Des données confirment qu’au moment où le diabète de type 2 est détecté, de nombreuses personnes sont en hyperglycémie depuis 5 à 10 ans, période à laquelle elles présentent déjà des signes de complications micro et macroangiopathiques. Par exemple, une étude de Harris et al. a révélé que la rétinopathie est présente plusieurs années avant le diagnostic du diabète. Les chercheurs ont examiné la prévalence de la rétinopathie en fonction de la durée du diabète dans deux populations indépendantes aux États-Unis et en Australie. La prévalence de la rétinopathie au moment du diagnostic du diabète était de 20,8% dans le groupe américain et de 9,9% dans le groupe australien. Étant donné la relation linéaire entre la prévalence de la rétinopathie et la durée du diabète, les chercheurs ont extrapolé les données jusqu’au moment où l’incidence de la rétinopathie est nulle sur l’axe des abscisses. Sur la base de cette analyse, on estime que le diabète était présent depuis 6,5 ans dans le groupe américain et 4,2 ans dans le groupe australien avant le diagnostic.
Contexte historique
Les symptômes du diabète sont connus depuis près de 3 500 ans, même si ce n’est qu’au siècle dernier qu’une connaissance précise de la maladie et des traitements cliniques appropriés ont été établis. En 1921, on a isolé l’insuline, un traitement vital pour le diabète de type 1 et utilisé dans le diabète de type 2 lorsqu’un contrôle adéquat de la maladie n’est pas obtenu avec des médicaments oraux.
La découverte de l’insuline a conduit à la reconnaissance de deux formes de diabète : le diabète de type 1, une maladie auto-immune dans laquelle la plupart des cellules bêta ont été détruites et la personne est insulinodépendante dès le diagnostic ; et le diabète de type 2, dans lequel il existe une résistance accrue à l’insuline et les cellules bêta du pancréas sont incapables de produire suffisamment d’insuline pour compenser.
En 1956, le premier hypoglycémiant oral, le tolbutamide, une sulfonylurée, a été utilisé pour contrôler le diabète de type 2, puis les sulfonylurées à action prolongée, le glibenclamide, et les biguanidines comme la metformine ont été commercialisées. Mais avec le temps, la perte du contrôle glycémique est devenue évidente chez un pourcentage significatif de patients traités par ces médicaments.
Prévalence
Dans de nombreux pays en développement et nouvellement industrialisés, le diabète a atteint des proportions épidémiques. En 1995, 118 millions d’adultes dans le monde ont été diagnostiqués comme diabétiques et ce chiffre devrait passer à 220 millions de patients d’ici 2010. Cette augmentation spectaculaire sera due au diabète de type 2, dont les causes sont associées à une longévité accrue et aux niveaux d’obésité et d’inactivité physique attendus dans la société du futur. Bien que le diagnostic du diabète de type 2 survienne généralement à un âge avancé, des rapports récents montrent qu’il touche des personnes de plus en plus jeunes.
Le diabète de type 2 est un problème grave et courant qui touche 2 millions de personnes en Espagne, dont seulement la moitié sont diagnostiquées.
La prévalence totale des diabétiques est estimée à 5,5%, dont 46% d’hommes et 51% de femmes. Le diabète de type 2 est plus fréquent chez les personnes âgées et est estimé à 15-30 patients pour 10 000 habitants par an.
Etiologie et diagnostic
Le diabète de type 2 est caractérisé par deux défauts métaboliques clés : une résistance à l’insuline des tissus cibles et une fonction anormale des cellules bêta pancréatiques entraînant un dysfonctionnement progressif et une hyperglycémie et provoquant des complications microvasculaires et macrovasculaires coûteuses à long terme.
Réduire le fardeau personnel et économique du diabète de type 2, un contrôle glycémique soutenu et retarder la progression de la maladie pour prévenir les complications.
Le diabète de type 2 est généralement diagnostiqué après l’âge de 40 ans et est un trouble métabolique progressif à début lent et insidieux. Chez une personne non diabétique, les concentrations normales de glucose dans le sang sont maintenues grâce à l’interaction entre les hormones métaboliques circulantes impliquées dans le métabolisme du glucose, comme l’insuline, et les protéines cellulaires impliquées dans la traduction du signal de l’insuline et dans l’absorption et l’élimination du glucose. Les organes cibles de ce processus sont le foie, les muscles squelettiques et le tissu adipeux, qui sont tous d’une importance cruciale pour maintenir les concentrations de glucose dans le sang à des valeurs relativement constantes. L’insuline endogène est sécrétée par la cellule bêta du pancréas et agit via des récepteurs cellulaires spécifiques situés dans la membrane plasmique. Les changements de configuration des récepteurs de l’insuline activent des voies post-récepteurs qui entraînent une chaîne d’événements régulant le métabolisme intracellulaire du glucose, des acides gras et des acides aminés.
Le diabète de type 2 est caractérisé par la combinaison de deux défauts physiopathologiques sous-jacents : une résistance accrue à l’insuline et un dysfonctionnement progressif des cellules bêta.
Dans le diabète de type 2, les sites importants d’utilisation du glucose (tissu adipeux, foie et muscle squelettique) présentent une réponse biologique altérée aux concentrations circulantes normales d’insuline. Cette résistance à l’insuline est un défaut qui peut entraîner l’apparition d’une hyperglycémie et d’un diabète de type 2. Pour surmonter cette résistance à l’insuline, les cellules bêta du pancréas réagissent par une augmentation compensatoire de la sécrétion d’insuline (hyperinsulinémie), les concentrations de glucose dans le sang restant stables. Mais chez les personnes génétiquement prédisposées, les cellules bêta du pancréas ne peuvent pas maintenir indéfiniment une production d’insuline suffisante pour compenser l’aggravation de l’insulinorésistance, ce qui entraîne un déficit relatif en insuline qui conduit à une augmentation du glucose et à une intolérance au glucose. Le maintien de la résistance à l’insuline, associé au dysfonctionnement des cellules bêta du pancréas, entraîne une nouvelle carence en insuline et aggrave l’hyperglycémie, conduisant au développement progressif du diabète de type 2.
Contrôle glycémique
La résistance à l’insuline est l’une des plus grandes menaces pour la santé auxquelles nous sommes confrontés au troisième millénaire.
Un contrôle glycémique serré a été confirmé comme étant associé à une réduction du risque de complications microvasculaires. C’est ce que démontrent les résultats à long terme de l’étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) sur le diabète de type 1, de l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) et de l’étude japonaise Kumamoto sur le diabète de type 2. L’objectif thérapeutique doit être d’atteindre les concentrations de glucose sanguin les plus basses possibles sans hypoglycémie ou autres effets indésirables.
L’arrivée récente des antidiabétiques oraux et des analogues de l’insuline constitue une avancée majeure dans l’obtention d’un meilleur contrôle glycémique global, tout comme les progrès des technologies de surveillance de la glycémie, qui ont permis aux patients une meilleure auto-surveillance, tandis que les systèmes d’administration d’insuline ont facilité une meilleure adhésion au traitement.
Le diabète de type 2 est considéré à tort comme une maladie « bénigne » car il n’y a pas de symptômes apparents, mais en raison des complications qui peuvent en résulter, on estime que 75% des patients peuvent mourir prématurément.
Les principales complications dues à la maladie sont les accidents vasculaires cérébraux, la neuropathie, les maladies vasculaires périphériques, la rétinopathie, les maladies cardiovasculaires et la néphropathie.
Le traitement idéal du diabète de type 2 devrait apporter une contribution majeure au contrôle de la maladie, dirigée contre les causes profondes de la pathologie : la résistance à l’insuline et le dysfonctionnement des cellules bêta. Le traitement idéal doit permettre de maintenir le contrôle glycémique et de réduire les complications microvasculaires en réduisant la résistance à l’insuline et en préservant la fonction des cellules bêta. Un tel traitement peut également retarder la progression du diabète de type 2 et ainsi réduire son impact sur le patient et le système de santé.
Options thérapeutiques
L’objectif global du traitement des patients diabétiques est d’obtenir des taux de glycémie aussi bas que possible sans augmenter le risque d’hypoglycémie.
Le traitement initial du diabète de type 2 repose généralement sur le contrôle alimentaire, la réduction du poids et l’exercice physique, bien que ces mesures ne soient pas suffisantes à long terme.
La prise en charge d’un patient atteint de diabète de type 2 est une stratégie par étapes, commençant par un traitement médicamenteux oral, utilisant généralement la metformine ou les sulfonylurées pour les patients non obèses.
Si la monothérapie orale n’est pas suffisante, il faut utiliser des combinaisons orales, et si ces agents ne sont pas tolérés, il faut alors initier un traitement parentéral par l’insuline.
Sulfonylurées
Ce sont les antidiabétiques oraux les plus prescrits en Espagne. Ils agissent en stimulant la sécrétion d’insuline par les cellules bêta du pancréas, fournissant ainsi de l’insuline supplémentaire pour faciliter l’absorption du glucose par les cellules cibles.
Les sulfonylurées traitent uniquement la carence en insuline, mais ne peuvent pas maintenir la stimulation indéfiniment, car la détérioration des cellules bêta fait partie de la progression naturelle de la maladie. 50-60% des patients ont une réponse initiale positive aux sulfonylurées, mais malgré cela, un échec secondaire du contrôle de la maladie se produit avec une fréquence de 7%. Il est admis que la cause de l’échec des sulfonylurées est une diminution de la fonction des cellules bêta, et il a été observé qu’elles peuvent même accélérer la détérioration des cellules bêta, de sorte que ce médicament ne convient pas aux patients dont la fonction des cellules bêta est gravement diminuée et qu’il ne convient pas non plus aux patients obèses.
Il a été constaté que 20 à 30 % des patients traités par sulfonylurées souffrent d’un épisode d’hypoglycémie.
Metformine
Elle appartient à la classe des biguanidines. Il agit en réduisant la production hépatique de glucose, bien qu’il puisse également agir de façon périphérique pour améliorer la sensibilité à l’insuline, mais de façon minime.
Ce médicament est généralement administré aux patients obèses, car il est associé à une prise de poids moindre que les autres agents.
La metformine provoque des effets indésirables gastro-intestinaux chez 20 à 30% des patients et est contre-indiquée en cas de dysfonctionnement rénal, d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance respiratoire ou hépatique.
Acarbose
Il s’agit d’un inhibiteur de l’alpha-glucosidase qui agit en ralentissant l’hydrolyse des glucides complexes dans l’intestin, retardant ainsi leur absorption. Il n’a pas d’effet direct sur la sécrétion d’insuline ou la résistance à l’insuline. L’acarbose a une efficacité limitée par rapport aux autres antidiabétiques oraux.
Traitement combiné oral
Le traitement combiné doit être commencé dès qu’un meilleur contrôle est nécessaire. En Espagne, l’utilisation d’antidiabétiques oraux combinés est rare, l’association de sulfonylurées avec des inhibiteurs d’alpha-glucosidase étant la plus utilisée, suivie par les sulfonylurées avec la metformine.
Rosiglitazone
C’est un nouveau médicament qui améliore la résistance à l’insuline et préserve la fonction des cellules bêta-pancréatiques, obtenant un meilleur contrôle glycémique de façon durable. Ce médicament pourrait retarder la progression du diabète de type 2 et, à terme, réduire les complications associées au diabète. En outre, il présente un bon profil de sécurité, est bien toléré et présente peu d’interactions médicamenteuses.
Il est administré une fois par jour, ce qui contribue à l’observance du traitement. En résumé, la rosiglitazone répond aux besoins fondamentaux du traitement du diabète de type 2.
La rosiglitazone présente un bon profil de sécurité, est bien tolérée et présente peu d’interactions médicamenteuses.