INTRODUCTION
La sténose du segment proximal de l’artère coronaire descendante antérieure (pAD) constitue un sous-groupe particulier de la cardiopathie ischémique, compte tenu du profil de risque élevé que ces lésions présentent seules1,2 ou dans le contexte d’une maladie multivasculaire3. La quantité et la qualité du myocarde à risque, qui dépend de la perméabilité de la DAP, rendent nécessaire une approche thérapeutique plus agressive. Des études échographiques in vivo de ce type de lésions ont montré que l’atteinte des vaisseaux est principalement excentrique.4 Ceci expliquerait les moins bons résultats obtenus après angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) dans ces lésions, en raison du phénomène de rétraction élastique. Différentes études ont comparé les stratégies thérapeutiques pour ces lésions, dans lesquelles de meilleurs résultats sont généralement observés après un traitement interventionniste (chirurgie de revascularisation coronaire avec greffe d’artère mammaire interne ou revascularisation percutanée versus traitement médical conventionnel).5-12 La présente étude évalue l’efficacité et la sécurité à long terme de l’implantation de stents dans ce type de lésions, et a été entreprise en raison de la rareté des études sur ce sujet dans notre région.
MODES
Population étudiée
Un total de 98 patients consécutifs adressés à notre laboratoire entre avril 1995 et avril 1998 ont été inclus pour une étude prospective, non randomisée, de suivi clinique. Au cours de cette période, 1136 ACTP ont été réalisées et le groupe d’étude représente 8,6% de toutes les procédures interventionnistes réalisées dans notre laboratoire au cours de cette période. Le suivi s’est terminé en mai 2000.
Critères d’inclusion et d’exclusion
Les patients qui présentaient une sténose significative de la DAP (sténose de plus de 70% par estimation visuelle) avant la première branche septale et la branche diagonale supérieure, avec des preuves d’ischémie dans le territoire dépendant de la DAP, ont été considérés comme éligibles pour l’étude. Les patients ont subi une revascularisation par ballonnet percutané et l’implantation d’un stent. Les patients référés au cours d’un infarctus aigu du myocarde (IAM) ont été exclus, de même que les lésions présentant une anatomie inadaptée à la procédure selon le jugement de l’opérateur, en particulier les lésions avec occlusion chronique et calcification massive. Tous les patients ont signé un protocole de consentement éclairé avant la réalisation de la revascularisation. Le groupe d’étude comprenait tous les patients présentant des lésions de DAP traitées dans notre laboratoire au cours de cette période.
Protocole de la procédure (PTCA+implantation de stent)
Dans tous les cas, la PTCA a été réalisée par un accès vasculaire par l’artère fémorale et le stent a été implanté (après dilatation du ballon) en le relâchant à haute pression (12-14 atmosphères). Les stents Palmaz-Schatz et NIR (les modèles les plus utilisés) ont été montés manuellement sur le ballon d’angioplastie. Dans la dernière phase de l’étude, des stents prémontés sur le ballon ont été utilisés. Le « succès angiographique de la procédure » a été défini comme l’existence de lésions résiduelles de moins de 30% par évaluation visuelle du segment où le stent a été implanté. « Fraction d’éjection (FE) déprimée » a été définie comme la présence d’une FE inférieure à 50% lors des évaluations visuelles. « Maladie multivasculaire » a été définie comme la présence de lésions coronaires significatives (sténoses de plus de 70% par évaluation visuelle) dans deux ou plusieurs vaisseaux. Tous les patients ont reçu un traitement inhibiteur de l’agrégation plaquettaire à base d’acide acétylsalicylique pendant une durée indéterminée et de ticlopidine pendant un mois après l’angioplastie. Un bolus i.v. de 7500 à 10 000 UI d’héparine était administré avant la procédure, en fonction du poids du patient, pour obtenir des temps d’activation de la thromboplastine partielle supérieurs à 300 s.
Protocole de suivi
Tous les patients ont participé à un suivi clinique annuel par entretien personnel ou téléphonique. Tous ont subi des tests de détection de l’ischémie selon les prescriptions de leur cardiologue traitant. En cas de résultats douteux ou de divergences entre les symptômes cliniques et les résultats des tests, nous avons demandé de nouveaux tests de détection de l’ischémie (nouvelles épreuves d’effort ou études radionucléides). La dernière visite s’est déroulée en personne et un historique clinique, un examen physique et un ECG ont été réalisés. Les patients chez qui l’angine persistait avec des critères cliniques de gravité ont subi une réévaluation angiographique directement au laboratoire. La resténose angiographique a été définie comme la présence d’une sténose de plus de 50 % dans le segment de la DAP traité par l’implantation d’un stent.
Une série de variables a été enregistrée dans le groupe d’étude pour une analyse ultérieure et la détermination des facteurs pronostiques de l’évolution clinique des patients. Ces variables étaient :
— Clinique : âge, sexe, diagnostic avant cathétérisme, présence de diabète sucré, hypertension artérielle, tabagisme, dyslipidémie. On a considéré qu’il existait des facteurs de risque multiples lorsque trois facteurs de risque classiques ou plus étaient associés.
— Anatomique : présence d’une maladie multivasculaire, dysfonctionnement ventriculaire gauche.
— Procédure : longueur et diamètre du stent, nombre de stents utilisés, type de stent et présence d’une lésion ostiale.
Evénements finaux
Pendant l’admission à l’hôpital et le suivi ultérieur, on a enregistré l’incidence des événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) ou des complications majeures, définis comme suit : décès d’origine cardiaque, apparition d’un nouvel IAM et nécessité d’une nouvelle revascularisation de la PAD. Les décès non cardiaques et la nécessité d’une revascularisation de vaisseaux différents de la DAP ont été enregistrés.
Analyse statistique
Les différentes variables ont été compilées dans une base de données Microsoft Access® et analysées avec le programme statistique SPSS®, version 9.0. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentages et les variables quantitatives en moyenne±écart-type (SD). Les courbes actuarielles de survie sans décès, de survie sans décès cardiaque et de survie sans événement ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier. Dans l’analyse univariée, les différentes variables cliniques, angiographiques et de procédure spécifiées ont été comparées en fonction de la présence ou de l’absence d’événements indésirables majeurs à la fin du suivi, les variables quantitatives ont été comparées avec le test t de Student, et les variables qualitatives avec le test du chi carré. En outre, les courbes de survie sans événement ont été comparées par le test du log-rank pour les variables qui présentaient une tendance à la présentation d’événements (PP P
RESULTATS
Caractéristiques de base
Les caractéristiques cliniques des patients au moment de leur inclusion dans l’étude et les caractéristiques anatomiques retrouvées en coronarographie sont présentées dans le tableau 1. La plupart des patients étaient adressés pour un angor instable (87 patients angor instable, 11 angor d’effort stable). Vingt-deux patients présentaient trois facteurs de risque cardiovasculaire ou plus ; parmi eux, 20 (91 %) étaient hypertendus, 19 (86 %) étaient diabétiques et 21 (95 %) avaient une dyslipidémie, tandis que seulement 10 (55 %) étaient des fumeurs actifs. Soixante et onze pour cent (71%) des patients présentaient une lésion unique de la pAD et 70% d’entre eux ne présentaient pas de dysfonctionnement ventriculaire à la ventriculographie.
Procédure
Les variables de la procédure sont présentées dans le tableau 2. Soixante-dix-sept pour cent (77%) des patients présentaient des lésions courtes de la DAP, comme le reflète le pourcentage de stents courts utilisés (
Evolution
Le suivi moyen était de 38 ± 11 mois, étant inférieur à 24 mois chez seulement 2 patients décédés (à 2 et 9 mois d’inclusion). Aucune perte de suivi n’est survenue au cours de l’étude, comme le montre le graphique de la figure 1. Au cours de l’étude jusqu’à la finalisation, 68 patients (69,4 %) n’ont pas souffert d’angine et n’ont pas présenté de MACE pendant le suivi. Vingt-cinq patients (25,5 %) ont présenté un angor et ont été orientés vers une nouvelle coronarographie. Chez 7 patients, une resténose angiographique a été observée, mais aucune nouvelle procédure de revascularisation percutanée ou chirurgicale n’a été décidée (4 patients avaient des vaisseaux distaux non pontables et des lésions anatomiques défavorables à une nouvelle ACTP, et les 3 autres avaient une resténose de moins de 70 % et un contrôle clinique adéquat avec des médicaments antiangineux). Douze patients ont dû subir une nouvelle revascularisation de la lésion cible : 6 par chirurgie coronarienne et pontage IMA 3, 6, 6, 9, 13 et 14 mois, respectivement, après l’implantation du stent (dans un cas, la chirurgie a été effectuée après une nouvelle ACTP de la PAD pour une resténose précoce à 3 mois), et 6 par une nouvelle ACTP entre les mois 5 et 34 du suivi (dans un cas, le stent a été retiré en raison d’une resténose intrastent). Les 7 autres patients présentant une angine persistante ont été orientés vers une nouvelle revascularisation par ACTP et implantation de stent dans des vaisseaux autres que la PAD, 3 d’entre eux ont eu 2 vaisseaux traités (3 revascularisations de l’artère coronaire droite, 3 de la descendante antérieure moyenne, et 4 de la marginale obtuse). Deux patients ont eu un IAM antérieur (un silencieux) 2 et 4 mois, respectivement, après l’intervention. La coronarographie n’a pas été réalisée ultérieurement car les tests d’ischémie résiduelle étaient négatifs.
Fig. 1. Schéma de l’évolution des patients (*asymptomatique à la fin de l’étude, **décès).
Cinq décès sont survenus, 2 d’origine cardiaque à 2 et 38 mois d’inclusion dans l’étude, et 3 d’origine non cardiaque (1 pour maladie néoplasique à 38 mois d’inclusion dans l’étude, 1 pour abdomen aigu avec hémorragie rectale à 9 mois, et 1 pour accident vasculaire cérébral ischémique à 24 mois).
Selon le test de Kaplan-Meier, la probabilité de ne pas subir de MACE était de 83,7 % à 60 mois de suivi (figure 2) et les probabilités globales de ne pas subir de décès cardiaque ou non cardiaque étaient respectivement de 98 % et 94,8 % (figure 3).
Fig. 2. Courbe de Kaplan-Meier de la survie sans événements cardiaques majeurs.
Fig. 3. Courbes de Kaplan-Meier de la survie sans décès et sans décès d’origine cardiaque.
Les variables cliniques, anatomiques et de la procédure, et leur relation avec l’apparition éventuelle de MACE est présentée dans le tableau 3. L’analyse univariée a montré que l’utilisation de 2 stents était associée à une plus grande incidence de MACE (PP=.021), ainsi que l’interaction AHT-DM-dyslipidémie (OR=3.7 ; 95% CI, 1.3-10.3 ; P=.011). Les sténoses ostiales (OR=3,7 ; IC à 95 %, 0,8-16,6 ; P= 0,09) ont montré une plus grande tendance à la survenue d’événements.
Fig. 4. Courbes de Kaplan-Meier de la survie sans événement cardiaque majeur en fonction de la présence de divers facteurs cliniques et de l’intervention. CVRF indique les facteurs de risque cardiovasculaire.
Les traitements pharmacologiques reçus par les patients pendant l’étude sont présentés dans le tableau 4. Les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (acide acétylsalicylique et/ou ticlopidine) ont souvent été utilisés au cours du suivi, en plus des antagonistes calciques et des bêta-bloquants, qui étaient pris par 48% et 46%, respectivement, des patients à la fin de l’étude. L’utilisation de statines a considérablement augmenté, passant de 27% au début du suivi à 65% à la fin de l’étude.
DISCUSSION
Les résultats à long terme (suivi moyen et maximum de 38 et 60 mois, respectivement) de cette étude observationnelle prospective des sténoses du segment proximal des DAP traitées par implantation de stent ont indiqué que la procédure avait un taux de réussite élevé (98.9 %), un faible taux de nouvelles revascularisations (12,2 %), une probabilité élevée de ne pas subir de MACE (83,7 %) et une faible mortalité. Il convient de noter qu’un grand pourcentage de patients présentait des lésions courtes, monovasculaires et sans altération de la fonction ventriculaire gauche.
Comparaison avec des études antérieures
Des études antérieures ont démontré que le traitement interventionniste produit plus d’avantages que le traitement médical pharmacologique dans la maladie sévère de la pAD ou la coronaropathie monovasculaire5,6. Néanmoins, la comparaison des deux principales techniques de revascularisation (ACTP et greffe d’AMI) révèle une plus grande incidence de nouvelles revascularisations dans le groupe traité par ACTP, un plus grand besoin de médicaments antiangineux et une moins bonne tolérance à l’effort, avec des taux de réinfarctus et de mortalité similaires dans les deux groupes4,7-12. Cette incidence plus élevée de nouvelles revascularisations après une ACTP est due au phénomène de resténose, qui se produit principalement dans la première année suivant l’ACTP.13,14 L’incidence de la resténose après une ACTP isolée varie dans différentes séries de 40 % à 66 %. Les facteurs favorisant la resténose incluent la présence de lésions proximales et l’atteinte de la coronaire antérieure descendante.15 L’introduction de l’implantation d’un stent a clairement modifié ces résultats, réduisant le risque de resténose de près de la moitié,9,16-19 avec une très faible incidence de complications immédiates et une évolution clinique à court et moyen terme très favorable (similaire à celle obtenue avec la chirurgie du greffon IMA). Des études antérieures ont démontré une fréquence d’échec de l’implantation parmi les endoprothèses montées manuellement sur le ballonnet de 1,5 % à 6,9 % avec l’endoprothèse de Palmaz-Schatz et de 1,5 % à 3,1 % avec l’endoprothèse NIR.20,21 Des études récentes sur les endoprothèses de deuxième génération, comme le registre SPORT-NIR,22 font état de taux d’échec de l’implantation de seulement 0,4 %. Dans notre étude, un seul échec est survenu, lors de l’implantation de l’endoprothèse Palmaz-Schatz, qui a été montée manuellement sur le ballon d’angioplastie. Ce taux d’échec de 1 % coïncide avec les résultats rapportés dans des études antérieures.
Les taux de resténose et la nécessité d’une nouvelle revascularisation de l’endoprothèse varient dans différentes séries de 19 % à 31 %.10,16,19,23 Nos résultats confirment que de nouvelles revascularisations de la PAD peuvent se produire jusqu’à deux ans et demi après la procédure, bien que la plupart des réinterventions aient eu lieu dans les 12 premiers mois après l’implantation de l’endoprothèse (66,6 % des cas). Nous avons trouvé une incidence de nouvelles revascularisations de la pAD de 12,2 %, bien que l’incidence réelle de la resténose significative et la précocité de son apparition dans notre série ne soient pas connues puisque nous n’avons pas évalué systématiquement les patients par angiographie.
Prédicteurs d’évolution
Parmi les facteurs analysés, seule l’utilisation de deux stents pendant la procédure était un facteur de risque indépendant pour une évolution clinique moins favorable, ce qui coïncide avec le rapport du groupe de Bauters et al.24
Les facteurs qui suggèrent traditionnellement un pronostic plus défavorable après l’implantation d’un stent, comme le DM, la maladie multivasculaire, l’hypertension ou la dysfonction ventriculaire gauche dans le suivi à long terme25 n’ont pas été confirmés dans l’analyse univariée. Dans le cas du diabète, on a constaté que le phénomène de resténose était fondamentalement dû à un processus d’hyperplasie intimale excessive par rapport aux patients non diabétiques,26 chez qui ce processus se développe de manière moins agressive. Ce phénomène s’exprime par des taux plus élevés de resténose et de nécessité de nouvelles procédures de revascularisation.27 Sur les 23 patients diabétiques de notre étude, la plupart (20 sur 23) étaient non insulino-dépendants, ce qui peut expliquer pourquoi le DM n’était pas un prédicteur indépendant, puisque des études récentes ont démontré une différence dans l’évolution de la perméabilité du stent en fonction du type de diabète. Le pronostic est plus mauvais dans le cas du diabète insulinodépendant.28,29 Néanmoins, l’association du diabète, de l’HTA et de la dyslipidémie a été identifiée comme associée à une plus mauvaise évolution clinique dans l’analyse multivariée. Cela a montré que bien que ces facteurs ne soient pas clairement liés au pronostic individuellement (du moins les échantillons de la taille étudiée ici), la concomitance des facteurs chez un patient doit être considérée comme prédictive d’une évolution moins favorable, comme cela se produit dans la maladie athérosclérotique en général.
Il y a eu une forte consommation de médicaments tout au long du suivi, due fondamentalement à la forte prévalence dans la population étudiée de facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels comme l’hypercholestérolémie et l’HTA, et à la maladie multivasculaire manifestée au moment de l’inclusion (31%) et au cours de l’évolution (7 patients ont présenté une progression de la maladie coronarienne nécessitant une revascularisation d’autres vaisseaux).
Implications cliniques
Les résultats de notre étude confirment la sécurité de l’implantation de stents dans les lésions impliquant la pAD et une bonne réponse clinique à long terme, qui chez certains patients a atteint 5 ans de suivi. Les chiffres obtenus pour la survie et l’absence de MACE coïncident avec les études précédentes sur l’implantation d’une endoprothèse dans la pAD,30 et sont comparables à ceux rapportés dans d’autres études dans lesquelles une revascularisation coronaire avec une chirurgie de greffe de l’IMA a été effectuée7,31.
Dans la pratique clinique8,32, la décision de choisir la chirurgie de pontage de l’AMI plutôt que l’ACTP et l’implantation d’un stent doit être prise individuellement pour chaque patient, en tenant compte de l’opinion du patient après avoir reçu des informations sur les deux alternatives thérapeutiques, leurs résultats et leurs risques, et en considérant l’alternative percutanée comme le premier choix dans les cas où l’anatomie coronaire est favorable et chez les patients chez qui la nécessité de revascularisations futures peut être prévue (par ex, jeunes patients).
Limites de l’étude
La principale limite de l’étude était l’absence de randomisation, qui a empêché une analyse comparative directe avec d’autres stratégies de revascularisation. Le fait que la coronarographie n’ait pas été réalisée systématiquement au cours du suivi ne nous permet pas de déterminer le taux réel de resténose angiographique dans le groupe étudié. La technologie utilisée était effective à partir de 1995. L’utilisation de nouveaux matériaux et designs dans les stents de dernière génération et de nouveaux régimes antiagrégants avec des antagonistes des récepteurs plaquettaires IIb-IIIa devrait améliorer les résultats à court et à long terme. Cependant, les résultats obtenus avec ces agents dans notre étude ne semblent pas soutenir leur utilisation généralisée dans l’implantation de stents en raison de leur rapport coût/bénéfice élevé.
CONCLUSIONS
Le traitement de la sténose du segment proximal de l’artère coronaire descendante antérieure par l’implantation de stents est sûr chez les patients dont l’anatomie coronaire est favorable à cette procédure. Le pourcentage de complications est faible et, dans un suivi prolongé, qui dans certains cas dans notre étude est de 5 ans, accompagné d’une faible incidence de nouvelles procédures de revascularisation et d’un taux de survie élevé.
ACKNOWLEDGMENTS
Nous tenons à exprimer notre plus sincère gratitude aux Drs. V. Climent et J. Sánchez, des départements de cardiologie et de médecine préventive, respectivement, de l’hôpital général universitaire d’Alicante, pour leur soutien et leurs conseils lors de l’élaboration de cet article.