McHugh (1992) soutient vigoureusement que l’hystérie – ce qu’il considère comme l’effort plus ou moins inconscient du patient DID pour paraître plus important aux yeux des autres et avoir plus droit à leur intérêt et à leur soutien – ainsi que la canonisation sociale actuelle de la victime, explique le comportement fantaisiste de ceux qui prétendent avoir des identités et des personnalités multiples.
Merskey (1992) pense que l’augmentation du diagnostic du DID peut être attribuée à l’influence du livre de 1957 Les trois visages d’Eve et d’autres livres et films sur le DID, ainsi qu’à l’adoption sans critique du diagnostic du DID par un grand nombre de professionnels de la santé mentale. Il affirme ne pas avoir pu identifier un seul cas de DID non contaminé ayant pour origine une réponse défensive à un traumatisme, le mécanisme classiquement considéré comme étant à la base du DID.
McHugh, Merskey et d’autres critiques du DID sont tous essentiellement d’accord pour dire que le comportement nommé par ce diagnostic est un comportement socialement appris. Soulignant l’interaction du patient et de la culture, Merskey considère le comportement du DID comme la fabrication de la folie. Se concentrant sur le rôle de la profession des soins de santé mentale dans ce mauvais apprentissage, McHugh qualifie le diagnostic de mésaventure psychiatrique (McHugh, 1992, 1995 ; McHugh et Putnam, 1995).
Peut-être que certains patients – mais probablement pas la plupart étant donné ce diagnostic – font l’expérience d’une dissociation et d’une fragmentation des sentiments, de la pensée et du comportement induites par le traumatisme et fondées sur la psychodynamique, suffisantes pour permettre une coalescence autour de deux ou plusieurs identités distinctes. (Le DSM-IV fonde le diagnostic sur le comportement ; la signification de ce comportement reste souvent floue et non spécifiée). Quelle que soit l’origine de leur comportement dissocié, ceux qui répondent aux critères du DID ont des exacerbations fréquentes de leurs symptômes, et ils viennent souvent en crise aux urgences.
Nadine, âgée de 23 ans, a agi d’une manière compatible avec la supposition d’identités dissociées à un degré plus élevé que tout autre patient avec lequel j’ai travaillé. (Comment Nadine en est venue à agir de cette façon et ce que ses actions signifiaient est finalement inconnu). C’était la troisième fois qu’on me demandait de la voir aux urgences. Elle était assise sur un matelas bleu roi dans la salle d’isolement, surveillée et réconfortée par une technicienne qui avait une manière particulièrement douce avec les patients.
Nadine semblait tenir une cour, parlant alternativement anglais et russe, une langue qu’elle m’a dit plus tard avoir étudiée sérieusement. Son discours était rapide et pressé, fort et emphatique. Une grande partie de ce qu’elle dit est intelligible, une partie ne l’est pas. Elle écrivait dans un cahier en même temps qu’elle parlait, faisant des traits gras qui produisaient des lignes et, parfois, quelques mots. Nadine avait une apparence et des manières enfantines – petite, légèrement bâtie, avec des cheveux bruns courts et des lunettes épaisses qui semblaient trop grandes pour son visage féroce aux traits aigus.
Nadine venait de l’unité d’oncologie à l’étage. Fièrement, elle exhibait un badge d’hôpital avec sa photo et le mot Volunteer imprimé en lettres noires et grasses. Elle avait deux raisons de venir aux urgences. Elle avait besoin d’ordonnances pour la paroxétine (Paxil), la trazodone (Desyrel) et la lévothyroxine (Synthroid) ; son psychiatre ne devait pas revenir de vacances avant deux semaines et elle n’avait assez de médicaments que pour six jours. La deuxième raison était que, comme elle l’a dit, les enfants ont commencé à sortir. Ces enfants, pour autant que je puisse dire, étaient plusieurs des facettes les plus immatures de son identité – les alters – qui avaient tendance à causer des problèmes à l’identité majeure, Nadine (un nom qu’elle a choisi, et non son prénom légal).
Celui qui parlait pour l’ensemble des identités labiles constituant la conscience de cette patiente, ostensiblement Nadine, a donné un entretien agréable et souvent convaincant. Une grande partie de ce qu’elle disait avait du sens, mais une partie de ce qu’elle disait n’en avait pas et était clairement bizarre. Le convaincant et le bizarre ont été avancés avec la même conviction, ce qui m’a fait penser qu’elle ne pouvait pas distinguer l’un de l’autre.
Nadine était hyperalert, savait qui elle était (c’est-à-dire Nadine), le nom de l’hôpital et la date. Son discours était rapide, avait une qualité d’arrêt et de démarrage et était fort avec une mauvaise modulation. Interrogée sur son humeur, elle a répondu qu’elle se sentait triste, mais a nié toute perturbation du sommeil ou de l’appétit, toute perte de poids, toute anhédonie, tout retard psychomoteur (elle avait été agitée plus tôt, probablement à cause de l’anxiété, mais elle était relativement calme pendant l’entretien), toute perturbation prolongée de la routine quotidienne (elle était venue nous voir directement après son travail bénévole) ou toute pensée qu’il serait préférable d’être morte. Elle a nié toute intention ou plan de se faire du mal ou de faire du mal à quelqu’un d’autre. Elle a insisté sur le fait que son père avait abusé d’elle physiquement et sexuellement.
Quatre mois plus tôt, Nadine avait été libérée d’un établissement psychiatrique d’État après un séjour d’un an. Elle a vécu dans un foyer de groupe pendant deux mois après cela, mais on lui a demandé de partir lorsque le personnel ne pouvait plus lui fournir l’attention dont elle avait besoin (pour contrôler les enfants, a-t-elle dit, en faisant référence aux alters immatures). Actuellement, elle vivait avec une amie.
Nadine m’a dit qu’elle voulait obtenir les ordonnances pour ses médicaments et rentrer chez elle. Elle m’a assuré qu’elle pouvait se débrouiller seule. Elle a nié tout antécédent d’alcoolisme ou de toxicomanie (le dépistage toxicologique était négatif). Sa santé physique était actuellement bonne, a-t-elle dit, bien qu’elle ait de l’asthme et qu’elle prenne du Synthroid pour l’hypothyroïdie.
Presque entre parenthèses, Nadine a fait savoir que pendant qu’elle était dans une salle de bain à quelques mètres de la salle d’isolement, un homme a poussé des ordures en moi.Je n’ai pas pris son affirmation au pied de la lettre, bien que j’ai répété la remarque à une assistante médicale, qui a immédiatement dit Non à sa propre pensée non exprimée de faire un examen pelvien.
Quand j’ai terminé l’entretien, j’ai parlé avec le médecin traitant des urgences, qui a accepté que la patiente reçoive les prescriptions qu’elle a demandées et qu’elle sorte. Nous étions occupés ce soir-là, et Nadine a dû attendre que je rédige les ordonnances de suivi pour son formulaire de sortie et que le médecin traitant le signe. Elle s’est assise sur l’un des tabourets hauts qui entourent le poste des infirmières, prenant place parmi plusieurs membres du personnel des urgences, discutant avec eux en toute confiance. Lorsque je lui ai apporté le formulaire de sortie à signer, Nadine a répété ce qu’elle avait dit pendant l’entretien au sujet des déchets qu’on lui avait insérés pendant qu’elle était dans la salle de bains. Comme je ne répondais pas, elle s’est rapidement agitée et a refusé de signer le formulaire. Vous avez promis de m’aider à ce sujet, a-t-elle dit, sans dire qui avait fait cette promesse. Plus tard, elle a insinué que c’était le technicien qui lui avait parlé dans la salle d’isolement.
L’agitation a rapidement fait place à l’hystérie. La patiente (quelle que soit la facette de son identité dissociée et fracturée qui était primordiale maintenant, peut-être pas Nadine) criait et attirait l’attention du personnel des urgences, ainsi que d’autres patients en cours d’évaluation ou attendant d’être vus. En quelques secondes, elle est passée de ce qui semblait être une jeune femme posée (Nadine ?) à une enfant hystérique (l’un des enfants qui a commencé à sortir juste avant son arrivée aux urgences ? Ou, alternativement, simplement une adulte hystérique), criant que nous ne lui donnions pas l’attention dont elle avait besoin et qui lui avait été promise.
Lorsque Nadine a quitté la zone des urgences, elle a été suivie par un technicien masculin, et a erré devant la salle d’attente de radiologie. Elle a ensuite commencé à descendre un couloir menant à l’hôpital sud. Elle était clairement hors de contrôle à ce moment-là, mais a finalement accepté notre suggestion de retourner dans la salle d’attente. Elle a refusé plusieurs chaises dans la salle vide, choisissant plutôt de s’asseoir dans un coin, les jambes relevées et la tête baissée. Après environ 15 minutes, elle était suffisamment calme pour être ramenée dans la salle d’isolement.
Ayant vu une partie de cette démonstration, le titulaire des urgences a insisté pour que Nadine soit admise dans l’unité psychiatrique de l’hôpital. S’y opposant bruyamment, elle est redevenue agitée et a dit qu’elle voulait rentrer chez elle. J’ai suggéré d’attendre qu’elle retrouve son calme, puis de réévaluer la situation. Mais le consensus était pour l’admission, et je n’étais pas en désaccord assez fort pour poursuivre le point.
Nadine a appelé son thérapeute depuis un téléphone au poste des infirmières, et a parlé intensément pendant un certain temps. Je suis retourné au bureau pour travailler sur mon rapport, qui devait être terminé avant qu’elle puisse être emmenée à l’étage de l’unité psychiatrique. Puis j’ai reçu un appel de la thérapeute de Nadine, qui m’a dit qu’en ce qui la concernait, Nadine avait été certifiable toute la semaine ; que Nadine insérait parfois des objets dans son vagin ; et qu’elle se battrait bec et ongles contre son hospitalisation.
Sur la chance que la patiente (qui qu’elle soit maintenant-Nadine ou l’un des enfants) soit devenue plus rationnelle dans la demi-heure qu’il m’a fallu pour finir de rédiger le rapport, j’ai décidé de lui demander de s’inscrire volontairement dans l’unité psychiatrique, espérant économiser le temps et le travail supplémentaires impliqués dans le processus de certification. Elle était assise sur une chaise, à quelques mètres du bureau, et parlait à un jeune patient assis sur une civière, les jambes sur le côté. Dans les quelques secondes que j’ai eues pour examiner la situation, il semblait qu’ils communiquaient de manière rationnelle et heureuse.
Je vais signer un volontaire, dit-elle avant que je puisse sortir un mot, anticipant ma demande. J’ai juste besoin d’un jour ou deux à l’hôpital. Je ne veux pas causer de problèmes. Nadine était de retour, ou du moins c’est ce qu’il semblait.
Deux jours plus tard, j’ai appelé le psychiatre traitant qui a accepté Nadine dans l’unité d’hospitalisation. Le service de gynécologie avait été sollicité pour une consultation. Un gynécologue a fait un examen pelvien et a retiré de son vagin une quantité de débris qui auraient pu provenir d’une poubelle des toilettes des urgences.
Lors d’une visite aux urgences plusieurs mois auparavant, alors qu’elle attendait d’être examinée, Nadine avait expressément demandé qu’une femme médecin traitant retire des objets qui, selon elle, avaient été placés dans son vagin par un alter hostile. Un morceau de 10 pouces de tuyau de garrot en caoutchouc, une paille pliée et un tampon qui, selon Nadine, avait été trempé dans de l’eau de Javel ont été retirés. Elle m’a dit plus tard que l’alter hostile qui avait introduit ces objets dans son vagin essayait également de l’empoisonner par la bouche. Ici, j’ai le contrôle, a-t-elle dit en désignant sa bouche. En bas, en indiquant la zone génitale, elle a laissé entendre que son contrôle était ténu.
Lors de cette visite, l’affirmation de Nadine selon laquelle un homme a poussé des ordures en moi nous a d’abord paru être un délire. Compte tenu de l’histoire des abus physiques et sexuels de son père, et en suivant le modèle dynamique du DID, on pourrait se demander si un alter hostile (une partie de sa conscience qui n’est pas sous son contrôle) n’a pas rejoué la violation originale de son père. Dans sa panoplie d’identités dissociées, où le traumatisme du père n’était pas intégré dans la structure d’une personnalité, un alter aurait-il pu jouer le rôle du parent violateur intrusif ? Alternativement, Nadine pourrait-elle, en se trompant elle-même, avoir fait ce que sa culture et les professionnels de la santé mentale avec lesquels elle a travaillé lui ont dit que l’on s’attendrait à ce qu’un alter hostile d’une personne atteinte du DID fasse ?
De nombreux professionnels de la santé mentale qui croient au diagnostic du DID insistent sur le fait que la personnalité principale (pour cette patiente, Nadine) est une personnalité borderline. Considérée comme une seule personne et une seule identité, Nadine apparaît comme profondément borderline. En effet, certains qui ne reconnaissent pas la validité du diagnostic du DID prétendent que les patients atteints du DID ne sont en fait que des borderlines sévères. Mais clairement, même les patients borderline qui sont très labiles n’ont pas d’émotions et de comportements qui coalescent autour d’identités étonnamment différentes dans la mesure de nombreux patients diagnostiqués avec le DID, y compris Nadine.
Si quelqu’un avec le DID peut finalement être considéré comme borderline, il ou elle doit être vu comme un type très différent de borderline – peut-être un avec des caractéristiques hystériques assez sévères pour justifier le diagnostic de trouble de la personnalité hystrionique.
Dans les tentatives de distinguer un trouble mental d’un autre, on atteint parfois un point où la notion de spécificité diagnostique elle-même est poussée à la limite. C’est peut-être le moment d’arrêter d’essayer de faire correspondre les symptômes d’un patient à un ensemble de critères diagnostiques ou à un autre, afin que la question plus fondamentale de savoir pourquoi la vie du patient est vécue comme elle l’est – c’est-à-dire la signification du comportement pathologique – puisse être posée plus directement et concrètement.
Le Dr Muller travaille pour le service d’intervention de crise de l’Union Memorial Hospital à Baltimore, Md. Il a notamment publié The Marginal Self : An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics : Baltimore Sketches, Etc. (1992) et Anatomy of a Splitting Borderline : Description and Analysis of a Case History (1994). Son livre le plus récent, Beyond Marginality : Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, vient d’être publié par Praeger.
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