Pasé los primeros cuatro meses de mi residencia en medicina de urgencias trabajando lenta pero constantemente en un frenesí nervioso. No por el estrés de ser un joven médico, ni por la inminente condena a la que me enfrentaba por pagar la deuda de mi préstamo estudiantil, ni siquiera porque fuera un chico del sur empujado a la gran ciudad (NYC). Sino porque, por mucho que me avergüence admitirlo, no sabía intubar. Sin embargo, después de pasar cuatro largas semanas en la sala de operaciones (OR), ese ya no era el caso. Al participar activamente en el SME, decidí escribir este artículo para ayudarle a intubar y evitar el estrés al que me enfrenté en mi primera semana de exploración de la vía aérea.

Lo que le dirán los anestesistas es: Abre la boca. Si utiliza la cuchilla Macintosh (curva), barra la lengua hacia fuera, meta la punta de la cuchilla en la vallécula, levante las estructuras hacia arriba y hacia la esquina más alejada de la habitación, visualice las cuerdas y meta el tubo entre las cuerdas (vea la «Figura 1 en la parte superior de la página).

Lo que realmente hará es: Abrir la boca, meter la cuchilla, levantar y no ver nada más que un montón de tejido inútil, confuso y rosa. En mi caso, pensé: «Tal vez debería levantar más fuerte». Así que te esforzarás, te esforzarás y te esforzarás, dándole a algún pobre paciente un soplo en la garganta y no terminarás de acercarte a las cuerdas.

El anestesista también dirá, Ë™Muy bien, salga.û Echará un vistazo y lo colará ahí abajo mientras tú te quedas parado como un idiota (y el cirujano podría incluso decir algo como, Ë™¡Qué idiota!û).

Es increíblemente frustrante porque una vez que miras el interior de la vía aérea de un paciente, no sabes si tienes que profundizar, no profundizar, ir a la izquierda o a la derecha, levantar más, levantar menos o aplicar presión en el cricoides. Como principiante, no tienes ni idea porque no puedes ver nada más que papilla rosa.

Así que recuerda esta primera perla de la intubación: Tu objetivo inicial no es encontrar las cuerdas. Es encontrar la epiglotis. Si inserta la cuchilla muy lentamente en la boca (aproximadamente 1 cm cada vez), la progresión será lengua, lengua, lengua, lengua, punta de la epiglotis.

Esta técnica de inserción de la cuchilla intencionadamente lenta le da la mejor oportunidad de deslizar la cuchilla en la vallécula, porque si inserta la cuchilla demasiado rápido y pasa la vallécula incluso por sólo 1.Si introduce la cuchilla demasiado rápido y sobrepasa la vallécula aunque sea 1,5 cm (lo que hice una docena de veces), estará viendo el esófago y no la tráquea. Todo el mundo sabe cómo es la lengua, y la epiglotis es obviamente la epiglotis. Por lo tanto, la única cosa blanda allí es el esófago (y técnicamente la faringe posterior, pero si estás lo suficientemente profundo como para no ver la lengua, pero lo suficientemente superficial como para que todavía puedas ver la faringe posterior, la epiglotis también estará a la vista en todas las intubaciones, excepto las más anatómicas).

Si pasas la epiglotis, estás viendo la tráquea -que es obvia porque tiene cuerdas vocales que son blancas y es una gran cueva abierta (ya que los anillos traqueales no se colapsan)- o has colado la punta de la hoja en el esófago. Y tenga en cuenta que tan pronto como usted levanta el esófago, que se abre tan grande como la tráquea y se parece mucho a una tráquea sin cuerdas vocales.

Conseguir la lengua pesada fuera del camino
Cuando se utiliza una hoja de Miller (recto), si la lengua está flotando en su vista, sólo tiene que mover la hoja un poco a la derecha de la línea media de la lengua. Esto hará que la lengua se mueva hacia la izquierda y no estorbe. Con la cuchilla Macintosh, si puede conseguir que la boca se abra lo suficiente, introduzca la cuchilla en el extremo derecho de la boca del paciente, girando el mango de la cuchilla 90º para que el mango apunte casi hacia su oreja izquierda. A continuación, hazla avanzar hasta la profundidad de la epiglotis y gírala de nuevo a la posición normal (perpendicular a los dientes y apuntando hacia la esquina más alejada de la habitación). Esta técnica hará que la lengua se empape como una lata de sardinas.

Cómo convertirse en un mentiroso
Ahora, esto es lo que no debe hacer: Coge la cuchilla del laringoscopio, preferiblemente una cuchilla Miller, introdúcela más allá de la lengua, más allá de la epiglotis y en el esófago. Mira. No vea nada. Levante todo lo que pueda y haga fuerza hasta que los vasos sanguíneos estallen en su cabeza. El esófago suele levantarse alrededor de la hoja y los lados se inclinan hacia abajo en la misma forma exacta que las cuerdas vocales. El anestesista preguntará: «¿Ve las cuerdas?» Usted dirá: «Sí, las veo». Pasará la sonda entre los dos lados del esófago, e inflará el estómago en cuanto ventile al paciente. La respuesta del anestesista suele ajustarse a uno de los siguientes patrones:

A) Te apartarán de un empujón, sacarán el tubo, lo embolsarán un par de veces y pasarán el tubo ellos mismos. (Esto ocurre aproximadamente el 90% de las veces.)

B) Se asustarán, te gritarán, herirán tus sentimientos y dirán algo como: «No me importa si no puedes ver nada, pero no mientas y digas que ves los cables si no los ves». O, y siempre debes estar preparado para esto: Te mirarán fijamente con la mirada perdida y no dirán nada. Esperarán a que te des cuenta de que has metido la pata y te harán quitar el tubo y empezar a embolsar al paciente de nuevo. Hazlo rápido. Tú eres el que manda. No confíes en nadie para que lo haga por ti.

¿Estás dentro?
Cuando aprendes a intubar en la bendita tranquilidad del quirófano, puede parecer que todo lo que necesitas para confirmar que estás en la tráquea es tu práctico estetoscopio. Al fin y al cabo, en cuanto pasas el tubo, escuchas cada pulmón y puedes diferenciar rápidamente entre una intubación perfecta, una intubación del tronco derecho o una intubación esofágica. Pero en la parte trasera de una ambulancia o en el arcén de una autopista con las sirenas encendidas y los gritos de los transeúntes, cuando intentas intubar a través de la sangre y el vómito, tendrás suerte si puedes oír a tu compañero, y mucho menos los sonidos respiratorios. Incluso si puede oír los sonidos respiratorios, sus oídos le mentirán. Si intuba el esófago y distiende el estómago con aire, los sonidos del estómago que se dilata progresivamente se transmitirán a través de todo el tórax con cada bolsa sucesiva, haciendo que parezca que hay sonidos respiratorios bilaterales. Además, los obesos mórbidos o los pacientes con neumotórax o enfisema no tendrán ningún sonido respiratorio, aunque esté en la tráquea. Para cuando la saturación de oxígeno baja y te indica que has entrado en el esófago, el paciente suele estar a punto de sufrir una parada (posiblemente por los litros de aire que han entrado en su estómago). La solución, por supuesto, es la capnografía. En cuanto coloques un tubo en la tráquea, el CO2 saldrá por el tubo con cada exhalación. Si tiene un capnómetro cuantitativo, obtendrá instantáneamente un nivel de CO2 en los 30 o 40 años. Si tienes un capnómetro cualitativo (el tapón morado que pones en el extremo del tubo endotraqueal), cambiará de morado a amarillo en el instante en que estés en la tráquea, pero TEN CUIDADO. Tus ojos pueden mentirte. Si el paciente ha sido embolsado y parte de su CO2 expirado ha pasado al estómago, cuando pases el tubo endotraqueal al estómago, el tapón cambiará de color a medida que el CO2 restante sea expulsado. Esto, sin embargo, no continuará. Con las siguientes respiraciones, el capnómetro dejará rápidamente de cambiar de color y se desvanecerá hasta alcanzar un color morado apagado. Esa es la pista de que estás en el estómago. Salga y empiece a embolsar de nuevo.

EL ARTE DE EMBARCAR
Embolsar no es fácil. Parece fácil, y mucha gente piensa que es fácil, pero eso es normalmente porque están haciendo los movimientos pero no consiguen realmente suficiente aire en los pulmones. La respiración con bolsa no consiste en apretar la máscara en la cara. Si no me crees, prueba esto: Túmbate boca arriba. Coge la mano derecha y presiona la barbilla hacia el pecho. Ahora, intente respirar. Si puedes respirar, tienes suerte y estás despierto. Pero aplastar la cara de alguien hacia abajo de esa manera cuando están anestesiados y usted tendrá mejor suerte de ventilación a través de su estómago (que he probado y encontró que no funciona bien tampoco). La clave para ventilar es hacer la técnica de la pinza en C que te han enseñado en clase, pero asegúrate de tirar de la barbilla hacia la máscara. No presiones la máscara sobre la cara. Engancha la barbilla con uno de tus dedos y apriétala hacia la máscara. Es más fácil hacerlo si pones el meñique en el ángulo de la mandíbula y tiras hacia arriba. El truco importante aquí es poner el dedo sólo en la parte exterior del hueso, no en el tejido blando bajo la barbilla. (Pruébalo tú mismo. No se puede respirar con alguien empujando hacia dentro el tejido blando bajo la barbilla.)

Resumen
El enfoque de la intubación que aprendí durante mi formación de un mes es: 1.Bajar la lengua 1 cm cada vez hasta que viera la epiglotis (con el Mac). Si miraba dentro y no veía más que el color rosa, me retiraba y volvía a entrar lentamente. 2.Cuando visualizaba la epiglotis, deslizaba la hoja hacia la vallécula y luego la levantaba hacia arriba y hacia delante. Si no podía ver las cuerdas en este punto, extendía ligeramente la cabeza del paciente, lo que hacía que se viera la laringe nueve de cada diez veces. 3.Si todavía no podía ver las cuerdas vocales, pedía la presión tiroidea o cricoidea. Si no podía ver las cuerdas después de aplicar la presión posterior, levantaba con fuerza hacia la esquina más lejana de la habitación. Si seguía sin poder ver las cuerdas en este punto de mis intentos de intubación, diría: «Están muy anteriores» (una frase hecha de anestesiología) y le daría al anestesiólogo el endoscopio.

CONCLUSIÓN
En casos difíciles de intubar, he visto a anestesiólogos expertos intubar un esófago, lacerar los labios y astillar los dientes. Así que ten cuidado. Tenga mucho cuidado siempre que intente intubar a un paciente, teniendo en cuenta que, incluso cuando lo hacen los expertos, la intubación no es un procedimiento benigno y pueden surgir complicaciones -cosméticas y de otro tipo-. Si lleva a cabo cada uno de estos consejos comentados y sigue sin poder ver las cuerdas vocales, su paciente es justificadamente un «tubo duro», y debe hacer que otra persona intente intubarlo, o intentar otra vía aérea de rescate. JEMS

Graham E. Snyder, MD, es el director médico del Centro de Simulación Médica de WakeMed Health and Hospitals y el director asociado del programa de la residencia de medicina de urgencias de la UNC. Póngase en contacto con él en [email protected].