Abstract

La larva migrans cutanée causée par les larves d’ankylostomes animaux est la maladie cutanée la plus fréquente chez les voyageurs revenant de pays tropicaux. Les complications (impétigo et réactions allergiques), ainsi que le prurit intense et la durée importante de la maladie, rendent le traitement obligatoire. La congélation du bord antérieur de la piste cutanée est rarement efficace. Le traitement topique de la zone affectée avec une solution ou une pommade de thiabendazole à 10%-15% a un intérêt limité pour les lésions multiples et les folliculites à ankylostomes, et nécessite des applications 3 fois par jour pendant au moins 15 jours. Le thiabendazole oral est peu efficace lorsqu’il est administré en dose unique (taux de guérison, 68%-84%) et est moins bien toléré que l’albendazole ou l’ivermectine. Le traitement par une dose orale unique de 400 mg d’albendazole donne des taux de guérison de 46 % à 100 % ; une dose orale unique de 12 mg d’ivermectine donne des taux de guérison de 81 % à 100 %.

La larva migrans cutanée est la maladie de peau la plus fréquente chez les voyageurs revenant de pays tropicaux . Elle est maintenant facile à traiter avec les nouveaux agents antihelminthiques oraux, qui sont à la fois bien tolérés et efficaces.

Larva migrans cutanée est causée par les larves d’ankylostomes animaux, dont Ancylostoma braziliense est l’espèce la plus fréquemment rencontrée chez l’homme . Ces ankylostomes vivent généralement dans les intestins d’animaux domestiques tels que les chiens et les chats et excrètent leurs œufs via les matières fécales sur le sol (généralement les zones sablonneuses des plages ou sous les maisons). Les humains sont infectés dans les zones tropicales et subtropicales d’endémicité par contact avec un sol contaminé. La larve de l’ankylostome s’enfonce dans la peau intacte mais reste confinée au derme supérieur, l’homme étant un hôte accidentel.

La migration de la larve dans la peau est marquée par une piste intensément prurigineuse, linéaire ou serpigineuse (figure 1, à gauche) connue sous le nom d’éruption rampante. Notez que les éruptions rampantes se produisent dans de nombreuses autres maladies cutanées humaines. La folliculite à ankylostomes est une forme peu commune de larva migrans cutanée, marquée par une folliculite pustuleuse des fesses (figure 1, droite) .

La larva migrans cutanée guérit généralement spontanément en quelques semaines ou mois. Dans une série de 25 patients traités par un placebo, 12 % ont guéri à la fin de la première semaine et 36 % à la fin de la quatrième semaine ; la plus longue période nécessaire à la guérison spontanée était de 11,2 semaines dans cette série , mais les larves sont connues pour migrer jusqu’à 1 an .

Les complications comprennent l’impétigo et les réactions allergiques locales ou générales. Par exemple, des œdèmes et des réactions vésiculo-bulleuses ont été rapportés respectivement chez 6 % et 9 % de 67 patients français et 17 % et 10 % de 60 Canadiens . Dans la plus grande série de larva migrans cutanés, portant sur 98 patients allemands, 20 % des 40 patients testés présentaient une hyper-éosinophilie (définie comme une proportion d’éosinophiles >7 % de la numération leucocytaire totale) ; le taux moyen d’éosinophilie était de 5 %, et la fourchette de 0 % à 37 % .

Ces complications potentielles, ainsi que le prurit intense et la durée de la maladie, rendent le traitement obligatoire. Cependant, la prise en charge optimale est controversée : dans une étude, 22 patients allemands atteints de larva migrans cutanée avaient reçu 12 traitements différents, dont la chirurgie et l’eau-de-vie, avant d’être orientés vers un centre spécialisé . Le traitement le plus efficace est l’administration topique ou orale d’agents antihelminthiques, comme l’albendazole, le thiabendazole et l’ivermectine.

Traitements topiques

Gel. La congélation du bord avant de la piste cutanée avec du chlorure d’éthylène en spray, du dioxyde de carbone solide ou de l’azote liquide est rarement efficace, car la larve est généralement située plusieurs centimètres au-delà de l’extrémité visible de la piste. Dans une série, la cryothérapie (applications répétées d’azote liquide) a échoué chez 6 patients et a provoqué de graves cloques ou ulcérations chez 2 patients. Dans une autre série, aucun des 7 patients traités à l’azote liquide n’a été guéri. Comme cette méthode est à la fois inefficace et douloureuse, elle doit être évitée.

Thiabendazole. L’application topique d’une solution ou d’un onguent de thiabendazole à 10 % ou 15 % sur la zone affectée s’est avérée efficace il y a plusieurs décennies. Dans une vaste étude menée auprès de 53 patients canadiens, dans laquelle une crème de thiabendazole à 15 % dans une base hydrosoluble a été appliquée sur la zone affectée 2 ou 3 fois par jour pendant 5 jours, tous les patients sauf 1 ont été guéris. La crème de thiabendazole a été préparée en écrasant des comprimés de 500 mg de thiabendazole dans une base hydrosoluble. Chez la plupart des patients, le prurit a cessé et la migration des pistes larvaires s’est arrêtée dans les 48 heures suivant le traitement. Dans la plus grande étude de ce type (98 patients allemands), la pommade au thiabendazole (15 % de thiabendazole et 3 % d’acide salicylique dans unguentum alcoholum lanae) a donné de bons résultats dans 96 cas (taux de guérison, 98 %) dans les 10 jours. Dans les 2 autres cas, le traitement a réussi après 2 semaines dans un cas et après 4 semaines dans l’autre .

Le principal avantage des traitements topiques est l’absence d’effets secondaires systémiques. Leurs principaux inconvénients sont qu’ils ont une valeur limitée pour les lésions multiples et la folliculite ankylostatique et qu’ils nécessitent des applications quotidiennes multiples pendant plusieurs jours.

Traitements oraux

Thiabendazole. Le thiabendazole est le médicament avec lequel on a le plus d’expérience dans le traitement oral des larva migrans cutanées (tableau 1). Le thiabendazole est peu efficace lorsqu’il est administré en dose unique. Par exemple, seulement 68 % des 28 patients d’une série ont été guéris par une dose unique de 50 mg/kg. Le taux de guérison s’est amélioré à 77 % après 2 jours consécutifs, 87 % après 3-4 jours consécutifs et 89 % après 4 doses hebdomadaires (tableau 1).

Le thiabendazole est moins bien toléré que l’albendazole ou l’ivermectine. Dans une étude portant sur 138 patients traités par le thiabendazole (1,25-2,5 g/j pendant 1 à 2 jours) pour diverses indications, les effets indésirables suivants sont survenus : vertiges (13 %-54 %), nausées (49 %), vomissements (2 %-16 %) et céphalées (7 %) .

Albendazole. L’albendazole est un médicament antihelminthique hétérocyclique de troisième génération. Il est utilisé depuis environ une décennie pour traiter les helminthiases intestinales, telles que l’ascaridiase, l’entérobiase, l’ancylostomiase, la trichurie et la strongyloïdose. Les essais de l’albendazole dans le traitement de la larva migrans cutanée ont donné des résultats contradictoires en ce qui concerne la dose optimale. Des taux de guérison de 100 % ont été obtenus après un traitement avec une dose unique de 400 mg et avec la même dose administrée pendant 3 et 5 jours consécutifs (tableau 2). L’albendazole a également été utilisé avec succès à des doses quotidiennes plus élevées (800 mg pendant 3 jours consécutifs). Cependant, dans le plus grand essai de l’albendazole dans le traitement de la larva migrans cutanée (impliquant 26 touristes italiens), le traitement avec 400 mg pendant 5 jours consécutifs a échoué pour 2 patients. En outre, dans une étude portant sur 11 touristes français, une dose unique de 400 mg a échoué dans 6 cas .

Les différences dans les populations étudiées peuvent expliquer les différents taux de guérison (46%-100%) observés dans ces études. Il est intéressant de noter que 3 des 4 études avec un taux de guérison de 100% impliquaient des habitants de régions d’endémicité, chez qui il est difficile de distinguer entre rechute et réinfection. Dans 2 des 3 études portant sur des touristes, l’albendazole a échoué pour 2 des 26 patients italiens et 6 des 11 patients français, tandis que la durée du suivi n’était pas indiquée dans la troisième étude. Ces résultats suggèrent que pour les touristes atteints de larva migrans cutanée qui sont traités par albendazole, le régime devrait être de 400-800 mg/j pendant 3-5 jours.

L’albendazole a été bien toléré dans les essais impliquant des patients atteints de larva migrans cutanée. Cependant, 27% des 30 patients atteints de strongyloïdose gastro-intestinale se sont plaints de douleurs gastro-intestinales et de diarrhée après avoir reçu 800 mg d’albendazole par voie orale pendant 3 jours consécutifs . D’autres publications suggèrent que l’albendazole est bien toléré, sauf s’il est administré à des doses élevées ou pendant des périodes prolongées, comme celles requises pour la maladie hydatique .

Ivermectine. L’ivermectine, un dérivé B de l’avermectine, est active contre Onchocerca volvulus et d’autres nématodes, notamment les helminthes gastro-intestinaux. Son mécanisme d’action est mal connu. Des doses uniques d’ivermectine ont permis d’obtenir des taux de guérison de 100 % chez des patients atteints de larva migrans cutanée dans 2 études ouvertes publiées en 1992, dans lesquelles 8 patients camerounais ont reçu 150 mg/kg et 12 touristes français ont reçu 200 mg/kg (tableau 3). Depuis lors, l’efficacité de l’ivermectine a été confirmée dans 3 études de plus grande envergure. L’une a porté sur 57 touristes français traités par une dose orale unique de 12 mg d’ivermectine, dont 56 (98 %) ont été guéris .

Une autre étude a porté sur 67 touristes belges traités avec une dose unique (12 mg) d’ivermectine. Cinquante et un patients étaient évaluables et 48 (94 %) ont été guéris ; 2 patients ont rechuté et le traitement a échoué chez un patient immunodéficient . La troisième étude a porté sur 59 touristes français traités par une dose orale unique de 12 mg ; 48 patients (81 %) ont été guéris, 9 ont rechuté et le traitement a échoué pour 2 d’entre eux. Ces 11 derniers patients ont dû recevoir un deuxième (n = 9) ou un troisième (n = 2) traitement à l’ivermectine. Les intervalles médians jusqu’à la disparition du prurit et des lésions étaient de 3 jours (intervalle, 1-7 jours) pour les patients ayant reçu une deuxième dose, et de 9 jours (intervalle, 4-30 jours) pour ceux ayant reçu une troisième dose. Seuls 2 patients n’ont pas été guéris par l’ivermectine .

L’ivermectine a été bien tolérée dans les études sur les patients atteints de larva migrans cutanée, et aucun effet indésirable n’a été signalé dans des indications autres que la filariose . Presque tous les effets indésirables sont le résultat de la réponse immunitaire du patient aux microfilaires tuées .

Une étude ouverte a comparé l’efficacité de doses uniques d’ivermectine orale (12 mg) et d’albendazole oral (400 mg) dans le traitement de la larva migrans cutanée. Vingt et un patients ont été répartis au hasard pour recevoir de l’ivermectine (n = 10) ou de l’albendazole (n = 11). Tous les patients ayant reçu de l’ivermectine ont répondu au traitement et aucun n’a rechuté (taux de guérison de 100 %). Tous les patients sauf 1 ayant reçu l’albendazole ont réagi, mais 5 ont rechuté après une moyenne de 11 jours (taux de guérison, 46%) ; la différence d’efficacité était significativement en faveur de l’ivermectine (P = 0,017). Aucun effet indésirable majeur n’a été observé. Les investigateurs ont conclu qu’une dose unique de 12 mg d’ivermectine était plus efficace qu’une dose unique de 400 mg d’albendazole pour le traitement de la larva migrans cutanée .

Prévention

Parce que les touristes sont généralement infectés en marchant ou en se couchant sur des plages de sable tropicales contaminées par des excréments de chiens, la meilleure façon de prévenir la larva migrans cutanée est d’interdire les chiens sur les plages (figure 2, haut) . Comme cela est manifestement impossible dans les pays tropicaux en développement, où les chiens sont omniprésents, il est préférable de porter des chaussures pour marcher dans les zones sablonneuses. Lorsque l’on se trouve sur des plages tropicales fréquentées par des chiens, il est préférable de s’allonger sur du sable lavé par la marée ou d’utiliser un matelas ; il faut éviter de s’allonger sur du sable sec, même sur une serviette (figure 2, bas).

Figures et tableaux

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