Esta revisión analiza críticamente los datos clínicos de pacientes con sospecha de hepatotoxicidad por kava y sugiere recomendaciones para minimizar el riesgo. La kava es una planta (Piper methysticum) de la familia de la pimienta Piperaceae, y su rizoma se utiliza para extractos acuosos tradicionales en las islas del Pacífico Sur y para productos medicinales comerciales etanólicos y acetónicos como hierbas ansiolíticas en los países occidentales. En 2002 se emitió una prohibición reglamentaria para los extractos etanólicos y acetónicos de kava en Alemania sobre la base de informes que relacionaban la enfermedad hepática con el uso de kava, pero la evaluación de la causalidad reglamentaria fue objeto de debates internacionales. Sobre la base de una prueba de reexposición positiva con el medicamento kava, se confirmó efectivamente que el kava es potencialmente hepatotóxico. En estudios posteriores en los que se utilizó un método de evaluación de la causalidad estructurado, cuantitativo y específico para la hepatotoxicidad en 14 pacientes con enfermedades hepáticas descritas en todo el mundo, la causalidad para el kava ± los fármacos y suplementos dietéticos coadyuvantes, incluidos los herbales, fue altamente probable (n = 1), probable (n = 4) o posible (n = 9) en relación con los extractos acuosos (n = 3), los extractos etanólicos (n = 5), los extractos acetónicos (n = 4) y las mezclas que contienen kava (n = 2). Los factores de riesgo incluyeron la sobredosis, el tratamiento prolongado y la comedicación con fármacos sintéticos y suplementos dietéticos que componen las hierbas en la mayoría de los 14 pacientes. La hepatotoxicidad se produjo independientemente del disolvente utilizado, lo que sugiere que la mala calidad de la materia prima del kava es un factor causal adicional. En conclusión, en unos pocos individuos el kava puede ser hepatotóxico debido a la sobredosis, el tratamiento prolongado, la comedicación, y probablemente desencadenado por una calidad inaceptable de la materia prima del kava; ahora se requiere la estandarización, minimizando así los riesgos hepatotóxicos.