La laringoscopia directa depende de poder alinear los 3 ejes de la vía aérea para ver la laringe. Las palas curvas se utilizan habitualmente, sobre todo por los principiantes, porque son más tolerantes con una colocación no óptima y ofrecen más espacio para pasar el tubo. Sin embargo, es importante utilizarlas correctamente. En este artículo se analiza la técnica de intubación con una pala curva. Las palas rectas y las curvas utilizan técnicas diferentes para hacer visible la laringe. Para ver cómo utilizar una cuchilla recta, haga clic aquí.
Las ilustraciones que aparecen a continuación proceden de Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Posicionamiento del paciente
Puede intubar en cualquier posición. Sin embargo, si tiene la opción, colocar la cabeza del paciente a la altura del extremo inferior de su esternón, o apófisis xifoides, proporciona la mejor ventaja mecánica. Desde esta posición se puede levantar con la fuerza de los hombros y la parte superior de la espalda, no sólo de los brazos. Al igual que cuando se levanta correctamente una caja pesada, hay que utilizar una buena ergonomía para evitar lesiones personales.
El acto de intubación alterna las manos
La intubación comienza con la colocación de la cabeza.
El acto de intubación por laringoscopia directa alterna las manos. Una mano posiciona al paciente para la siguiente acción de la otra mano. Con la práctica, la coordinación de los movimientos alternativos de las manos se vuelve natural. Una vez posicionado de forma óptima, inclina la cabeza en extensión con la mano derecha para alinear todos los ejes. Anclarla allí momentáneamente con la mano izquierda.
Abre la boca todo lo que puedas
Anclar la cabeza libera tu mano derecha. Abra la boca con la mano derecha colocando el pulgar en la mandíbula inferior y el dedo corazón en la mandíbula superior.
Abra la boca todo lo que pueda y con los dedos lo más a la derecha posible para tener mucho espacio.
La posición y el movimiento son similares a chasquear los dedos. Al utilizar un movimiento de empuje en lugar de uno de extensión, puede abrir la boca más ampliamente y con más fuerza. Asegúrese de colocar los dedos lo más lejos posible del lado derecho de la boca para mantener los dedos fuera del camino de la hoja. Tu mano derecha tiene ahora una doble función. Mantiene la boca abierta lo más posible. Tirando hacia usted también coloca la cabeza en extensión.
Ahora puede dar un paso atrás de la cabeza y utilizar su mano izquierda para recoger la hoja. Yo personalmente coloco mi mano más abajo en el mango. Colocando el talón de mi mano en la unión entre la hoja y el mango, puedo ajustar el ángulo de la hoja.
Nota lo fácil que es cambiar el ángulo de la hoja inclinando la muñeca. Debe controlar este movimiento con cuidado para evitar dañar los dientes.
Sujete el mango con la mano izquierda, con la hoja hacia abajo, apuntando hacia fuera. Sujétela con firmeza pero no apriete el puño porque esto disminuye el control y provoca una fatiga temprana.
Inserte la cuchilla a la derecha de la lengua
La inserción de la cuchilla durante la laringoscopia directa debe ser delicada y deliberada. Con la boca abierta, introduzca la cuchilla, ligeramente a la derecha de la lengua. No golpee los dientes al insertarla. Si es necesario para evitar los dientes, puede inclinar la parte superior del mango ligeramente hacia un lado para introducir la cuchilla en la boca, y luego girar la cuchilla hacia atrás, pasándola por el lado derecho de la lengua y barriendo la lengua hacia la izquierda mientras lo hace.
Evite atrapar los labios entre la cuchilla y los dientes. Utilizo el dedo índice derecho y/o el pulgar derecho para barrer los labios fuera del camino de la cuchilla. Si el labio queda atrapado entre la hoja y los dientes al levantarlo se cortará.
No introduzca la hoja sin más. En su lugar, observe mientras se inserta. Identifique la epiglotis antes de controlar completamente la lengua o levantar la mandíbula. Utilice un pequeño movimiento preciso para colocar la punta de la cuchilla.
Identificar la epiglotis antes de controlar completamente la lengua
Avanzar lentamente la cuchilla con la mano izquierda. Simultáneamente comience a barrer la lengua hacia la izquierda mientras avanza y comience a levantar ligeramente mientras lo hace. Busque la punta de la epiglotis, su primer punto de referencia importante. La epiglotis es del mismo color que la mucosa de la lengua. A medida que empiece a levantar la lengua, la punta de la epiglotis se moverá, se separará de la lengua y se hará más visible.
Por lo general, puede identificar la epiglotis con una mínima presión hacia arriba sobre la lengua y no debe aspirar a controlar totalmente la lengua hasta que haya identificado realmente la punta de la epiglotis. Esperar hasta tener la epiglotis a la vista le permite ajustar la posición de la pala con movimientos pequeños y precisos. Una vez que vea la epiglotis, barra la lengua hacia la izquierda y levántela hacia arriba y lejos.
Buena biomecánica durante la laringoscopia directa
Levántela en una línea que conecte la cabeza del paciente con la intersección del techo opuesto y la pared.
La postura óptima durante la intubación le permite un control total de los brazos, las muñecas y las manos para controlar la pala.
Mantener la espalda recta, las rodillas ligeramente flexionadas y el brazo izquierdo bastante rígido y contra el costado le proporciona la fuerza de los hombros para levantar la cabeza. Evita que utilices los dientes como punto de apoyo, algo peligroso para la dentadura. También te permite utilizar la visión binocular para la percepción de la profundidad.
Mala biomecánica durante la laringoscopia directa
Técnica de intubación inadecuada. Carece de ventaja mecánica y se pone en riesgo de tener que rotar la pala.
El típico principiante se encorva erróneamente cerca del paciente, colocando el ojo derecho muy cerca de la boca del paciente. Desde esta posición no puede dejar fácilmente el brazo hacia arriba a menos que lo doble por el codo y lo balancee lateralmente lejos del cuerpo (Fig. 7-20). Esto obliga al intubador a levantar girando la muñeca. El resultado es la pérdida de visión binocular, la pérdida de palanca y de ventaja mecánica y el peligro para los dientes del paciente. Falta de control. Al igual que levantar una caja pesada con la espalda doblada, esta mala posición también puede causar potencialmente lesiones personales al intubador.
La punta de la pala curva presiona la vallécula para levantar la epiglotis
La punta de la pala curva presiona la vallécula, lo que le permite levantar la epiglotis tirando de los pliegues de su base. La glotis queda al descubierto con la epiglotis colgando por encima de ella.
La punta de la cuchilla curva Macintosh (Mac) encaja en la vallécula, la depresión entre la lengua y la epiglotis. A diferencia de una cuchilla recta, la punta de la cuchilla no levanta directamente la epiglotis. Al presionar la vallécula, la cuchilla curva levanta la epiglotis de forma pasiva tirando de los pliegues de tejido adheridos a su base y anclados al hueso hioides. Actúa como un sistema de poleas que levanta una trampilla. Cuando el intubador levanta la cabeza hacia arriba, la pala desplaza la lengua hacia delante en el espacio hipogloso.
Al levantar, la epiglotis se separa de la lengua y se ve que cuelga sobre la laringe. La colocación de la punta de la cuchilla es fundamental. Al mover suavemente la punta de la pala MAC hacia arriba y hacia abajo (teniendo cuidado con los dientes) y cambiar la presión en la vallécula, verás que la epiglotis sube y baja como una trampilla. Cuando levante la mandíbula hacia arriba, tendrá una visión sin obstáculos de la apertura glótica.
No coloque la cuchilla en el centro de la lengua. La lengua se amontonará bloqueando su visión. Desplace la lengua hacia la izquierda o no verá nada.
Pase el tubo endotraqueal con suavidad
La cabeza está ahora suspendida de la hoja sostenida en su mano izquierda, liberando su mano derecha para colocar el tubo. Utilice un tubo de 6,5-8 para una mujer y de 7,5-9,0 para un hombre. Cuanto más grande sea el tubo, menos resistencia a la respiración habrá. Sujete el tubo preseleccionado con la mano derecha como si fuera un lápiz, curvado hacia delante.
Pasa el tubo a la derecha de la hoja y a través de las cuerdas en un movimiento suave. Si el paciente está respirando, cronometre el empuje hacia adelante para la inspiración cuando las cuerdas estén completamente abiertas. Durante la espiración, la sonda puede rebotar en las cuerdas que se cierran hacia el esófago. Se puede entender por qué la pala debe estar lo más lejos posible del lado izquierdo de la boca: de lo contrario, no hay espacio para pasar el tubo.
Intente observar el paso del tubo a través de las cuerdas hacia la tráquea. Aunque puede haber un punto ciego que impida la visión en el momento de la intubación, a menudo se pueden ver los cartílagos aritenoides detrás del tubo tras su correcta colocación. No se relaje y saque la pala sin intentar asegurarse del éxito con sus propios ojos.
Vista del tubo endotraqueal acercándose y pasando por la laringe.
Intente siempre ver el paso del tubo entre las cuerdas. Deje de avanzar el tubo cuando vea que el manguito pasa completamente las cuerdas: normalmente 21-22 cm a la altura de los dientes frontales en un adulto. Sujete con cuidado el tubo donde sale del lado derecho de la boca y retire la hoja con la mano izquierda.
Si ha utilizado un estilete, es mejor tirar de él hacia atrás al menos 1-2 cm antes de hacer avanzar el tubo completamente por la tráquea. Al tirar ligeramente del estilete hacia atrás, la punta del tubo endotraqueal es más blanda y tiene menos probabilidades de lesionar la tráquea, al tiempo que sigue siendo lo suficientemente rígida para guiarla.
Una vez realizada la intubación, retire completamente el estilete. Agarre el tubo con firmeza por donde sale de la boca, ya que la fuerza necesaria para retirar el estilete a veces amenaza con sacar el tubo con él.
Infle el manguito y verifique la colocación
Para inflar el manguito, inyecte aire lentamente a través del tubo piloto hasta que el globo piloto comience a llenarse. No lo llene en exceso. No debe sentir que el globo piloto está tenso cuando lo aprieta o el manguito puede aplicar una presión excesiva a la mucosa traqueal, perjudicando su riego sanguíneo.
Después de inflar el manguito y antes de hacer cualquier otra cosa, asegúrese de que el tubo está en la tráquea. Escuche la presencia y la igualdad de los ruidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares y la ausencia de ruidos de gorgoteo sobre el estómago. Nunca dé por sentado que el tubo está en la tráquea hasta que lo haya comprobado usted mismo. Se recomienda la verificación con un detector de dióxido de carbono.
Para comprobar el sellado mínimo, succione la vía aérea libre de secreciones. Aplique una presión constante en la vía aérea de unos 20 mmHg. Retire un poco de aire del globo piloto hasta que empiece a oír una fuga, y luego vuelva a llenar el manguito hasta que la fuga traqueal vuelva a desaparecer.
Si tiene dificultad, pare y ventile
Si no puede intubar con facilidad, pare y ventile al paciente brevemente antes de su siguiente intento para mantener la oxigenación. Mientras puedas ventilar al paciente tienes tiempo. Tiempo para modificar su técnica, cambiar la posición de la cabeza o utilizar otro tipo de pala de laringoscopio. Ten a mano la succión y úsala. No tenga miedo de pedir ayuda.
Aquí tiene una secuencia fotográfica de intubación con una pala curva en un adulto.
Abra la boca todo lo que pueda. Evite los dientes mientras introduce la pala a la derecha de la lengua. Siga la curva de la lengua con la curva de la cuchilla.
Deslice la lengua hacia la izquierda. Debe mantener un buen control de la lengua. Busca la punta de la epiglotis mientras introduces la pala más profundamente.
Levántate hacia arriba y aléjate, no hagas palanca en los dientes. No apriete los labios entre la cuchilla y los dientes.
Obtenga la mejor vista de la laringe. Mantenga la cabeza estable, levántela hacia arriba, no la gire. Evite los dientes.
Inserte el tubo. estabilice el tubo mientras retira la cuchilla.
Cuándo utilizar una cuchilla recta frente a una cuchilla curva
La laringoscopia directa depende de poder alinear los 3 ejes de la vía aérea para ver la laringe. Las palas rectas y las curvas utilizan técnicas diferentes para visualizar la laringe.
Una pala curva depende del desplazamiento del tejido blando de la base de la lengua hacia el espacio hipofaríngeo para levantar la epiglotis y visualizar la laringe. En cambio, la hoja recta depende de levantar directamente la epiglotis y aplanar la lengua.
Diferentes vistas de la laringe con la hoja curva (a) y la hoja recta (b). Observe cómo puede ver la epiglotis en la vista de la hoja curva de la izquierda, pero no en la vista de la hoja recta de la derecha, La hoja recta está levantando físicamente la epiglotis, ocultándola de la vista.
Puede aprovechar los diferentes mecanismos de acción para hacer frente a los desafíos anatómicos particulares.
Muchos principiantes encuentran la hoja curva de Mac más fácil cuando aprenden por primera vez. Su gran reborde y su amplia base facilitan el control de la lengua y el equilibrio de la cabeza. Es más indulgente con los errores de colocación. Aunque las palas rectas suelen ofrecer una mejor visión, son menos tolerantes. La pala estrecha y sin reborde requiere una colocación más meticulosa para controlar la lengua.
Sin embargo, las palas curvas dependen de desplazar la lengua y los tejidos blandos hacia delante para levantar la epiglotis. Si no puede desplazar la lengua hacia delante, no podrá levantar la epiglotis y no podrá ver la laringe.
Las palas rectas son muy útiles en situaciones en las que hay poco espacio para desplazar la lengua y los tejidos anexos hacia delante. Algunos ejemplos son:
- niños pequeños (laringe más alta en el cuello)
- mentes cortas
- cuello corto
- laringe más alta en el cuello
- lengua grande
- obesidad, especialmente con papada
- laringe fijada por cicatriz, traumatismo o efecto de masa
Sin embargo, para poder ver la laringe con una hoja recta tienes que poder extender la cabeza hacia atrás. Si su paciente no puede inclinar la cabeza hacia atrás, una cuchilla recta será más difícil. En este caso, una cuchilla curva podría ser mejor.
Deberías practicar la laringoscopia directa con ambos tipos de cuchillas en pacientes fáciles para que cuando realmente necesites utilizar un tipo de cuchilla sobre la otra seas capaz de intubar con confianza. Para ver un vídeo que muestra la intubación con palas curvas y rectas, haga clic aquí.