Hay varios pasos que tienen lugar para generar una respuesta inmunitaria y se necesita tiempo tanto para la reacción positiva cuando el gluten está presente como para eliminar los anticuerpos cuando se elimina el gluten. Se ha discutido mucho sobre la cantidad y la duración de un desafío y no hay consenso. Habla con tu médico. Mi opinión personal es que el mínimo es 2 rebanadas de pan al día durante 6 semanas para obtener una prueba precisa, pero yo no trataría de cuestionar al médico. Hay básicamente cuatro pruebas que se pueden realizar para ayudar a diagnosticar la enfermedad celíaca. Observe que digo que ayudarán a diagnosticar la enfermedad celíaca. La inmunología es bastante precisa, pero está lejos de ser una ciencia exacta. Todas las pruebas de laboratorio, independientemente del tipo o la fuente, se presentan como ayudas al diagnóstico. No deben utilizarse por sí solas como base para el diagnóstico, sino que deben considerarse junto con el examen físico del paciente, así como con los síntomas que haya comunicado, etc., un médico capacitado. Ha habido mucha confusión sobre lo que son las pruebas y espero aliviar algunos de los malentendidos. Hay muchos términos que escuchamos. tTG, IgA, IgG, ELISA, etc. ¿Qué son todos ellos? Algunos colaboradores de la lista hacen referencia a la prueba IgA o IgG o a la prueba ELISA. Estas etiquetas son incompletas para nuestros propósitos y podrían referirse a cualquier número de pruebas diferentes.

Todos tenemos, dentro de nuestros cuerpos, una familia de proteínas estrechamente relacionadas aunque no idénticas que son capaces de actuar como anticuerpos. Estas proteínas se denominan colectivamente inmunoglobulinas. En el adulto humano existen normalmente cinco tipos principales de inmunoglobulinas. Son IgG, IgA, IgM, IgE e IgD. Cada una de ellas es una forma abreviada de escribir inmunoglobulina gamma G (o A o M, etc.) y cada una realiza una función diferente en nuestros sistemas. La IgG es la principal inmunoglobulina del suero humano. Es importante para proporcionar inmunidad a un feto en desarrollo, ya que atraviesa la barrera placentaria. La IgA es la principal inmunoglobulina de las secreciones de la mucosa respiratoria e intestinal. La IgE es una gammaglobulina producida por las células que recubren las vías respiratorias e intestinales. Produce los anticuerpos asociados a la mayoría de las respuestas de hipersensibilidad (alérgicas). Se asocia con el asma, la fiebre del heno, etc. La IgM es una globulina que se forma en casi todas las respuestas inmunitarias en la parte inicial de la reacción. La IgD es una proteína poco frecuente presente en los sueros normales en una cantidad ínfima. Estas denominaciones se refieren al tipo de proteína que porta el anticuerpo en cuestión. Se producen tanto subtipos de anticuerpos antigliadina IgG como IgA, de ahí que nos refiramos a ellos como gliadina IgG o gliadina IgA. En conjunto son anticuerpos antigliadina.

Anticuerpos antigliadina:

Tanto los anticuerpos antigliadina IgA como los IgG (AGA) se detectan en el suero de pacientes con enteropatía sensible al gluten (enfermedad celíaca). Los anticuerpos antigliadina IgG son más sensibles pero son marcadores menos específicos de la enfermedad en comparación con los anticuerpos de clase IgA. Los anticuerpos antigliadina IgA son menos sensibles pero más específicos. En los ensayos clínicos, los anticuerpos IgA tienen una especificidad del 97%, pero la sensibilidad es sólo del 71%. Esto significa que, si un paciente es IgA positivo, hay un 97% de probabilidades de que sea celíaco. Por el contrario, si el paciente es IgA negativo, sólo hay un 71% de probabilidades de que el paciente sea realmente negativo para la enfermedad celíaca. Por lo tanto, un resultado positivo es una fuerte indicación de que el paciente tiene la enfermedad, pero un resultado negativo no significa necesariamente que no la tenga. Los resultados falsos positivos son bastante infrecuentes, pero los resultados falsos negativos pueden producirse. Por otra parte, los anticuerpos IgG antigliadina son específicos en un 91% y tienen una sensibilidad del 87%. Esto significa que mostrarán resultados positivos más fácilmente pero no hay una correlación tan fuerte con la enfermedad celíaca. Es menos específico. Los pacientes con otras afecciones pero que no padecen la enfermedad celíaca mostrarán ocasionalmente resultados positivos. Los anticuerpos IgG antigliadina son detectables en aproximadamente el 21% de los pacientes con otros trastornos gastrointestinales. Esta prueba puede dar resultados falsos positivos, pero es menos probable que dé resultados falsos negativos.

Un protocolo de prueba sensible incluye la prueba de los anticuerpos antigliadina IgA e IgG, ya que una parte significativa de los pacientes celíacos (aproximadamente el 2-5%) tienen una deficiencia de IgA. Esta prueba combinada de anticuerpos antigliadina IgA e IgG tiene una sensibilidad global del 95% con una especificidad del 90%. El tipo de prueba utilizada para detectar los anticuerpos antigliadina se denomina ELISA. Esto es un acrónimo y significa Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay. El ELISA no es una prueba en sí misma. Es un método de prueba y es una prueba relativamente sencilla de realizar. Consiste en poner una cantidad medida de suero diluido del paciente en los pocillos de una placa especialmente construida y preparada y en incubarla durante un periodo de tiempo con varias sustancias químicas. El resultado final es un cambio de color, cuya intensidad depende de la concentración de anticuerpos antigliadina (u otra proteína que se esté midiendo) en el suero del paciente. La capacidad de esta solución coloreada para absorber la luz a una determinada longitud de onda puede medirse en un instrumento de laboratorio y compararse matemáticamente con soluciones que contienen una cantidad conocida de anticuerpos antigliadina para obtener un número de la cantidad de anticuerpos presentes. La muestra puede entonces clasificarse como negativa, (0-20 unidades); positiva débil, (21-30 unidades); o positiva moderada a fuerte si es superior a 30 unidades. El propósito de las pruebas de anticuerpos antigliadina incluye, además del diagnóstico de enteropatía sensible al gluten, la supervisión del cumplimiento de una dieta sin gluten. Los anticuerpos antigliadina IgA aumentan rápidamente en respuesta al gluten en la dieta y disminuyen rápidamente cuando el gluten está ausente de la dieta. Los anticuerpos antigliadina IgA pueden desaparecer totalmente en 2-6 meses con una dieta sin gluten, por lo que son útiles como control de la dieta. En cambio, los anticuerpos antigliadina IgG necesitan mucho tiempo, a veces más de un año, para volverse negativos. Lo contrario también es cierto. Es decir, un paciente con enfermedad celíaca que ha seguido una dieta sin gluten y ha dado negativo a los anticuerpos antigliadina IgA, mostrará un rápido aumento de la producción de anticuerpos cuando se le plantee el reto del gluten en la dieta. Aproximadamente el 90% de los pacientes desafiados darán un resultado positivo de anticuerpos IgA antigliadina en los 14-35 días siguientes a la prueba. Los anticuerpos IgG son algo más lentos.

Anticuerpos antiendomisio:

Los anticuerpos antiendomisio (AEA) de clase IgA son muy específicos, y sólo aparecen en la enfermedad celíaca y la DH. Estos anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 80% de los pacientes con DH y en casi el 100% de los pacientes con enfermedad celíaca activa. Los anticuerpos endomisiales IgA son más sensibles y específicos que los anticuerpos de gliadina para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Los títulos de anticuerpos (diluciones) son paralelos a los cambios morfológicos en el yeyuno y también pueden utilizarse para reflejar el cumplimiento de las dietas sin gluten. Los títulos disminuyen o se vuelven negativos en los pacientes que siguen dietas sin gluten y reaparecen cuando se les provoca el gluten.

La prueba de los anticuerpos antiendomisio es más subjetiva y más complicada de realizar para el laboratorio que los ensayos antigliadina. Consiste en diluir en serie parte del suero del paciente, es decir, diluirlo en ½, luego en ¼, 1/8, 1/16, etc. y poner estas diluciones en un portaobjetos de vidrio que tiene algún tipo de tejido adherido. El portaobjetos se procesa entonces con varias soluciones y se examina bajo un microscopio fluorescente para determinar si algo de ese suero se une a alguna de las proteínas del tejido. Si es así, se confirma que el paciente tiene anticuerpos contra esa proteína concreta. Este método de análisis se denomina IFA o, a veces, IIFA. Son las siglas de Indirect Immuno-Fluorescent Assay. La selección del portaobjetos de tejido que se va a utilizar viene determinada por la proteína específica, y por tanto por el anticuerpo, que se está buscando específicamente. Los anticuerpos endomisiales reaccionan con el endomisio, que es una vaina de fibrillas reticulares que rodea cada fibra muscular. Por lo tanto, para detectar los anticuerpos endomisiales, se debe utilizar un sustrato tisular que contenga mucho tejido muscular. El sustrato más utilizado para este ensayo son las secciones distales del esófago. Éstas se cortan muy finamente y se fijan al portaobjetos. Contienen fibras musculares y poco más, por lo que hay mucho endomisio disponible para reaccionar con los anticuerpos antiendomisio.

La lectura de esta prueba implica la visualización de los portaobjetos reaccionados con un microscopio fluorescente para realizar la determinación. Esto requiere un ojo muy hábil y entrenado y, necesariamente, es algo subjetivo. Se busca una fluorescencia verde en el endomisio que cubre las fibras musculares. La prueba se reporta como el título o la dilución final en la que la fluorescencia todavía se puede ver claramente. Como se puede imaginar, esto es muy subjetivo. No hay valores estandarizados y depende del juicio del técnico particular cuál es el título final. Recientemente (1998) se identificó que el antígeno endomisial al que se dirigen los anticuerpos antiendomisiales es la enzima de reticulación de proteínas conocida como transglutaminasa tisular (tTG). Esto ha permitido la producción de un ensayo ELISA específico del antígeno que incorpora la tTG como una alternativa fiable y objetiva a los ensayos tradicionales y subjetivos basados en la inmunofluorescencia. En los ensayos clínicos, la correlación con el ensayo de IFA endomisial ha demostrado ser cercana al 100%. Esta es una prueba que ha sido muy bien recibida en la comunidad profesional. Es un ELISA, como la prueba de anticuerpos antigliadina y, como tal, no está sujeta a interpretación como la IFA. Esa es la mayor ventaja de esta nueva prueba. Con este o cualquier ELISA, la respuesta se mide en un instrumento que calcula la cantidad de luz de una determinada longitud de onda que es absorbida por la solución e imprime un resultado numérico. No hay posibilidad de que el error humano distorsione los resultados porque no hay que juzgar. La placa ELISA, independientemente de lo que se esté analizando, se procesa con al menos tres sueros de control (a veces hasta ocho) además de la muestra desconocida que se está analizando. Hay un suero negativo y al menos dos sueros positivos que contienen diferentes niveles del anticuerpo que se está probando. Existen requisitos específicos para los niveles de absorción de estos tres controles. Es decir, cada uno de ellos tiene un número mínimo o máximo (o ambos) que debe ser visto por el instrumento para que sea una prueba válida. Si hay alguna variación con respecto a estos números esperados, es una indicación de que algo ha ido mal y los resultados de la prueba se descartan y se repite la prueba. Por lo tanto, no hay manera de que el técnico pueda informar de resultados inexactos, (suponiendo que haya diluido la muestra correctamente). O bien la prueba era válida, y se puede confiar en la exactitud del resultado, o bien la prueba no es válida, y se descarta todo el resultado. Si se cometiera algún error durante el procesamiento de la placa de ELISA, daría lugar a que los números de los sueros de control estuvieran fuera de rango y se desecharía todo el resultado de la prueba.

En resumen, el ELISA de tTG está midiendo lo mismo que la IFA endomisial, pero con un método que es más sensible y específico y no está sujeto a interpretación. Los anticuerpos Reticulina clase IgA se encuentran sólo en la enfermedad celíaca y en la dermatitis herpetiforme. Estos anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 60% de los pacientes con enfermedad celíaca y en el 25% de los pacientes con DH. Esta prueba está cayendo en desuso debido a su limitada utilidad y a la disponibilidad de mejores pruebas. Es una IFA realizada en un sustrato tisular con todos los problemas que conlleva. El desarrollo de todas estas pruebas séricas ha simplificado enormemente el diagnóstico de la enfermedad celíaca y ha mejorado su precisión. Los criterios originales para el diagnóstico según la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, (ESPGAN), implicaban un año de arduos estudios con:

• Una biopsia intestinal inicial positiva;
• 6 meses de dieta sin gluten;
• Una segunda biopsia intestinal negativa;
• Una prueba de gluten durante 6 meses y;
• Una tercera biopsia intestinal positiva. Los criterios revisados de la ESPGAN exigen resultados positivos en dos de las pruebas serológicas confirmados por una única biopsia positiva. En la práctica, muchos gastroenterólogos están utilizando las serologías junto con una dieta controlada y la presentación clínica para formar una base para el diagnóstico sin necesidad del procedimiento invasivo.

A través de los auspicios de la Fundación de la Enfermedad Celíaca y otros, se organizó un simposio profesional y un taller a principios de este año en Marina Del Rey, California, con participantes de Europa, así como de los EE.UU. para establecer normas para informar de los resultados de las pruebas. Esto debería mejorar aún más las pruebas y el diagnóstico. Al término de esta conferencia se formó un Comité de Estandarización de la Enfermedad Celíaca para investigar y hacer recomendaciones sobre un método estandarizado para informar de los resultados.