por Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Resumen de la TCC para el TDC y su apoyo empírico

La mayoría de los pacientes con trastorno dismórfico corporal (TDC) no buscan atención psiquiátrica/psicológica, sino que buscan costosos tratamientos quirúrgicos, dermatológicos y dentales para tratar de arreglar los defectos de apariencia percibidos (e.g., Phillips, et al., 2000), que a menudo empeoran los síntomas del TDC (por ejemplo, Sarwer & Crerand, 2008). Existen dos tratamientos de base empírica para el tratamiento del TDC: los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISR) (haga clic aquí para saber más sobre el tratamiento farmacológico del TDC) y la terapia cognitivo-conductual (TCC). Varios estudios han encontrado que la TCC reduce con éxito la gravedad del TDC y los síntomas relacionados, como la depresión (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

Los modelos de TDC (por ejemplo, Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) incorporan factores biológicos, psicológicos y socioculturales en el desarrollo y el mantenimiento del TDC. El modelo propone que los individuos con TDC atienden selectivamente a aspectos menores de la apariencia en lugar de ver el panorama general. Esta teoría se basa en observaciones clínicas y hallazgos neuropsicológicos (Deckersbach et al., 2000) y de neuroimagen (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Los individuos con TDC también sobrestiman el significado y la importancia de las imperfecciones físicas percibidas. Por ejemplo, al entrar en un restaurante, un paciente con TDC que está preocupado por su nariz podría pensar: «Todo el mundo en el restaurante está mirando mi nariz grande y bulbosa». También es más probable que los pacientes interpreten erróneamente los defectos menores (por ejemplo, la asimetría percibida) como defectos personales importantes (por ejemplo, «Si mi nariz está torcida, no soy digno de ser amado») (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Las interpretaciones autodestructivas fomentan sentimientos negativos (p. ej., ansiedad, vergüenza, tristeza) que los pacientes intentan neutralizar con rituales (p. ej., comprobación excesiva del espejo, búsqueda de cirugía) y evitación (p. ej., de situaciones sociales). Dado que los rituales y la evitación pueden reducir temporalmente los sentimientos dolorosos, se refuerzan negativamente y, por tanto, mantienen las creencias y estrategias de afrontamiento desadaptativas.

La TCC para el TDC suele comenzar con la evaluación y la psicoeducación, durante las cuales el terapeuta explica e individualiza el modelo de TCC del TDC. Además, la TCC suele incluir técnicas como la reestructuración cognitiva, la exposición y la prevención de rituales, y la prevención de recaídas. Algunas TCC para el TDC incluyen el reentrenamiento perceptivo (del espejo). Se ha desarrollado un manual modular de TCC (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) para abordar los síntomas centrales del TDC y para abordar de forma flexible los síntomas que afectan a algunos pacientes, pero no a todos. Los módulos adicionales podrían abordar la depresión, el hurgar en la piel/el arrancarse el pelo, las preocupaciones por el peso y la forma, y la búsqueda de cirugía estética (por ejemplo, Wilhelm et al., 2013). La TCC-TDB ha demostrado ser eficaz en ensayos abiertos (Wilhelm et al., 2011) y de control aleatorio (Wilhelm et al., 2014).

Evaluación, evaluación motivacional y psicoeducación

La TCC comienza con una evaluación del TDC y los síntomas asociados. Los clínicos deben preguntar sobre las áreas de preocupación, los pensamientos, las conductas y el deterioro relacionados con el TDC. Es importante preguntar específicamente sobre los síntomas del TDC, ya que a menudo no se detecta en el entorno clínico (p. ej., Grant et al., 2002) debido al pudor y la vergüenza. Los clínicos deben estar atentos a los indicios de la presentación clínica, como la apariencia (por ejemplo, cicatrices debidas al hurgamiento de la piel) y los comportamientos (por ejemplo, llevar camuflaje), las ideas o delirios de referencia (por ejemplo, la sensación de que la gente habla de ellos, les mira fijamente), los ataques de pánico (por ejemplo, cuando se miran al espejo), la depresión, la ansiedad social, el abuso de sustancias y la ideación suicida, así como el estar confinado en casa. Además, el diagnóstico diferencial debe aclararse en una entrevista clínica estructurada, incluyendo los trastornos alimentarios, el trastorno obsesivo compulsivo, la depresión y la fobia social. Dadas las altas tasas de depresión y suicidalidad en el TDC, es fundamental evaluar la depresión y la suicidalidad al inicio y regularmente a lo largo del tratamiento.

Para los pacientes reacios a probar la TCC o que mantienen creencias de apariencia altamente delirante, el terapeuta debe incorporar técnicas de entrevista motivacional (MI; Miller & Rollnick, 2003) que han sido adaptadas para el uso en el TDC (Wilhelm et al., 2013). En un primer paso, el terapeuta debe empatizar con la angustia relacionada con la imagen corporal del paciente en lugar de cuestionar directamente la validez de las creencias («Veo que realmente sufres porque estás muy preocupado por tu aspecto. Intentemos reducir esta angustia»). También se puede emplear un cuestionamiento socrático no crítico («¿Cuáles podrían ser las ventajas de probar la TCC para el TDC?»). El terapeuta también puede discutir la discrepancia entre los síntomas del TDC y los objetivos del paciente («¿Cómo debería ser su vida dentro de 10 años?»). En particular, para los pacientes con poco insight puede ser más útil abordar la utilidad de las creencias en lugar de su validez (por ejemplo, «¿Sus creencias le impiden participar en actividades que disfruta?»). Las estrategias de IM a menudo deben utilizarse a lo largo del tratamiento.

A continuación, el terapeuta debe proporcionar psicoeducación sobre el TDC, como su prevalencia, los síntomas comunes y las diferencias entre la imagen corporal y la apariencia. Luego, el terapeuta y el paciente desarrollan un modelo individualizado del TDC basado en los síntomas específicos del paciente. Estos modelos incluyen teorías sobre cómo se desarrollan los problemas de imagen corporal (incluyendo factores biológicos, socioculturales y psicológicos) (Wilhelm et al., 2013). Es importante explorar los factores de la vida actual del paciente que están sirviendo para mantener las preocupaciones sobre la imagen corporal, incluyendo los desencadenantes de los pensamientos negativos sobre la apariencia, las interpretaciones de estos pensamientos, las reacciones emocionales y las estrategias de afrontamiento (desadaptativas). Esto ayudará a informar el tratamiento y qué módulos específicos se necesitan.

Estrategias cognitivas

Las estrategias cognitivas incluyen la identificación de los pensamientos desadaptativos, su evaluación y la generación de pensamientos alternativos. Los terapeutas presentan a los pacientes los errores cognitivos comunes en el TDC, como el «pensamiento de todo o nada» (p. ej., «Esta cicatriz me hace completamente repugnante») o la «lectura mental» (p. ej., «Sé que mi novia desea que tenga una piel mejor»). A continuación, se anima a los pacientes a que supervisen sus pensamientos basados en la apariencia dentro y fuera de la sesión y a que identifiquen los errores cognitivos (por ejemplo, «¿Por qué estoy tan nervioso por ir en el metro?» «Sé que los demás me miran la nariz y piensan en lo fea que está». Distorsión cognitiva: «personalización»). Después de que el paciente haya adquirido cierta habilidad para identificar los pensamientos desadaptativos y los errores cognitivos, el terapeuta puede empezar a evaluar los pensamientos con el paciente (por ejemplo, Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Aunque suele ser útil evaluar la validez de un pensamiento desadaptativo (p. ej., «¿Qué pruebas hay de que los demás se fijan en mi nariz o la juzgan?»), también puede ser beneficioso examinar su utilidad (p. ej., «¿Es realmente útil para mí pensar que solo puedo ser feliz si mi nariz estuviera recta?»; Wilhelm et al., 2013), sobre todo en el caso de los pacientes con escaso insight. Una vez que el paciente se ha vuelto experto en identificar y reestructurar las creencias automáticas relacionadas con la apariencia, deben abordarse las creencias de nivel más profundo (núcleo). Las creencias centrales más comunes en el TDC incluyen «no soy digno de ser amado» o «soy inadecuado» (Veale et al., 1996). Estas creencias profundamente arraigadas filtran las experiencias del paciente y, si no se abordan, pueden frustrar el progreso y el mantenimiento a largo plazo de los logros. Las creencias centrales suelen surgir en el transcurso de la terapia. También pueden identificarse utilizando la técnica de la flecha descendente, que consiste en que el terapeuta pregunte repetidamente por las peores consecuencias de las creencias del paciente (p. ej, para el pensamiento «La gente pensará que mi nariz es enorme y torcida», el terapeuta preguntaría al paciente: «¿Qué significaría que la gente notara que tu nariz es grande/torcida?») hasta llegar a la creencia central (por ejemplo, «Si la gente notara que mi nariz es grande/torcida, no les gustaría y esto significaría que no soy adorable»; Wilhelm et al., 2013). Las creencias centrales negativas pueden abordarse a través de la reestructuración cognitiva, experimentos conductuales y estrategias como el pastel de la autoestima, que ayuda a los pacientes a aprender a ampliar la base de su autoestima para incluir factores no relacionados con la apariencia (por ejemplo, habilidades, logros, valores morales).

Prevención de la exposición y los rituales (E/RP)

Antes de comenzar la E/RP, el terapeuta y el paciente deben revisar el modelo de TDC del paciente para ayudar a identificar los rituales del paciente (p. ej., comprobación excesiva del espejo) y las conductas de evitación (p. ej., evitar ir en el metro) y discutir el papel de los rituales y la evitación en el mantenimiento de sus síntomas. El terapeuta y el paciente desarrollan conjuntamente una jerarquía de situaciones que provocan ansiedad y que se evitan. Los pacientes suelen evitar actividades cotidianas, o actividades que podrían revelar el defecto percibido, como ir de compras (por ejemplo, cambiarse en un vestuario), ir a la playa, encuentros sexuales íntimos, ir al trabajo o a clase, o aceptar invitaciones sociales. La jerarquía debe incluir situaciones que amplíen las experiencias sociales generales del paciente. Por ejemplo, se podría animar a un paciente a salir con sus amigos dos veces por semana en lugar de evitarlos los días en los que piensa que su nariz parece realmente «enorme». La primera exposición debe ser de leve a moderadamente desafiante con una alta probabilidad de éxito. La exposición puede ser muy desafiante para los pacientes, por lo tanto, es importante que el terapeuta proporcione una fuerte justificación para la exposición, valide la ansiedad del paciente mientras lo guía hacia el cambio, sea desafiante y alentador, sea paciente y un animador, e incorpore rápidamente la prevención de rituales. Para reducir los rituales, se anima a los pacientes a controlar la frecuencia y los contextos en los que surgen los rituales. A continuación, el terapeuta enseña a los pacientes estrategias para eliminar los rituales, aprendiendo primero a resistirse a ellos (por ejemplo, esperar antes de mirarse en el espejo) o a reducirlos (por ejemplo, llevar menos maquillaje cuando se sale en público). Se debe animar al paciente a utilizar estrategias de prevención de rituales durante los ejercicios de exposición. A menudo resulta útil plantear los ejercicios de exposición como un «experimento conductual» durante el cual se evalúa la validez de las predicciones negativas (p. ej., si no me pongo el sombrero, alguien se reirá de mi pelo ralo»). El objetivo de la E/RP es ayudar a los pacientes a practicar la tolerancia a la angustia y a adquirir nueva información para evaluar sus creencias negativas (Wilhelm et al., 2013).

Rehabilitación perceptiva

Los individuos con TDC suelen tener una relación compleja con los espejos y las superficies reflectantes. Un paciente puede vacilar entre quedarse atrapado durante horas en el espejo escudriñando, acicalándose o hurgando en la piel, y evitar activamente ver su reflejo. Por lo general, los pacientes se centran sólo en las partes del cuerpo que les preocupan y se acercan mucho al espejo, lo que magnifica las imperfecciones percibidas y mantiene las creencias y conductas desadaptativas del TDC. Además, los pacientes tienden a emitir juicios de valor y a tener una gran carga emocional («Tu nariz es tan desagradable»). El reentrenamiento perceptivo ayuda a abordar la percepción distorsionada de la imagen corporal y a que los pacientes aprendan a adoptar conductas más saludables relacionadas con el espejo (por ejemplo, no acercarse demasiado al espejo, no evitarlo por completo). El terapeuta ayuda a guiar al paciente en la descripción de todo su cuerpo (de la cabeza a los pies) mientras se encuentra a una distancia de conversación del espejo (por ejemplo, dos o tres pies). En lugar de utilizar un lenguaje sentencioso (por ejemplo, «Mi nariz es enorme y torcida»), durante el reentrenamiento perceptivo (en el espejo), los pacientes aprenden a describirse a sí mismos de forma más objetiva («Tengo un pequeño bulto en el puente de la nariz»). El terapeuta anima al paciente a abstenerse de realizar rituales, como centrarse en las zonas que no le gustan o tocar ciertas partes del cuerpo. Las estrategias de reeducación perceptiva también pueden utilizarse para ampliar la atención de los pacientes en otras situaciones en las que el paciente atiende selectivamente a aspectos de su apariencia y de la de los demás (por ejemplo, mientras está en el trabajo o sale con sus amigos). Se anima a los pacientes a practicar la atención a otras cosas del entorno (p. ej., el contenido de la conversación, el sabor de su comida) en contraposición a su propia apariencia o a la de los demás (Wilhelm et al., 2013).

Breve visión general sobre los módulos adicionales

Puede que sean necesarias estrategias de tratamiento específicas para abordar los síntomas que afectan a algunos pacientes, pero no a todos, entre los que se incluyen: arrancarse la piel/tirarse el pelo, la musculatura y la forma/peso, el tratamiento cosmético y el manejo del estado de ánimo (Wilhelm et al., 2013). El entrenamiento en la inversión de hábitos puede utilizarse para tratar el picaje de la piel o los tirones de pelo relacionados con el TDC. Los pacientes con una preocupación significativa por la forma/el peso, incluidos los que sufren dismorfia muscular, a menudo se benefician de la psicoeducación y de las estrategias cognitivo-conductuales adaptadas a las preocupaciones por la forma/el peso. Los terapeutas pueden utilizar estrategias cognitivas y motivacionales para abordar las creencias inadaptadas sobre los beneficios percibidos de la cirugía y, al mismo tiempo, ayudar al paciente a explorar sin prejuicios los pros y los contras de someterse a la cirugía estética (Wilhelm et al., 2013). La depresión es común en los pacientes con TDC y puede llegar a interferir en el tratamiento (Gunstad & Phillips, 2003). Los pacientes con depresión significativa pueden beneficiarse de la programación de actividades, así como de técnicas de reestructuración cognitiva para los pacientes más gravemente deprimidos (Wilhelm et al., 2013).

Prevención de recaídas

El tratamiento termina con la prevención de recaídas centrada en la consolidación de habilidades y en ayudar a los pacientes a planificar el futuro. Los terapeutas ayudan a los pacientes a esperar y responder eficazmente a los próximos desafíos (por ejemplo, comenzar la universidad, la entrevista de trabajo, las citas). Los terapeutas pueden recomendar sesiones de autoterapia en las que los pacientes reserven un tiempo semanal para revisar las habilidades y establecer los próximos objetivos del TDC. Se pueden ofrecer sesiones de refuerzo después de que el tratamiento termine como una forma de evaluar periódicamente el progreso y revisar las habilidades de la TCC según sea necesario (Wilhelm et al., 2013).

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