El Dr. Sharma es becario de Psiquiatría Geriátrica, Departamento de Psiquiatría, División de Psiquiatría Geriátrica, Mount Sinai Beth Israel, Nueva York, NY; y el Dr. Lantz es Profesor Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY.

Con el crecimiento de la población de edad avanzada ha aumentado la presión sobre los psiquiatras para que ofrezcan a tiempo DeepL una atención de calidad que sea específica para las necesidades de los ancianos, en particular el reconocimiento de la pérdida cognitiva y la demencia. Hasta el 40% de los pacientes con grados moderados de deterioro cognitivo siguen sin ser reconocidos y sin ser diagnosticados por los médicos.1 Se ha postulado que algunos clínicos simplemente creen que la detección temprana no cambia la trayectoria de la enfermedad; algunos pueden pensar que las pruebas son demasiado largas o difíciles de administrar; otros pueden asumir que sus pacientes se resistirán a las pruebas, sin intentar sugerirlas a sus pacientes. Sin embargo, los beneficios de la detección temprana de la pérdida cognitiva incluyen el asesoramiento a los pacientes y sus familias con respecto a la planificación de los cuidados avanzados, la preparación para las necesidades financieras, el tratamiento de las condiciones médicas comórbidas y la maximización del estado funcional para promover una mejor calidad de vida.

La evaluación cognitiva

El deterioro cognitivo no siempre está asociado a la demencia. Por esta razón, una historia completa es un componente integral de cualquier evaluación cognitiva. Las quejas de pérdida de memoria o los cambios en el comportamiento, la conducta o la actividad en la población de edad avanzada pueden reflejar una enfermedad psiquiátrica, incluyendo un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad, una respuesta a una nueva medicación o un cambio de dosis, o una condición médica subyacente. En algunos casos, lo que puede parecer un deterioro cognitivo puede ser en realidad un trastorno subyacente de depresión o ansiedad en el que la atención y la concentración se vuelven difíciles. La siguiente viñeta de caso ilustra lo compleja que puede ser la presentación de la pérdida de memoria cuando se complica con comorbilidades médicas y psiquiátricas.

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Viñeta de caso 1

El Sr. B es un hombre de 76 años con múltiples problemas médicos que incluyen diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, glaucoma y apnea obstructiva del sueño. Es remitido por su médico de atención primaria (PCP) debido a un deterioro de la cognición en los últimos 6 meses; su puntuación en el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) disminuyó de 23 a 15. En la entrevista, el Sr. B parece cansado y se queja de que duerme mal y se despierta con frecuencia durante la noche. Explica que tiene dificultades para surtir sus recetas y que no toma sus medicamentos desde hace muchos meses. Tampoco utiliza regularmente su dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias.

El Sr. B describe que se siente abrumado por sus problemas médicos y deprimido por su estado financiero. Se le remite de nuevo a su médico de cabecera para que le atienda, se le remite a los servicios de atención domiciliaria y se le cita para el seguimiento. Tras 3 meses de mejor cumplimiento de su régimen médico, su puntuación en el MMSE es de 20/30. Sigue deprimido y se le trata con una terapia de apoyo. Sigue deprimido y es tratado con sertralina, con visitas de seguimiento a intervalos regulares a las que le lleva su hija.

Las comorbilidades médicas y psiquiátricas complejas deben identificarse como parte del examen de detección cognitiva para crear un plan de tratamiento adecuado. Es importante considerar y descartar las enfermedades metabólicas, vasculares y endocrinas y considerar las causas de los estados confusionales agudos. A menudo, la identificación y el tratamiento adecuado de una alteración médica pueden mejorar o restaurar el nivel de la función cognitiva. El deterioro cognitivo puede estar relacionado con el lenguaje, el funcionamiento ejecutivo, la cognición social, el funcionamiento perceptivo/motor o la atención compleja (Tabla 1).

Evaluación

Debe obtenerse una imagen de la capacidad funcional del paciente, incluyendo la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (lavarse, vestirse, asearse) y las actividades instrumentales de la vida diaria, incluyendo la gestión de las finanzas, las compras, el transporte, el uso del teléfono y el manejo de la medicación. Deben conocerse bien los factores de reserva cognitiva, incluyendo el nivel de educación del paciente, su participación en actividades sociales y físicas, y sus antecedentes en la realización de tareas mentales complejas.

El resto de la evaluación debe centrarse en la recopilación de la historia clínica, los antecedentes familiares, los antecedentes de consumo de sustancias y la revisión de la medicación. Deben realizarse pruebas de laboratorio, como un recuento completo de células sanguíneas, un panel de electrolitos, pruebas de función renal y hepática, función tiroidea y niveles séricos de vitamina B12, para descartar cualquier causa reversible de deterioro cognitivo.

Herramientas de cribado cognitivo

El primer paso para integrar las herramientas de cribado cognitivo en la práctica es saber a quién hay que examinar y cuándo hay que realizar la evaluación. En general, se recomienda que los clínicos examinen a los individuos con quejas cognitivas, a los que tienen familiares que expresan preocupación por la pérdida de memoria y a los pacientes con múltiples factores de riesgo o de edad avanzada.

No existe ninguna herramienta que sea diagnóstica de la demencia. Las herramientas actuales son medidas de cribado, es decir, están diseñadas para identificar a las personas que tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad. Se han desarrollado varias herramientas de cribado cognitivo, todas ellas con diferencias en su administración y puntuación. Todas comparten el objetivo de evaluar rápidamente el funcionamiento cognitivo en el entorno clínico.

Mini Mental State Examination

El MMSE sigue siendo la herramienta más utilizada, así como la más estudiada. La herramienta fue compilada a partir de una serie de baterías neuropsicológicas e incluye 5 de los 30 puntos posibles2:

1. Orientación: 10 puntos

2. Registro: 3 puntos

3. Atención y cálculo:
5 puntos

4. Recuerdo: 3 puntos

5. Lenguaje: 9 puntos

Las limitaciones del MMSE incluyen la escasa sensibilidad en los dominios frontales/funcionamiento ejecutivo. Además, los pacientes con un mayor grado de educación o inteligencia presentan un efecto techo.

Test de Dibujo del Reloj (CDT)

El CDT se ha hecho popular entre los neurólogos y los psiquiatras por su facilidad de administración, su facilidad de puntuación y su capacidad para evaluar múltiples dominios cognitivos. La CDT evalúa los dominios visoespacial, constructivo y frontal/ejecutivo. Se pide al paciente que marque la hora en un reloj y se le puntúa en función de su capacidad para dibujar el círculo, espaciar adecuadamente los números en la esfera del reloj y, finalmente, por representar correctamente la hora. Los puntos fuertes de esta herramienta en particular incluyen la universalidad y la facilidad transcultural con la que se entiende la representación de la hora.3 En comparación con otras herramientas, hay menos sesgo cultural involucrado y también implica menos sesgo debido al intelecto o la educación.

Mini Cog

Es una prueba de recuerdo de 3 palabras combinada con el CDT. De nuevo, se considera relativamente fácil de usar y rápida de administrar al paciente. Se cuestiona el deterioro cognitivo cuando el paciente es incapaz de recordar 1 de las 3 palabras enumeradas con un reloj normal, o si es capaz de enumerar 1 o 2 palabras pero dibuja un reloj anormal. Esta prueba de cribado se considera útil para determinar si existe un deterioro; sin embargo, no es útil para controlar la progresión de la enfermedad.2

Estado mental de la Universidad de St. Louis (SLUMS)

Similar al MMSE, el SLUMS es una prueba de 30 puntos que se diseñó para medir la capacidad en los dominios de orientación, función ejecutiva, memoria y atención. Algunos investigadores sostienen que la escala SLUMS aborda algunas de las deficiencias del MMSE, entre ellas que es mejor para detectar la afasia y que hace menos hincapié en la orientación.4

Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA)

Algunos pacientes pueden autorremitirse para una evaluación de la pérdida de memoria, como se ilustra en la siguiente viñeta de caso. Estos ancianos pueden estar preocupados por la idea de la pérdida cognitiva pero no tienen signos o síntomas. Esto ilustra la naturaleza tranquilizadora de las pruebas de detección y la importancia de repetir las pruebas a intervalos regulares.

Vintage de caso 2

La Sra. V es una viuda de 82 años que se queja de sentirse ansiosa y muy preocupada por su memoria. Tiene una amiga a la que recientemente se le ha diagnosticado la enfermedad de Alzheimer, y la Sra. V teme que ella también la padezca. No describe ningún problema claro con su memoria. No tiene problemas médicos activos y sus únicos medicamentos son la vitamina D y el calcio. La Sra. V obtiene una puntuación de 30/30 en el MoCA, y el dibujo de su reloj está intacto y es preciso. Está ligeramente ansiosa, pero responde bien cuando se le tranquiliza. Se le remite a un centro local para personas mayores que le proporciona apoyo y estimulación, incluyendo programas para mejorar la memoria. Se le indica que vuelva en 6 meses para un seguimiento clínico.

El MoCA se desarrolló para permitir una detección más temprana del deterioro cognitivo leve que el MMSE. El rango de puntuación es el mismo que el MMSE, pero incluye tareas adicionales que permiten detectar mejor las dificultades del funcionamiento ejecutivo. El MoCA también aborda el sesgo debido al nivel educativo añadiendo 1 punto para los individuos cuyo nivel de educación formal es inferior a 12 años.

Test Mental Abreviado (AMT)

El AMT es una escala de 10 ítems para el cribado del deterioro cognitivo, incluyendo dominios como la memoria a corto y largo plazo, la atención y la orientación. Una puntuación inferior a 8 sugiere un deterioro cognitivo. La ventaja de esta escala es su rapidez de administración (aproximadamente 3 minutos); también existe una escala aún más corta de 4 ítems. Es preferible en entornos clínicos muy concurridos o en los servicios de urgencias, donde es difícil utilizar herramientas de cribado largas.5

Desafíos y barreras

Las herramientas de cribado cognitivo tienen ventajas y limitaciones (Tabla 2). El MMSE puede ser difícil de administrar a pacientes con trastornos sensoriales o de comunicación. El MoCA tiene en cuenta el nivel educativo del paciente; puede ser ligeramente más largo de administrar que el MMSE o el Mini Cog. El clínico también puede considerar el uso de herramientas específicas que impliquen un menor sesgo cultural. La Escala Universal de Evaluación de la Demencia de Rowland (RUDAS) es una herramienta de cribado de 6 ítems desarrollada para evitar los ítems que puedan estar sujetos a un sesgo cultural o educativo.6

Los profesionales de la salud deben ser conscientes de las barreras culturales en el uso de herramientas cognitivas. Las enfermedades psiquiátricas, incluida la demencia, pueden ser más difíciles de detectar en personas que no hablan inglés como lengua materna, o en aquellas que no están familiarizadas con las normas culturales occidentales. Los problemas de competencia cultural también pueden incluir barreras de comunicación, diferentes actitudes entre las culturas con respecto a la demencia, y diferentes creencias sobre lo que es importante informar a un clínico.

Divulgaciones:

Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo.

1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. Reconocimiento médico del deterioro cognitivo: evaluación de la necesidad de mejora. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.

2. Sheehan B. Assessment scales in dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.

3. Shulman K. Dibujar un reloj: ¿es la prueba de detección cognitiva ideal? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;
15:548-561.

4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Comparación del examen del estado mental de la Universidad de Saint Louis y el miniexamen del estado mental para detectar la demencia y el trastorno neurocognitivo leve: un estudio piloto. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.

5. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. Int J Med. 2007;100:469-484.

6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale. Int Psychogeriatr. 2004;16:13-31.

Lectura adicional

– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Evaluación de la demencia. N Engl J Med. 1996;5:330-335.

– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians’ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.

– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. Los pros y los contras del diagnóstico precoz de la demencia. Br J Gen Pract. 2013;63:463.

– Leifer BP. Diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer: beneficios clínicos y económicos. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.

– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Early dementia screening. Diagnostics (Basel). 2016;6:E6.