Préparation de la chirurgie

Anévrisme de l’aorte ascendante

L’évaluation préopératoire de la maladie coronarienne (CAD) est essentielle pour déterminer la nécessité d’un pontage aorto-coronarien (CABG) concomitant. L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) est cruciale en préopératoire pour examiner la nécessité d’un remplacement de la valve aortique. Les patients souffrant de sténose aortique ou d’insuffisance aortique et dont les feuillets valvulaires sont anatomiquement anormaux doivent être remplacés, tandis que les patients souffrant d’insuffisance aortique et dont les feuillets valvulaires sont normaux peuvent être candidats à des interventions épargnant la valve. L’ETO est précieuse pour une délimitation précise de la racine aortique au niveau des sinus de Valsalva et de la jonction sinotubulaire.

Anévrisme de l’arc aortique

Les principales morbidités de la réparation de l’anévrisme de l’arc aortique sont de nature neurologique, cardiaque et pulmonaire. Tous les patients nécessitent une évaluation préopératoire de la fonction cardiaque et une évaluation de la CAO. En salle d’opération, l’ETO est utilisée pour surveiller la fonction ventriculaire et pour évaluer l’athérosclérose de l’aorte.

Les lésions neurologiques, qu’il s’agisse de dysfonctionnements neurologiques transitoires ou de lésions neurologiques permanentes, constituent une préoccupation majeure dans la chirurgie de la crosse. Les patients présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral subissent une échographie carotidienne préopératoire non invasive, et ceux ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral subissent une tomodensitométrie (CT) du cerveau. En salle d’opération, les stéroïdes sont souvent administrés au début de l’intervention si un arrêt circulatoire hypothermique est prévu. Des preuves suggèrent que les stéroïdes administrés en préopératoire plusieurs heures avant l’opération peuvent être bénéfiques. Certaines institutions surveillent le silence électroencéphalographique (EEG) pour évaluer la durée et la température adéquates du refroidissement cérébral pour l’arrêt circulatoire hypothermique.

Anévrismes thoraciques descendants et anévrismes thoraco-abdominaux

Une complication dévastatrice de la réparation des TAA et TAAA descendants est la lésion de la moelle épinière avec paraparésie ou paraplégie. En préopératoire, certains groupes réalisent des artériogrammes rachidiens pour tenter de localiser l’artère d’Adamkiewicz afin de la réimplanter pendant l’intervention. Un monitoring neurologique avec des potentiels évoqués somatosensoriels ou des potentiels évoqués moteurs est utilisé par certains pour évaluer l’ischémie de la moelle épinière et identifier les artères segmentaires critiques pour la perfusion de la moelle épinière. Enfin, la mise en place préopératoire de cathéters pour le drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR) est effectuée pour augmenter la pression de perfusion de la moelle épinière pendant le clampage aortique.

Les lésions de la moelle épinière sont moins fréquentes avec l’endoprothèse vasculaire qu’avec la réparation ouverte mais existent avec les deux types de traitement chirurgical. Pour l’endoprothèse vasculaire, le drainage du LCR et l’évitement de l’hypotension sont les principaux mécanismes utilisés pour prévenir la paraplégie. L’utilisation du drainage du LCR est sélective dans la plupart des centres. Pour certains anévrismes discrets, la couverture de l’endoprothèse peut permettre de préserver les artères spinales. D’autres nécessitent une couverture de l’ensemble de l’aorte thoracique descendante. Les indications pour l’utilisation de drains de LCR sont les suivantes :

• Couverture anticipée de l’endogreffe de T9-.T12
• Couverture du long segment de l’aorte thoracique
• Voies collatérales compromises par une réparation antérieure d’anévrisme de l’aorte abdominale infrarénale (AAA)
• Ischémie spinale symptomatique

Mais non recommandé comme traitement primaire, un rapport sur une endofuite induite pour permettre la perfusion de la moelle épinière en cas d’ischémie médullaire persistante après une réparation endovasculaire, malgré le drainage du LCR, s’est avéré concluant et peut représenter une technique de « renflouement » à envisager dans des circonstances exceptionnelles.

L’ischémie médullaire est une complication peu fréquente après une réparation aortique endovasculaire thoracique, mais son développement peut être identifié par une insuffisance rénale préopératoire. L’augmentation de la pression artérielle seule, ou en combinaison avec le drainage du LCR, sert de processus de détection précoce efficace pour la plupart des patients, dont la majorité bénéficie d’une récupération neurologique complète et à long terme.

Protection du cerveau

Les méthodes utilisées pour la protection du cerveau pendant un arrêt circulatoire hypothermique profond (ACDS) comprennent la surveillance EEG peropératoire, la surveillance du potentiel somatosensoriel évoqué, l’hypothermie (à des températures < 20o C), l’emballage de la tête du patient dans de la glace, la position de Trendelenburg (c’est-à-dire la tête en bas), le mannitol, l’inondation de dioxyde de carbone, le thiopental, les stéroïdes et la perfusion cérébrale antégrade et rétrograde.

Moniteur général et anesthésie

L’accès veineux est obtenu avec deux IV périphériques de gros calibre et une ligne centrale. Les pressions de remplissage et la surveillance du débit cardiaque sont réalisées avec un cathéter d’artère pulmonaire. La surveillance continue de la pression artérielle est effectuée avec une ligne artérielle radiale. Des sondes nasopharyngées et vésicales surveillent la température systémique. L’ETO peropératoire est utilisée pour évaluer la fonction myocardique et valvulaire.

Procédures

Remplacement de l’aorte ascendante

La CPB est établie, et l’aorte est clampée juste en dessous de l’artère innominée. Le coeur est arrêté avec une cardioplégie. L’aorte est sectionnée à la jonction sinotubulaire et dimensionnée pour la greffe tubulaire en Dacron appropriée. Le tube de greffe est suturé à l’aorte proximale avec du polypropylène 4-0 courant avec une bande de feutre. Le tube-greffe est mesuré à la longueur distale et suturé à l’aorte distale en utilisant du polypropylène 4-0 courant avec une bande de feutre.

Remplacement de la racine aortique par épargne valvulaire

Une fois que l’aorte est transectée à la jonction sinotubulaire, la valve est inspectée pour une anatomie normale. Si l’épargne est possible, le greffon tubulaire de taille appropriée est choisi pour permettre la coaptation des feuillets de la valve aortique sans insuffisance aortique. Dans la technique de remodelage, le tube de greffe est adapté pour former des sinus aortiques. Les sinus de Valsalva de l’aorte native sont retirés, et les ostia coronaires sont mobilisés. Les néosinus de la greffe tubulaire sont suturés à la valve aortique festonnée avec du polypropylène 4-0 courant et une bande de feutre.

Dans la technique de réimplantation, des sutures Tycron sont placées le long du plan horizontal sous-annulaire et passées à travers la greffe tubulaire. La valve aortique festonnée est placée dans le tube-greffe, et la ligne de suture proximale est fixée. La valve aortique festonnée est positionnée dans le greffon pour obtenir la compétence de la valve, et la ligne de suture sous-coronaire le long de la valve festonnée est réalisée avec du polypropylène 4-0 courant. On vérifie la compétence de la valve dans le greffon. Les ostia coronaires sont réimplantés dans le greffon. Le greffon est mesuré en longueur distalement et suturé à l’aorte distale.

Dans la technique de réimplantation, des sutures Tycron sont placées le long du plan horizontal sous-annulaire et passées à travers le greffon tubulaire. La valve aortique festonnée est placée dans le tube-greffe, et la ligne de suture proximale est fixée. La valve aortique festonnée est positionnée dans le greffon pour obtenir la compétence de la valve, et la ligne de suture sous-coronaire le long de la valve festonnée est réalisée avec du polypropylène 4-0 courant. On vérifie la compétence de la valve dans le greffon. Les ostia coronaires sont réimplantés dans le greffon. Le greffon est mesuré en longueur distalement et suturé à l’aorte distale.

Remplacement de la racine aortique

L’aorte est transectée, et la valve aortique est retirée. L’annulus est dimensionné, et le conduit valvulaire approprié, la racine sans stent, le composite mécanique ou l’homogreffe sont amenés sur le terrain. Les ostia coronaires sont mobilisés. Les sutures annulaires sont placées et passent dans le conduit valvulaire. La suture proximale est ainsi sécurisée. Les ostia coronaires sont réimplantés. La ligne de suture distale est réalisée pour le composite de valve mécanique, mais une extension supplémentaire du greffon en Dacron peut être nécessaire pour les racines sans tuteur ou les homogreffes, en fonction de leur longueur.

Dans la procédure de Bentall modifiée (« boutons »), les artères coronaires droite et gauche sont disséquées sous forme de bouton, qui est ensuite réimplanté dans le greffon composite en Dacron sous forme de bouton aortique.

La procédure de Cabrol, bien que rarement réalisée, peut être utilisée lorsque la déchirure ou la dissection aortique s’étend dans les ostia coronaires. Elle peut également être utilisée lorsqu’une mobilisation adéquate des ostia coronaires n’est pas possible (par exemple, en raison de la cicatrisation lors d’une réintervention), ou lorsque les ostia coronaires sont trop bas. Les boutons coronaires sont disséqués et anastomosés à un greffon d’interposition séparé en Dacron de 6 ou 8 mm ; ce greffon est ensuite anastomosé dans le greffon composite en Dacron.

Cette technique permet une anastomose sans tension des boutons coronaires et permet également un accès plus facile pour l’hémostase. Cependant, elle est sujette à la torsion et au vrillage avec l’ischémie myocardique qui en résulte et, par conséquent, n’est pas aussi reproductible que le Bentall modifié.

Anastomose distale ouverte

Un arrêt circulatoire hypothermique profond avec ou sans perfusion cérébrale antégrade ou rétrograde est utilisé. Une fois refroidi à 18°C (64,4°F), la pompe est arrêtée et la ligne artérielle est clampée. Le patient est placé en position de Trendelenburg et le cross-clamp aortique est retiré. L’anastomose distale est réalisée à ciel ouvert avec du polypropylène 4-0 courant et une bande de feutre. L’anastomose distale peut se situer au niveau de l’artère innominée ou, dans le cas d’un remplacement de l’hémiarche, le long de la surface inférieure de l’arcade jusqu’au niveau de l’artère sous-clavière gauche.

Une fois l’anastomose terminée, la pompe est remise en route avec un flux sanguin antérograde dans le nouveau greffon et le greffon tubulaire proximal ouvert pour chasser l’air et les débris. Le greffon est ensuite clampé ; la reconstruction aortique proximale est effectuée pendant le réchauffement.

L’hypothermie diminue la consommation d’oxygène. Pour chaque baisse de température de 1º C, la consommation d’oxygène par les tissus est réduite de 10%.

L’air (c’est-à-dire l’azote) est peu soluble dans le sang. Le risque d’embolie aérienne est réduit en inondant le champ opératoire de dioxyde de carbone. Le dioxyde de carbone est plus dense que l’air et déplace l’air. Il est rapidement soluble dans le sang et entraîne moins de risque d’embolie. Tout dioxyde de carbone absorbé dans le sang est éliminé en augmentant la vitesse de balayage du pontage cardio-pulmonaire.

Réparation d’anévrisme de l’arc aortique

La canulation pour les réparations de l’arc varie selon les groupes. Elles comprennent l’artère fémorale, l’artère axillaire droite et l’aorte ascendante. Un arrêt circulatoire hypothermique est nécessaire pour les réparations d’arcs ; la période d’arrêt sûre pour éviter les lésions neurologiques est de 30 à 45 minutes à 18°C (64,4°F), mais certains préconisent une période plus courte de 25 minutes. La perfusion cérébrale antégrade pour minimiser les lésions neurologiques est donc préconisée. D’autres préconisent un refroidissement à 11-14°C (51,8-57,2°F).

Une fois le patient refroidi à la température souhaitée, le circuit est éteint. Pour une perfusion cérébrale rétrograde, le flux est établi par la veine cave supérieure pendant que la reconstruction de l’arc est effectuée. Pour une perfusion cérébrale antérograde, le flux est poursuivi par l’artère axillaire avec l’artère innominée clampée ou des cathéters de perfusion individuels sont placés dans l’artère innominée, l’artère carotide gauche et les artères sous-clavières gauches.

Les reconstructions de l’arc sont également variées. Elles consistent essentiellement à réaliser l’anastomose distale à l’aorte au-delà de l’artère sous-clavière gauche comme une procédure distale ouverte avec ou sans trompe d’éléphant. Les trois vaisseaux de tête peuvent être réanastomosés individuellement ou en îlot. Ils peuvent être réimplantés directement sur le greffon ou anastomosés à un greffon séparé, qui est ensuite fixé au greffon de l’arc.

Les descriptions des différentes procédures hybrides ont été standardisées en fonction de l’emplacement du placement le plus proximal de l’endogreffe par rapport aux vaisseaux de l’arc, selon la classification de Criado, comme suit :

• La zone 0 s’étend de façon distale de l’aorte ascendante à l’artère innominée
• La zone 1 s’étend de façon distale de l’origine de l’artère innominée à l’artère carotide commune (ACC) gauche
• La zone 2 s’étend de façon distale de l’ACC gauche à l’artère sous-clavière gauche (ASG)
• La zone 3 s’étend de la partie distale de l’ASC à l’aorte thoracique descendante proximale

La pathologie de la zone 0 implique par définition tous les vaisseaux de l’arc aortique et nécessite une revascularisation d’au moins l’artère innominée et l’ACC gauche et éventuellement une revascularisation de l’ASC en cas de symptômes d’ischémie du bras gauche.bras gauche, un pontage fonctionnel de l’artère mammaire interne gauche (LIMA), ou une circulation dominante de l’artère vertébrale gauche. La revascularisation est généralement réalisée par une sternotomie médiane et l’utilisation d’un greffon bifurqué ou trifurqué de l’aorte ascendante aux vaisseaux arqués. Après la revascularisation et pendant l’opération concomitante, une endoprothèse est ensuite implantée de manière antégrade ou rétrograde.

La mise en place de la zone 1, évite couramment une sternotomie médiane, via une revascularisation de l’ACC gauche par un pontage de l’ACC droite vers l’ACC gauche, avant la mise en place de l’endogreffe. Selon la qualité des ressources angiographiques de la salle d’opération, cette procédure peut être réalisée en une seule fois ou par étapes pour permettre l’utilisation d’une suite angiographique dédiée.

Un atterrissage en zone 2 nécessite une couverture partielle ou complète de la LSA. En général, cela est bien toléré, cependant, plusieurs rapports ont détaillé des incidences plus élevées de complications neurologiques avec la couverture de la LSA et, par conséquent, une évaluation approfondie des circulations carotide, vertébrale et du cercle de Willis doit être effectuée en préopératoire.

Réparation d’anévrisme thoracique descendant et d’anévrisme thoraco-abdominal

Les mesures visant à réduire les lésions de la moelle épinière comprennent le drainage du LCR, la réimplantation des artères intercostales, le pontage partiel et une légère hypothermie. Une thoracotomie gauche ou une incision thoraco-abdominale est réalisée. L’aorte est clampée soit juste au-delà de la sous-clavière gauche, soit entre la carotide gauche et la sous-clavière gauche pour les types I et II de Crawford. Le clampage croisé est placé plus distalement pour les types III et IV de Crawford.

Un pontage fémoral auriculaire est établi avec un circuit Bio-Medicus, et le patient est refroidi à 32-34°C (89,6-93,2°F). Un clampage distal est effectué à T4-T7 pour permettre une perfusion continue de la moelle épinière, des viscères et des reins. L’anastomose proximale est réalisée avec du polypropylène 4-0 courant et une bande de feutre. Une fois l’anastomose terminée, le clamp proximal est relâché et réappliqué plus distalement sur le greffon tubulaire. Le clamp distal est déplacé séquentiellement vers le bas, si possible, pour permettre la perfusion viscérale et rénale. Les artères intercostales peuvent être réimplantées, si on le souhaite, ou surjetées. Si le clampage séquentiel n’est pas réalisable, des cathéters directs peuvent être placés dans les vaisseaux viscéraux et rénaux pour permettre une perfusion continue.

Si l’anévrisme distal s’étend jusqu’aux reins, alors l’anastomose distale peut être biseautée pour incorporer les vaisseaux viscéraux et rénaux et l’aorte distale. Si l’anévrisme distal s’étend à la bifurcation, les vaisseaux viscéraux et rénaux sont rattachés au greffon tubulaire. L’artère rénale gauche nécessite généralement une anastomose séparée, mais les artères cœliaque, mésentérique supérieure et rénale droite sont souvent incorporées en un seul îlot. Le patient est réchauffé et le pontage partiel est interrompu pendant que le tube de greffe perfuse les vaisseaux intercostaux et abdominaux. L’anastomose distale à la bifurcation est réalisée comme une procédure distale ouverte.

Pour les AAT descendants appropriés, l’endoprothèse vasculaire est une bonne alternative. Selon la taille des artères fémorales ou iliaques du patient et la taille de l’endoprothèse requise, l’exposition de l’artère fémorale ou iliaque est réalisée sous anesthésie générale ou locale plus sédation. Une gaine est placée et un fil est guidé sous fluoroscopie dans l’arc. Lorsqu’il est en bonne position, le fil souple est remplacé par un cathéter souple et recâblé avec un fil plus rigide pour la mise en place du dispositif. La gaine est remplacée par la gaine du dispositif approprié. L’aine controlatérale est utilisée pour la mise en place de l’angiocathéter.

Après angiographie et détermination de la mise en place du stent, le dispositif est chargé et, sous guidage fluoroscopique, est positionné et déployé. Plus d’un stent peut être utilisé, avec autant de chevauchement que possible, pour assurer la stabilité. Les zones d’atterrissage proximales et distales sont gonflées pour sceller l’endogreffe à l’aorte. Les segments de l’endoprothèse qui se chevauchent sont également ballonnés. Une angiographie est réalisée pour vérifier l’absence d’endofuites. Les endofuites peuvent nécessiter des endoprothèses supplémentaires.

Les ATA peuvent concerner des artères alimentant les viscères abdominaux. Dans ce cas, pour une réparation entièrement endovasculaire, des endoprothèses aortiques avec des fenestrations ou des branches orientées vers les artères couvertes prévues ont été conçues. Ces greffes étaient auparavant individualisées en fonction de l’anatomie spécifique du patient, bien que des données récentes aient démontré que des greffes de branches non personnalisées peuvent fonctionner pour la plupart des patients.

La mise en place initiale de l’endoprothèse aortique s’ensuit, en alignant soigneusement les fenestrations ou les branches sur les viscères abdominaux. Les artères viscérales abdominales sont ensuite canulées avec des fils guides séparés de manière rétrograde pour les artères orientées crânialement, ou à travers l’artère brachiale pour de manière antérograde pour les artères orientées caudalement. Un stent couvert de pontage est ensuite déployé pour créer une zone d’étanchéité viscérale.

Procédure de Ross (autogreffe pulmonaire)

La racine aortique et l’aorte ascendante proximale sont remplacées par une autogreffe pulmonaire. La valve pulmonaire est ensuite remplacée par une homogreffe pulmonaire. Réalisée le plus souvent chez des enfants atteints d’une maladie congénitale, l’opération de Ross peut être utilisée chez de jeunes adultes actifs atteints d’une maladie anévrismale (à l’exclusion de ceux qui souffrent de troubles du tissu conjonctif), chez des femmes en âge de procréer qui désirent une grossesse ou chez des patients présentant des contre-indications à l’anticoagulation.