes par ailleurs en bonne santé et présentant un faible taux de LDL mais un taux élevé de CRP devraient également suivre un traitement par statine est controversée, et un essai clinique majeur appelé JUPITER a été conçu pour répondre à cette question précise. Si vous êtes intéressé à participer à cette étude, vous pouvez appeler le 1-888-660-8254 ou aller sur http://www.JUPITERstudy.com sur internet.

Qui devrait être testé pour la CRP?

Les Centers for Disease Control and Prevention et l’American Heart Association suggèrent que l’évaluation de la CRP soit considérée comme une partie de la prédiction globale du risque pour les personnes concernées par le risque vasculaire. Le test est le plus susceptible d’avoir une grande utilité chez les personnes présentant un risque « intermédiaire », pour lesquelles des informations pronostiques supplémentaires sont susceptibles de modifier les estimations du risque global et de motiver un changement de mode de vie. Pour des raisons d’efficacité de la pratique clinique et pour éviter les prises de sang inutiles, de nombreux médecins ajoutent simplement le test CRP à l’évaluation standard du cholestérol. Le test de la CRP n’est pas considéré comme obligatoire, mais devrait plutôt être effectué à la discrétion de votre médecin.

Les Centers for Disease Control and Prevention et l’American Heart Association ont également approuvé l’utilisation de l’évaluation de la CRP pour les personnes ayant des antécédents de crise cardiaque et parmi les personnes admises à l’hôpital avec des syndromes cardiaques aigus. Dans le cadre de la salle d’urgence, les patients qui se présentent avec des syndromes de douleur thoracique peuvent également avoir des niveaux de CRP vérifiés afin d’identifier ceux qui présentent un risque élevé de maladie coronarienne.

Comment interpréter les résultats du test de CRP ?

L’interprétation des résultats de la CRP est simple (figure 4). Tous les laboratoires doivent rapporter les valeurs en mg/L (milligrammes par litre). Des niveaux de CRP inférieurs à 1 mg/L sont souhaitables et reflètent un faible risque cardiovasculaire global. Des niveaux de CRP compris entre 1 et 3 mg/L indiquent un risque modéré, tandis que des niveaux de CRP supérieurs à 3 mg/L suggèrent un risque vasculaire assez élevé. Comme indiqué ci-dessus et décrit dans les figures 1 et 3, cela peut être vrai même si votre taux de cholestérol est faible.

Il est possible que vous ayez un taux de CRP très élevé (supérieur à 10 mg/L). Dans ce cas, le test doit être répété dans environ 2 à 3 semaines car des niveaux supérieurs à 10 mg/L peuvent refléter la présence d’une infection aiguë (c’est pourquoi il est recommandé de faire une évaluation de la CRP lorsque vous vous sentez bien). Si, lors d’un nouveau test, le taux de CRP reste élevé, vous faites très probablement partie du groupe à haut risque.

Les femmes ménopausées qui prennent un traitement hormonal substitutif (THS) oral standard à base d’œstrogène ou d’œstrogène plus progestérone ont tendance à présenter des taux élevés de CRP. Les femmes de ce groupe devraient discuter des avantages et des risques relatifs du THS, car des études récentes n’ont pas montré que le THS réduisait le risque cardiovasculaire. L’arrêt du THS par voie orale abaissera vos taux de CRP. Les œstrogènes topiques et les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (SERMS) ne semblent pas élever la CRP.

Les niveaux de CRP sont similaires chez les hommes et les femmes. La CRP moyenne chez les Américains d’âge moyen est d’environ 1,5 mg/L. Environ 25% de la population américaine a des niveaux de CRP supérieurs à 3 mg/L, le point de coupure pour un risque élevé.

Footnotes