Introducción

En 2007, un grupo de trabajo conjunto del Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA), la Sociedad Europea de Cardiología y la Federación Mundial del Corazón propuso la Definición Universal de Infarto de Miocardio (IM), que era un documento de consenso de expertos que categorizaba el IM en cinco subtipos (1). La Tercera Definición Universal, publicada en 2012, fue una actualización del documento de 2007 y respaldó la clasificación de los subtipos de IM según la Definición Universal de 2007 (2). El IM de tipo 1 está causado por un evento coronario aterotrombótico agudo tras la rotura de la placa. El IM de tipo 2 es una entidad en la que una condición distinta de la enfermedad arterial coronaria (EAC) contribuye a un desequilibrio crítico entre el suministro de oxígeno (como hipoxemia, anemia o hipotensión) y la demanda (como taquicardia, taquiarritmias o hipertensión). En la práctica clínica puede ser difícil distinguir los IM de tipo 2 de otros trastornos no isquémicos, como la miocardiopatía de Takotsubo y la miocarditis (3). Esta dificultad ha dado lugar a una variación significativa en la prevalencia de los IM de tipo 2 entre los distintos estudios, que oscila entre el 1,6% y el 29,6% (4-7). Aunque se han establecido recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para el IM de tipo 1, se carece de recomendaciones similares para el IM de tipo 2. Estudios recientes han demostrado que, en comparación con el IM de tipo 1, en el IM de tipo 2 se siguen con más frecuencia estrategias no invasivas y estos pacientes también reciben menos fármacos cardioprotectores (8,9). Aunque algunos estudios han demostrado que el IM de tipo 2 se asocia a tasas de mortalidad más elevadas (10), otros han mostrado una mortalidad comparable a la del IM de tipo 1 tras un ajuste multivariante (11). Aunque existen estudios aislados que comparan los resultados entre el IM de tipo 1 y el de tipo 2, un metaanálisis de estos estudios proporcionará información útil.

Métodos

Criterios de elegibilidad y extracción de datos

Se identificaron todos los estudios observacionales hasta el 30 de junio de 2016 que compararon los síntomas de presentación, las características basales, las intervenciones y los resultados de mortalidad entre el IM tipo 1 y el IM tipo 2, realizando una búsqueda en las bases de datos de PubMed, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y MEDLINE utilizando los términos de búsqueda «Type-1 myocardial infarction», «versus», «Type-2 myocardial infarction» y «Demand Ischemia» (5,8,9,11-16). También se buscaron las actas de los principales congresos cardiovasculares, las bibliografías de los ensayos originales, los metanálisis y los artículos de revisión. Se incluyeron los estudios que cumplían los siguientes criterios:

• Comparación de pacientes con IM tipo 1 frente a IM tipo 2.
• Datos de las variables de resultado de interés.

Se excluyeron los estudios que no comparaban el IM tipo 1 y el IM tipo 2, las revisiones, los estudios duplicados, los artículos en lengua no inglesa, los informes de casos y los artículos que no evaluaban los resultados. El metanálisis se realizó según las recomendaciones de la Colaboración Cochrane y la declaración de los Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) (17-19).

Dos autores (S.G. y S.V) extrajeron de forma independiente los datos de los estudios observacionales utilizando un protocolo estandarizado y los desacuerdos se resolvieron mediante discusiones con los otros autores. Los resultados primarios de interés fueron la mortalidad hospitalaria, a 30 días y a un año, así como la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a 30 días. También se compararon los síntomas de presentación, los hallazgos del electrocardiograma de presentación, las intervenciones y las comorbilidades en cohortes agrupadas de pacientes con IM de tipo -1 y de tipo -2. Se compararon las variables de resultado cuando al menos dos estudios las informaron. La estrategia y el algoritmo de búsqueda se muestran en la figura 1.

Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA que muestra la estrategia de búsqueda.

Los autores mencionados (S.G. y S.V) realizaron de forma independiente la evaluación de la calidad de los estudios incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o consenso. La calidad metodológica se evaluó mediante el formulario Newcastle-Ottawa (20), que es un instrumento válido diseñado para evaluar la calidad de los estudios de cohortes. El formulario Newcastle-Ottawa asigna un máximo de cuatro puntos para la selección, dos puntos para la comparabilidad y tres puntos para la exposición o el resultado. Las puntuaciones del formulario Newcastle-Ottawa de 7 se consideraron estudios de alta calidad y de 5-6 de calidad moderada (20). Las puntuaciones de los estudios incluidos se resumen en la tabla 1.

Tabla 1 Escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar la calidad de los estudios observacionales
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Análisis estadístico

De todos los estudios se extrajeron las fechas, el diseño, el tamaño de la muestra, los criterios de inclusión/exclusión, los resultados y las comorbilidades en ambos grupos (tablas 2,3). El metanálisis de los resultados se realizó con Revman versión 5.3 (Cochrane, Oxford, Reino Unido). Los cocientes de riesgo (RR) agrupados de efectos aleatorios se calcularon mediante el método de DerSimonian y Laird. La heterogeneidad se definió como la proporción de la variación total observada entre los ensayos debida a las diferencias entre ellos y no al error de muestreo, y se evaluó mediante la estadística Q de Cochrane y los valores de I^2 (21). Un valor de I^2 de <25% se consideró bajo, mientras que I^2 >75% se consideró alto. El sesgo de publicación se evalúa visualmente mediante el funnel plot para la mortalidad en el hospital (figura 2).

Tabla 2 Características de los estudios incluidos
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Tabla 3 Características de base de los estudios incluidos
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Figura 2 Funnel plot para el resultado «mortalidad en el hospital».

Características de los estudios incluidos

SAC: síndrome coronario agudo; IM: infarto de miocardio; BRI: bloqueo de rama izquierda; AMR: anomalías regionales del movimiento de la pared; cTnI: troponina cardiaca I; ICP: intervención coronaria percutánea; CABG: injerto de derivación de arteria coronaria.

Características basales de los estudios incluidos

MI: infarto de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; CABG: injerto de derivación de la arteria coronaria; ERC: enfermedad renal crónica; ACV: accidente cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

Gráfico de túnel para el resultado «mortalidad hospitalaria».

Resultados

Población de estudio

En la búsqueda bibliográfica se identificaron un total de 1.012 artículos, de los cuales se recuperaron y revisaron 16. Se identificaron un total de 9 publicaciones para su inclusión (Figura 1). Los resultados fueron resumidos y meta-analizados si eran reportados por un mínimo de dos estudios.

Características de los pacientes y presentación

Los estudios seleccionados arrojaron un total de 25.872 pacientes para el meta-análisis. La cohorte final para el IM tipo 2 consistió en 2683 pacientes (10%). En comparación con el IM de tipo 1, los pacientes con IM de tipo 2 eran mayores (edad media de 74 años para el tipo 2 frente a 69,82 años para el tipo 1) y tenían más probabilidades de ser mujeres (46% frente a 32,75%, respectivamente). Un mayor número de pacientes con IM de tipo 2 presentaron síntomas atípicos de disnea (25% para el tipo 2 frente al 2,4% para el tipo 1) y arritmia, y se les diagnosticó con más frecuencia un IM sin elevación del segmento ST (IAMS) (70,0% para el tipo 2 frente al 44,1% para el tipo 1). La cohorte de IM de tipo 2 contenía más pacientes diabéticos que la cohorte de IM de tipo 1 (29,18% frente a 25,61% respectivamente). La prevalencia de la enfermedad renal crónica fue significativamente mayor en los pacientes con IM de tipo 2 (35% frente al 13,2%). El grupo de IM de tipo 2 también tenía una mayor incidencia de hipertensión en comparación con el IM de tipo 1 (60,46% frente al 52%). Sin embargo, el tabaquismo era más frecuente en los pacientes con IM tipo 1 (54,46%) en comparación con el IM tipo 2 (43,7%). Los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y de IM anterior fueron más frecuentes en el IM de tipo 2 en comparación con el IM de tipo 1 (21% frente al 10% para la ICC) y (36,7% frente al 30% para el IM anterior). Los pacientes con IM tipo 2 tenían una incidencia general más alta de enfermedad cardiovascular y otras comorbilidades, en particular la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el AVC.

Causas del IM tipo 2

El factor desencadenante más común asociado al IM tipo 2 fue el estrés operatorio (20%), seguido de la sepsis (19%), la arritmia (18,63%), la insuficiencia cardíaca (15%) y la anemia (12%). La arritmia asociada más frecuente fue la taquiarritmia, especialmente la fibrilación auricular. En la mayoría de los pacientes se identificó más de un factor desencadenante.

Manejo intrahospitalario

Los pacientes con IM tipo 2 fueron remitidos con menor frecuencia para realizar una angiografía primaria o no primaria. En aquellos pacientes que se sometieron a una angiografía coronaria, el 13,7% se sometió a una intervención percutánea en la cohorte de IM tipo 2, en comparación con el 64% en el tipo 1. Estos pacientes también presentaban un mayor riesgo de complicaciones durante la ICP y fueron enviados para un injerto de derivación coronaria (CABG) urgente.

Resultado intra y extrahospitalario

En casi todos los estudios, se informó de la mortalidad como un resultado significativo junto con la tasa de MACE, (evento cardíaco adverso mayor) que es un compuesto de muerte, reinfarto, AVC o revascularización urgente. Tres estudios informaron de la mortalidad a 30 días, cinco estudios informaron de la mortalidad intrahospitalaria y cuatro estudios informaron de la mortalidad a un año. Dos estudios informaron de los MACE a 30 días. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días fueron casi tres veces mayores en los pacientes con IM tipo 2 en comparación con el IM tipo 1 . La tasa de mortalidad a un año fue significativamente mayor en los IM de tipo 2: el 27% de estos pacientes murieron al cabo de un año en comparación con el 13% de los pacientes de tipo 1 (p<0,00001) (figura 5). Los MACE a 30 días, incluidos la muerte, el nuevo IM, el AVC o la revascularización urgente, fueron significativamente mayores en los pacientes con IM de tipo 2 en comparación con los de tipo 1 (20% frente al 9%, p<0,0001) (figura 6). Dado el gran tamaño de la muestra del estudio «Baron et al.» y la posible contribución a la heterogeneidad, se excluyó y se repitió el análisis de la mortalidad al año. Los resultados siguieron siendo consistentes con una mayor mortalidad en el IM de tipo 2 (RR =0,41; IC del 95%, 0,36-0,47; P<0,00001).

Figura 3 Diagrama de bosque para el resultado «Mortalidad intrahospitalaria»: Ratios de riesgo de resumen, intervalos de confianza del 95%.

Figura 4 Diagrama de bosque para el resultado «Mortalidad a 30 días»: Ratios de riesgo de resumen, intervalos de confianza del 95%.

Figura 5 Diagrama de bosque para el resultado «Mortalidad a un año»: Ratios de riesgo de resumen, intervalos de confianza del 95%.

Figura 6 Diagrama de bosque para el resultado «MACE a 30 días»: Ratios de riesgo resumidos, intervalos de confianza del 95%. MACE: eventos cardíacos adversos mayores.

Discusión

La literatura médica contiene muchos argumentos sobre el diagnóstico y las implicaciones del IM tipo 2 y la terminología sigue siendo objeto de debate entre muchos clínicos de todo el mundo. La medición de la troponina cardíaca ha sido una prueba atractiva para detectar si un paciente ha sufrido un IM; sin embargo, el uso generalizado de la angiografía coronaria ha demostrado que muchos pacientes con troponina elevada no tienen evidencia de ruptura de la placa o erosión de la íntima con formación de trombos superpuestos en los vasos coronarios. El documento de consenso Third Universal Definition of MI define el IM de tipo 2 como una condición en la que un desequilibrio entre la oferta y la demanda conduce a una lesión miocárdica con necrosis que no está causada por el síndrome coronario agudo, incluyendo arritmias, disección aórtica enfermedad valvular aórtica grave, miocardiopatía hipertrófica, shock, insuficiencia respiratoria, anemia grave, hipertensión con o sin hipertrofia ventricular izquierda, espasmo coronario, embolia coronaria o vasculitis, o disfunción endotelial coronaria sin EAC (22). Aunque múltiples estudios han demostrado un aumento de la mortalidad con el IM de tipo 2, todavía no se ha establecido una claridad en las directrices de tratamiento. La verdadera incidencia del IM tipo 2 se desconoce, en parte debido a la vaguedad de los criterios diagnósticos, que hace que los médicos sean reacios a aplicarlos en la práctica clínica, lo que dificulta la realización de ensayos prospectivos, y a que el actual sistema de codificación de la CIE no reconoce el IM tipo 2.

Los resultados del presente meta-análisis con datos derivados de estudios observacionales demuestran lo siguiente para el IM tipo 2: (I) las tasas de mortalidad a corto y medio plazo son tres veces superiores a las del IM de tipo 1; (II) los pacientes tienden a ser mayores, son más a menudo mujeres y tienen una mayor prevalencia de comorbilidades cardíacas y no cardíacas; (III) se presenta con mayor frecuencia con síntomas atípicos y con IAMCEST; y (IV) las intervenciones coronarias percutáneas se realizan con menor frecuencia en los pacientes con IM de tipo 2 en comparación con los de tipo 1.

En nuestro metaanálisis las características basales fueron notablemente diferentes en la cohorte de IM tipo 2 en comparación con la de tipo 1. Los pacientes con IM de tipo 2 eran considerablemente mayores y con mayor frecuencia eran mujeres. También tenían una mayor prevalencia de los factores de riesgo coronario tradicionales de diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia y otras comorbilidades, como EPOC, enfermedad vascular periférica y enfermedad renal crónica. El tabaquismo, sin embargo, era más frecuente en los pacientes con IM de tipo 1. La asociación de comorbilidades observada en nuestro estudio es comparable a la observada en un estudio de Gupta et al., en el que variables clínicas similares de edad avanzada, mal estado funcional e insuficiencia renal se asociaron con el IM de tipo 2 durante el período postoperatorio (23).

Nuestro estudio encontró que el estrés operatorio fue el desencadenante más común del IM de tipo 2. Le siguieron la sepsis, la taquiarritmia, especialmente la fibrilación auricular, la insuficiencia cardíaca y la anemia. Este es un hallazgo novedoso que difiere del encontrado por Javed et al. y Haddad et al. donde la sepsis fue el desencadenante más común. La elevación de la troponina I puede producirse después de una cirugía no cardíaca en pacientes sin EAC (24). En un estudio de Gualandro et al. (25), casi el 50% de los pacientes con síndrome coronario agudo postoperatorio no tenían evidencia de rotura de placa. En otro estudio de Sametz et al. (26), hubo cambios perioperatorios de las catecolaminas y estado de hipercoagulabilidad. En una serie de casos reciente, 10 de 17 pacientes con sepsis e IM de tipo 2 no tenían enfermedad arterial coronaria (27). Este resultado apoya la hipótesis de que otros mecanismos desempeñan un papel en la lesión miocárdica observada. Se sabe que los marcadores inflamatorios factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucina-1 (IL-1), que se liberan en la enfermedad aguda, causan depresión miocárdica y podrían explicar la liberación de troponina (28). Es probable que los mediadores inflamatorios aumenten la permeabilidad de la monocapa endotelial a las macromoléculas, lo que provoca la fuga de troponina y contribuye a la disfunción microvascular.

Los ICP se utilizan con menos frecuencia en pacientes con IM de tipo 2. Las posibles razones para ello podrían ser el tiempo utilizado para el tratamiento de los mecanismos desencadenantes subyacentes, como la sepsis, la amplia variación en las prácticas clínicas debido a la falta de directrices, un enfoque conservador adoptado por los médicos tratantes debido a las múltiples comorbilidades coexistentes, o la presencia de posibles contraindicaciones para la anticoagulación. Dado que los pacientes con IM de tipo 2 tienen una puntuación de riesgo cardiovascular elevada, es necesario reconocer el subgrupo de pacientes como los que presentan IM en el período postoperatorio en los que podrían aplicarse estrategias terapéuticas invasivas (29-32).

La mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días fue tres veces mayor en los pacientes con IM de tipo 2 en comparación con los de tipo 1 en el presente metaanálisis. La tasa de mortalidad a los 30 días, del 17,6%, fue ligeramente superior a la comunicada por Devereaux et al.; esta variación puede deberse a que en este último estudio sólo se incluyeron pacientes con IM perioperatorio. La mortalidad a un año también fue significativamente mayor en los pacientes con IM de tipo 2, posiblemente porque estos pacientes están más enfermos y presentan una mayor comorbilidad.

Un estudio reciente evaluó la concordancia entre los IM de tipo 1 y de tipo 2 según el sistema de clasificación de la Definición Universal de IM y la codificación de la CIE-9 para el diagnóstico de IM y descubrió que los IM codificados por la CIE-9 representaban sólo un pequeño porcentaje de los IM arbitrados, principalmente debido a la falta de codificación del tipo 2 (33). Del mismo modo, Lofthus et al. compararon retrospectivamente cada encuentro de pacientes con un diagnóstico primario final de IM agudo en dos hospitales durante un año, y adjudicaron cada encuentro según la definición universal de IM. Descubrieron que casi el 25% de los encuentros de pacientes con un diagnóstico primario codificado de IM agudo no tenían un IM de tipo 1. Estas observaciones respaldan la necesidad de disponer de criterios diagnósticos claros y de directrices para el tratamiento del IM de tipo 2. Dado que la OMS respalda el sistema de codificación de la CIE como herramienta de diagnóstico estándar para la epidemiología, la gestión sanitaria y los fines clínicos, es necesario incluir el IM de tipo 2 en el sistema de codificación de la CIE-10 (34). Tanto el ACC como la AHA han solicitado códigos de la CIE-10-CM (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10ª revisión, Modificación Clínica) para subtipos específicos de IM a fin de globalizar el perfil clínico de la IM, específicamente para el tipo 2 (35). La adición del IM de tipo 2 en los futuros códigos de la CIE permitiría realizar investigaciones centradas en la epidemiología, el tratamiento y los resultados utilizando las bases de datos disponibles.

Nuestro estudio tenía varias limitaciones. Los estudios incluidos eran estudios observacionales, y el emparejamiento por propensión sólo estaba disponible en algunos de ellos. También hubo un número variable de pacientes en cada grupo entre los diferentes ensayos. No se incluyeron pacientes fuera de las unidades de cuidados coronarios, lo que podría haber afectado a las tasas de mortalidad. El número limitado de pacientes con IM de tipo 2 también limita la potencia de este estudio, y las estrategias de tratamiento para los pacientes con IM de tipo 2 quedaron a discreción de los médicos tratantes, lo que podría ser una fuente de sesgo de selección.

Conclusiones

El IM de tipo 2 es una entidad frecuente y, en comparación con el IM de tipo 1, es más común en mujeres, individuos de edad avanzada y en pacientes con múltiples comorbilidades. También tiende a dar lugar a una mayor tasa de mortalidad. Las estrategias de tratamiento invasivo se utilizan con menos frecuencia en el IM de tipo 2, y a estos pacientes se les suele negar el tratamiento médico dirigido por las directrices. Dada la complejidad de los pacientes con IM y la insuficiencia de datos sobre el IM de tipo 2, se justifica la inclusión del IM de tipo 2 en los códigos de la CIE-10 para permitir la investigación centrada en su epidemiología, manejo y resultados.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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