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Les partis républicain et démocrate ont chacun publié une version d’une plate-forme ou d’un programme pour l’élection de 2020, et la publication de ces plates-formes soulève plusieurs questions importantes pour les contribuables.

Les soins de santé sont, une fois de plus, l’une des questions les plus importantes auxquelles sont confrontés les décideurs politiques en cette saison électorale. La National Taxpayers Union (NTU) s’intéresse à la politique de santé fédérale et étatique pour plusieurs raisons, la principale étant qu’une bonne politique de santé peut favoriser l’innovation pour les consommateurs et la réduction des coûts des principaux programmes de santé fédéraux et étatiques pour les contribuables.

Ce qui suit est une analyse de la plateforme 2020 du parti démocrate sur les soins de santé et du programme de second mandat de la campagne Trump sur les soins de santé (le parti républicain a refusé de produire une plateforme complète cette année). Nous suivrons avec quelques suggestions NTU pour des alternatives pro-croissance, pro-contribuable qui pourraient servir à l’un ou l’autre des partis en 2021 et au-delà.

Comparaison

Alors qu’une analyse détaillée des plateformes des deux partis suit, il peut être utile de comparer rapidement et visuellement la façon dont les républicains et les démocrates proposent d’aborder une variété de questions de politique de santé. Illustré dans le tableau ci-dessous:

Le programme du parti démocrate

Les démocrates ont tenu leur convention en premier cette année, et ont publié leur programme à ce moment-là également. L’élément central de la plate-forme de soins de santé du Parti démocrate est la création d’une option publique sur le marché de l’Affordable Care Act (ACA, ou Obamacare), qui entrerait en concurrence avec les assureurs de santé privés offrant actuellement des plans sur les marchés du pays :

L’option publique offrira au moins un choix de plan sans franchise ; sera administrée par CMS, et non par des sociétés privées ; et couvrira tous les soins primaires sans aucun copaiement et contrôlera les coûts pour les autres traitements en négociant les prix avec les médecins et les hôpitaux, tout comme Medicare le fait pour les personnes âgées.

Environ quatre millions d’Américains qui seraient autrement admissibles à Medicaid dans les 12 États qui n’ont pas élargi Medicaid en vertu de l’ACA seraient automatiquement inscrits à l’option publique sans primes. Les adultes plus âgés pourraient accéder à l’option publique ou à Medicare à partir de 60 ans (plutôt que l’âge actuel de retraite de Medicare de 65 ans).

Le plan d’option publique tel que proposé par les démocrates soulève plusieurs questions pertinentes pour les contribuables:

• Du fait qu’au moins un plan d’option publique « fournira au moins un choix de plan sans franchise », combien de plans d’option publique les décideurs politiques prévoient-ils d’offrir ? Un petit ensemble de plans sera-t-il offert à l’échelle nationale, ou une série de plans sera-t-elle offerte avec des taux, une couverture et des réseaux différents en fonction de l’État ou de la région ?

• Comment les décideurs politiques fixeront-ils les primes dans les plans d’option publique ? Suivront-ils le modèle de l’ACA qui limite la tarification à la région, au type de plan (individuel vs. familial), à l’âge (3:1) et au tabagisme (1,5:1) ? Les contribuables ou certaines personnes inscrites à l’option publique subventionneront-ils les primes des millions d’Américains qui bénéficient gratuitement de l’option publique, et si oui, quel est l’impact sur les primes ?

• Comment les décideurs politiques géreront-ils les tentations politiques actuelles et futures d’offrir l’option publique à un taux de partage des coûts (y compris les primes, les franchises, les copaiements et la coassurance) qui est inférieur au coût de la fourniture de l’option publique à des millions d’Américains ? Si les décideurs politiques prévoient effectivement d’offrir l’option publique à un prix inférieur au coût de la fourniture de soins, comment évitent-ils une situation où les assureurs privés quittent le marché parce qu’ils ne peuvent pas concurrencer les prix artificiellement bas du gouvernement ?

• Pourquoi les démocrates insistent-ils pour que CMS administre l’option publique plutôt que les entreprises privées ? (Aucune raison impérieuse ne figure dans leur plate-forme.) Les responsables politiques changeraient-ils de position si et quand des preuves suggèrent que les entreprises privées peuvent offrir plus d’efficacité et d’économies pour les contribuables, tout en conservant la qualité pour les personnes inscrites ?

• Comment les responsables politiques construiront-ils des réseaux efficaces, soit sur une base régionale par région, soit au niveau national, tout en négociant agressivement les prix  » comme Medicare  » ? Les études suggèrent que le remboursement commercial se situe en moyenne entre 150 et 225 % des prix de Medicare pour les services aux patients hospitalisés, entre 160 et 360 % pour les services aux patients externes, et entre 118 et 180 % pour les services professionnels. Les décideurs politiques vont-ils négocier d’importantes réductions de paiement pour les prestataires et les hôpitaux, risquant ainsi une consolidation et/ou une réduction de l’offre de prestataires ? Ou paieront-ils les fournisseurs plus que les taux de Medicare, ce qui engage des allocations plus importantes de l’argent des contribuables à l’option publique ?

• Comment les décideurs politiques évitent-ils les problèmes de sélection adverse, où seuls les patients ayant des coûts de soins de santé élevés s’inscrivent à l’option publique ?

Plus largement, la plate-forme tente de réaliser le difficile exercice d’équilibre entre un candidat qui s’oppose aux plans de « Medicare for All » à payeur unique et une faction progressiste du parti qui insiste sur la nécessité d’une telle politique. La façon dont le parti poursuit cet exercice d’équilibre s’il est balayé au pouvoir cet automne est une question clé avec des implications de plusieurs trillions de dollars pour les contribuables.

La plate-forme comprend plusieurs mesures supplémentaires auxquelles NTU s’est opposé dans le passé, dont certaines ont le soutien de la gauche et de la droite. Il s’agit notamment de :

• Autoriser Medicare à négocier les prix des médicaments sur ordonnance, et faire en sorte que ce prix s’applique aux payeurs publics et privés : NTU a noté que les économies prévues par la négociation des médicaments sur ordonnance sont quelque peu fantômes, à moins d’être jumelées à un outil de négociation quelconque pour le gouvernement. L’outil que la présidente de la Chambre des représentants Nancy Pelosi (D-CA) a récemment proposé de donner aux bureaucrates fédéraux était une taxe élevée sur les ventes brutes d’un médicament par un fabricant qui refuserait un prix gouvernemental, ce qui aurait un impact sur la disponibilité des futurs traitements et pourrait mettre les petits et moyens fabricants en faillite. Malgré un certain soutien bipartisan à la négociation des médicaments sur ordonnance de Medicare, il convient de noter que la partie D, la prestation de médicaments sur ordonnance de Medicare, permet déjà aux fabricants, aux plans privés et aux gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) de négocier le prix des médicaments. Ce système a fourni des primes faibles et des options de plan abondantes aux personnes âgées américaines.

• Le plafonnement des prix des médicaments sur ordonnance au taux d’inflation : Comme NTU l’a expliqué à propos des propositions de plafonnement de l’inflation de la partie D l’année dernière, « plus la différence entre ce plafond imposé par le gouvernement (sur un programme comptant 45 millions d’inscrits) et le prix du marché pour un médicament est importante, plus les promoteurs de régimes et les fabricants de médicaments chercheront à récupérer ces coûts ailleurs. » En effet, la fixation des prix dans un programme ne fait que repousser la bulle des coûts sur d’autres patients, d’autres traitements dans la gamme de produits d’un fabricant, ou les deux.

• Augmentation permanente des crédits d’impôt sur les primes (PTC) dans le cadre de l’ACA : La plate-forme soutient une disposition de la législation que la Chambre démocrate a adoptée et à laquelle NTU s’est opposée plus tôt cette année, que le Congressional Budget Office (CBO) a prévu de coûter 212 milliards de dollars sur 10 ans. Cette législation rendrait les valeurs des PTC plus généreuses en réduisant la part du revenu que les ménages contribuent à leurs primes ACA (de 9,5 % à 8,5 %). Le projet de loi rendrait également les CTP éligibles pour les ménages au-delà de 400 pour cent du seuil de pauvreté fédéral (FPL), qui en 2020 est de 104 800 $ de revenu annuel pour une famille de quatre personnes. NTU ne croit pas que les subventions pour les ménages à six chiffres soient l’utilisation la plus efficace de l’argent limité des contribuables et, comme nous l’avons déjà noté, avec la norme du « pourcentage du revenu du ménage » « t est facile de voir comment la croissance exponentielle des primes, par rapport à une croissance plus modeste des salaires, pourrait conduire à une explosion des coûts fédéraux pour les PTC, à la fois au-dessus et en dessous de 400 pour cent du FPL. »

D’autres parties de la plate-forme du Parti démocrate nécessitent plus de détails. Le parti affirme qu’il va « interdire la pratique prédatrice de la facturation médicale surprise », mais reste silencieux sur la façon de traiter les inévitables litiges de paiement entre les plans et les fournisseurs. Le parti affirme qu’il « augmentera la transparence des prix dans le système de soins de santé pour tous les payeurs », mais n’indique pas de moyens spécifiques pour y parvenir (comme la récente proposition de réglementation sur la transparence des prix de l’administration Trump). Le parti menace également d’une action antitrust contre une série de secteurs de soins de santé, y compris les hôpitaux, les assureurs et les fabricants de produits pharmaceutiques, mais refuse d’appeler des fusions ou des acquisitions spécifiques préoccupantes.

Plus important encore, le parti refuse de partager la façon dont il paiera l’option publique, l’expansion du CTP et l’expansion de Medicare pour couvrir les soins dentaires, la vision et l’audition, parmi de nombreuses autres initiatives de santé qui nécessiteront vraisemblablement l’argent des impôts fédéraux. La négociation des médicaments sur ordonnance, le plafonnement de l’inflation, la réduction de la paperasserie pour la facturation médicale et l’élimination des avantages fiscaux pour les publicités sur les médicaments sur ordonnance ne suffiront pas à eux seuls à payer ce programme, et le parti doit aux contribuables une explication plus complète des compromis entre impôts et dépenses dans leur plate-forme.

La plate-forme du parti républicain

Malheureusement, le programme du parti républicain offre peu de détails avec lesquels travailler. Le parti a refusé de promulguer une plate-forme pour 2020, renvoyant ce travail à 2024, et le programme de la campagne Trump récemment publié pour le second mandat comporte sept points très génériques :

• Réduire le prix des médicaments sur ordonnance;

• Remettre les patients et les médecins en charge de notre système de santé;

• Baisser les primes d’assurance maladie;

• Mettre fin à la facturation surprise ;

• Couvrir toutes les conditions préexistantes;

• Protéger la sécurité sociale et Medicare ; et

• Protéger nos vétérans et fournir des soins et des services de classe mondiale.

Les sept points ci-dessus se lisent plus comme des objectifs que comme des propositions de politique. Néanmoins, les questions suivantes peuvent être pertinentes pour les contribuables :

• Si elle obtient un second mandat, l’administration Trump rejettera-t-elle les propositions de médicaments sur ordonnance qui pourraient effectivement augmenter les coûts pour les contribuables et les consommateurs, comme les mandats « Buy American », l’importation de médicaments sur ordonnance du Canada, un plan de « nation la plus favorisée » pour les médicaments des parties B et D de Medicare, et un plafond d’inflation pour les parties B et D de Medicare ? L’administration va-t-elle plutôt poursuivre des partenariats public-privé productifs comme elle l’a fait avec le modèle d’insuline de CMS et ses négociations avec les fabricants d’inhibiteurs de PCSK9 ?

• Que signifie « remettre les patients et les médecins en charge de notre système de santé » ? À NTU, nous espérons que cela signifie étendre et promouvoir l’utilisation des comptes d’épargne santé (HSA), qui permettent aux consommateurs d’avoir plus de contrôle sur leur couverture et servent l’objectif plus large de délier la couverture santé de l’emploi.

• Comment une administration Trump réduirait-elle les primes d’assurance maladie au cours des quatre prochaines années ? Bien que la structure de marché de Medicare Advantage et de la partie D ait conduit à des primes stables, voire en baisse, au cours des dernières années, et que l’assurance à durée limitée à court terme (STLDI) offre à certains consommateurs une alternative temporaire et peu coûteuse aux plans coûteux du marché, la réduction des primes est un défi de taille pour les décideurs politiques – en particulier sur le marché des plans d’employeurs qui couvre une pluralité d’Américains. La campagne doit aux contribuables une explication plus complète.

• Comment un second mandat de Trump mettrait fin à la facturation surprise ? L’administration a refusé de soutenir fermement un mécanisme de contestation des paiements plutôt que les autres, mais le simple fait de s’opposer à la facturation surprise n’est pas plus une proposition politique pour les républicains que pour les démocrates. NTU encourage les deux partis à adopter une solution plus simple et moins lourde pour le gouvernement pour les litiges de facturation surprise, comme un modèle basé sur un contrat ou l’application de la « vérité dans la publicité ».

• Quelle est la proposition de la campagne pour les protections des conditions préexistantes ? L’administration soutient une abrogation complète de l’ACA, mais l’ACA comprend en fait six protections contre les conditions préexistantes qui se chevauchent – pas d’exclusions de couverture, pas de tarification des primes, disponibilité garantie de la couverture, renouvelabilité garantie de la couverture, pas de restrictions d’éligibilité et pas de périodes d’attente excessives pour la couverture. La campagne propose-t-elle de supprimer toutes ces restrictions ou certaines d’entre elles ? Si oui, quel est un plan de remplacement qui continue à « couvrir toutes les conditions préexistantes ? »

• Alors que la campagne s’engage à « protéger la sécurité sociale et Medicare », comment va-t-elle aborder les crises à venir des fonds fiduciaires dans les deux programmes ? Les démocrates ont déjà rejeté des mesures d’économie comme le relèvement de l’âge de la retraite. La promesse de la campagne Trump ici bloquera-t-elle tout effort futur pour sauver ces programmes ?

Dans l’ensemble, le programme de soins de santé du second mandat de la campagne Trump manque de détails. La campagne et le parti républicain doivent aux consommateurs et aux contribuables des explications plus complètes. Heureusement, leurs alliés au sein du Republican Study Committee et ailleurs proposent des programmes étendus et détaillés pour le GOP. NTU espère également que certaines des alternatives ci-dessous peuvent être adoptées par l’un ou les deux partis lorsqu’ils envisagent un programme de gouvernement pour 2021.

Une plateforme pro-contribuable

Les propositions politiques suivantes sont, sans ordre particulier, parmi les suggestions les plus récentes et cohérentes de NTU pour les décideurs politiques. Nous pensons que les membres des deux partis peuvent soutenir les éléments de cette plate-forme, et en effet, plusieurs des propositions ci-dessous ont attiré l’approbation des républicains et des démocrates au Congrès.

• Étendre les comptes d’épargne santé (HSA) : En octobre, NTU a publié huit propositions pour étendre et promouvoir l’utilisation des HSA. L’une d’entre elles, permettant aux titulaires de HSA d’utiliser les dollars de leur compte pour les médicaments en vente libre, a été adoptée dans le cadre de la loi CARES. Le Congrès devrait relever les plafonds de cotisation annuels, permettre à quiconque d’ouvrir un HSA et d’y cotiser (et pas seulement aux personnes bénéficiant d’un plan de santé à forte déductibilité) et autoriser l’utilisation des fonds du HSA pour payer les primes d’assurance maladie. La législation récente sur les HSA a attiré le soutien de certains démocrates du Congrès, ce qui suggère un élan bipartisan sur la question plus large.

• Édicter une réforme fiscale pro-croissance qui stimule la chaîne d’approvisionnement médicale : NTU pense que les législateurs devraient éviter les mandats « Buy American » coûteux et contre-productifs pour les produits médicaux, mais nous avons indiqué aux législateurs des alternatives favorables à la croissance qui soutiendraient les fabricants nationaux tout en évitant les perturbations de la chaîne d’approvisionnement mondiale. NTU est un fervent partisan de l’amortissement complet et immédiat des structures, mais nous comprenons que certains démocrates se soient opposés à cette proposition. Les alternatives qui sont toujours favorables à la croissance mais qui réduisent moins les recettes fiscales fédérales comprennent la récupération des coûts neutres (NCR) pour les structures et la correction du mauvais traitement des coûts de recherche et de développement par le Tax Cuts and Jobs Act.

• Redessiner Medicare Part D, y compris un plafond de débours : NTU croit que peut-être la seule proposition de politique de santé avec le plus d’élan bipartisan en 2020 est la refonte de la partie D de Medicare jumelée à un plafond de débours. Cela protégerait des millions de personnes âgées des coûts exorbitants des médicaments dans le programme Medicare, simplifierait la conception des prestations pour les patients, les fournisseurs, la CMS, les plans et les fabricants, et réduirait la responsabilité des contribuables pour les coûts des médicaments au-delà du seuil catastrophique. Le CBO estime également qu’elle pourrait faire économiser aux contribuables des dizaines de milliards de dollars au cours de la prochaine décennie. C’était une pièce maîtresse de la législation sur les médicaments sur ordonnance proposée par le président du Comité des finances du Sénat Chuck Grassley (R-IA) et le membre principal Ron Wyden (D-OR).

• Édicter une solution contractuelle aux factures médicales surprises : Comme mentionné ci-dessus, NTU soutient une solution basée sur un contrat au problème de la facturation médicale surprise, qui exigerait simplement qu’un fournisseur qui exerce actuellement dans un établissement soit sous contrat pour 1) recevoir uniquement le paiement de l’établissement où il exerce, ou 2) recevoir le paiement des mêmes assureurs que ceux avec lesquels l’établissement est sous contrat. Cela permettrait de préserver un certain niveau de choix du prestataire dans les négociations contractuelles tout en protégeant les patients contre les factures de solde dans la plupart des scénarios. La solution basée sur le contrat accomplirait tout cela sans établir un nouveau régime gouvernemental complexe pour la fixation des prix ou la médiation des conflits.

• Prendre plusieurs mesures pour stabiliser Medicare et Medicaid à long terme : Medicare est en difficulté, le fonds fiduciaire de l’assurance hospitalière (HI) devant devenir insolvable en 2026. Medicaid semble avoir une assise financière plus solide, mais l’augmentation des inscriptions dans le cadre de l’extension de Medicaid de l’ACA, la crise budgétaire de COVID-19 et les pratiques de longue date des États menacent à la fois les patients de Medicaid et les contribuables fédéraux et étatiques qui soutiennent le programme. Plus tôt cette année, la Fondation NTU et le Fonds d’éducation du Groupe de recherche d’intérêt public américain (PIRG) ont identifié trois changements au programme Medicare qui pourraient collectivement permettre aux contribuables d’économiser 167,5 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie : 1) modifier la façon dont les scores de risque sont construits (67,2 milliards de dollars), 2) fournir l’autorité pour étendre les appels d’offres concurrentiels pour certains équipements médicaux durables (6,1 milliards de dollars), et 3) réduire les paiements de bonus de qualité aux plans Medicare Advantage en éliminant les augmentations de référence Medicare Advantage qui sont liées aux scores de qualité (94,2 milliards de dollars). D’autres alternatives politiques que les législateurs devraient considérer, avec un potentiel de soutien bipartisan, incluent : 1) l’élimination du seuil de sécurité pour les taxes des États sur les fournisseurs de Medicaid (344 milliards de dollars d’économies sur 10 ans), 2) l’utilisation d’un FMAP de 50 % pour toutes les dépenses administratives de Medicaid (55 milliards de dollars), 3) l’établissement d’un partage des coûts uniforme dans les parties A et B de Medicare (44 milliards de dollars), et 4) le gel des seuils de revenu pour les primes liées au revenu dans les parties B et D de Medicare (40 milliards de dollars). Les sept options politiques ci-dessus permettent collectivement aux contribuables d’économiser 650 milliards de dollars sur 10 ans.

En bref, certaines parties des programmes des deux partis manquent de détails clés qui seront cruciaux pour les dizaines de millions d’Américains ayant une couverture médicale privée et les contribuables qui soutiennent les programmes de santé fédéraux. Avec l’augmentation du coût des soins de santé, les propositions visant à étendre le rôle du gouvernement fédéral dans la couverture et les soins exigent des réponses détaillées aux questions difficiles des contribuables. Et si les deux plates-formes présentent des objectifs louables, comme la fin de la facturation médicale surprise, un objectif n’est pas une proposition de politique. Heureusement, il reste des mois entre aujourd’hui et le jour de l’élection, et les candidats ont encore le temps de présenter des arguments solides et détaillés aux électeurs.