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Is the lasègue sign a predictor of outcome in lumbar disc herniation surgery?
O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?
¿La señal de laségue es un predictor de resultado en la cirugía de hernia de disco lumbar?
Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI
ISchool of the University of Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brazil
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brazil
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
Correspondence
ABSTRACT
OBJECTIVE: Evaluar el valor predictivo del signo de Lasègue sobre las medidas de calidad de vida (CVRS) autodeclaradas en pacientes sometidos a microdiscectomía.
METODOS: Se incluyeron 95 pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de LDH que se sometieron a microdiscectomía. Los pacientes fueron evaluados mediante un examen neurológico y respondieron a instrumentos validados para evaluar el dolor, la discapacidad, la calidad de vida y el trastorno del estado de ánimo en el período preoperatorio, y 1, 6 y 12 meses después de la cirugía.
RESULTADOS: Se identificó el signo de Lasègue preoperatorio en el 56,8% (n=54/95) de los casos. No hubo diferencias entre los grupos en el periodo preoperatorio respecto a la CVRS. Al año de seguimiento no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la CVRS en el grupo de Lasègue. La capacidad de discriminación del signo de Lasègue preoperatorio para determinar las variaciones en los resultados de la CVRS un año después de la operación fue baja.
CONCLUSIÓN: El signo de Lasègue no es un buen predictor de los resultados después de la microdiscectomía por LDH.
Palabras clave: Desplazamiento del disco intervertebral; Calidad de vida; Pronóstico; Columna vertebral/cirugía.
RESUMO
OBJETIVO: Evaluar el valor predictivo del signo de Lasègue en las medidas de calidad de vida (CVRS) en pacientes sometidos a microdiscectomía.
METODOS: Se incluyeron 95 pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de LAD que fueron sometidos a microdiscectomía. Los pacientes fueron evaluados mediante un examen neurológico y respondieron a instrumentos validados para medir el dolor, la discapacidad, la calidad de vida y los trastornos del estado de ánimo antes de la operación y 1, 6 y 12 meses después de la misma.
RESULTADOS: El signo de Lasègue preoperatorio se identificó en el 56,8% (n = 54/95) de los casos. No hubo diferencias entre los grupos en el preoperatorio en relación con la CVRS. Al año del postoperatorio no se observaron diferencias estadísticas respecto a la CVRS en el grupo con Lasègue. La capacidad de discriminación del Signo de Lasègue preoperatorio para determinar las variaciones en la CVRS al año del postoperatorio fue baja.
CONCLUSIÓN: O Sinal de Lasègue não é um bom preditor de prognóstico após microdiscectomia na HDL.
Descritores: Deslocamento do disco intervertebral; Qualidade de vida; Prognóstico; Coluna vertebral/cirurgia.
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar el valor predictivo de la señal de Lasègue en medidas de calidad de vida (HRQoL) en pacientes sometidos a microdiscectomía.
MÉTODOS: Se incluyeron 95 pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de HDL que se sometieron a microdiscectomía. Los pacientes fueron evaluados por examen neurológico y respondieron a instrumentos para medir dolor, incapacidad, calidad de vida y disturbios del humor en el periodo preoperatorio y 1, 6 y 12 meses después de la cirugía.
RESULTADOS: La señal de Lasègue en el preoperatorio se identificó en el 56,8% (n = 54/95) de los casos. No hubo diferencia entre los grupos en el preoperatorio en relación a la HRQoL. En un año de post operatorio no se observó diferencia estadística con relación a la HRQoL en el grupo con Lasègue. La capacidad de discriminación de la señal de Lasègue preoperatoria para determinar variaciones en la MCV en un año de postoperatorio fue baja.
CONCLUSIÓN: La señal de Lasègue no es un buen predictor de pronóstico post microdiscectomía en la HDL.
Descriptores: Desplazamiento del disco intervertebral; Calidad de vida; Pronóstico; Columna vertebral/cirugía.
INTRODUCTION
Lumbar disc herniation (LDH) is commonly associated with sciatic pain and may cause neurological impairment in the lower extremities. El tratamiento de esta afección puede ser conservador o quirúrgico en función de la gravedad del dolor y de las afecciones neurológicas.1 En los países occidentales, entre 5 y 10 de cada 1.000 habitantes desarrollan ciática cada año.2 La mayoría de los pacientes tendrán un resultado favorable con medidas conservadoras.3 Sin embargo, cuando el dolor es intenso o incapacitante, o cuando se asocian a la hernia discal lumbar otras alteraciones neurológicas significativas, como déficits motores o sensoriales agudos y progresivos y, más raramente, anomalías de los esfínteres, puede estar justificada la cirugía con buenos resultados.4 No parece haber consenso en cuanto a la importancia y el significado precisos del deterioro neurológico para determinar la necesidad de la cirugía.4,5 Asimismo, el resultado quirúrgico no está relacionado de forma consistente con la gravedad del deterioro neurológico que se presenta.6-8
La historia clínica y la exploración física son importantes para orientar las decisiones sobre el diagnóstico por imagen, las pruebas de laboratorio, la necesidad de remitir al paciente a un especialista y evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias.9-11 El conocimiento de los factores pronósticos en la cirugía de la LDH es crucial, ya que la indicación de la cirugía debe reevaluarse si un paciente presenta predictores de un mal resultado.12 Factores pronósticos como la edad, el sexo, la duración de los síntomas, el tabaquismo, el nivel de la operación y el tipo de trabajo parecen tener un valor predictivo en los resultados a corto plazo de la cirugía de HLD.9,11-17 Uno de los signos clínicos que se ha estudiado como predictor del resultado después de la cirugía de disco lumbar es la prueba de Lasègue, también conocida como prueba de elevación de la pierna recta (SLR).10,14
El signo de Lasègue se observa con frecuencia en pacientes con HLD.10,15 Existen pruebas de que la persistencia del signo de Lasègue en el período postoperatorio está relacionada con un mal resultado clínico.18 Sin embargo, la relevancia clínica de este signo en el período preoperatorio de la HLD es controvertida.19,20
El objetivo de este estudio es evaluar el valor predictivo del signo de Lasègue en los pacientes que se someten a una microdiscetomía por LDH, e investigar su relación con las medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) durante un año de seguimiento.
METODO
Diseño del estudio clínico y muestra
Siguiendo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (protocolo # 33708), desde enero de 2006 hasta enero de 2010, se incluyó en el estudio una cohorte prospectiva consecutiva de adultos con LDH asociada a deterioro neurológico y ciática que se sometieron a microdiscectomía. Los criterios de inclusión fueron la presencia de una LDH posterolateral L4-L5 o L5-S1 en la imagen de resonancia magnética (IRM), la correlación clínica y radiológica, la persistencia de la ciática después del tratamiento clínico durante 4 a 8 semanas o la progresión del deterioro motor en la extremidad inferior, la aceptación de participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado y la realización del protocolo de CVRS durante un año. Los criterios de exclusión fueron la falta de concordancia entre la sintomatología y la imagen de la resonancia magnética lumbar, las expectativas poco realistas del paciente, la cirugía previa, la lumbalgia incapacitante, la inestabilidad lumbar y las reclamaciones de indemnización de los trabajadores. A todos los pacientes se les evaluaron los déficits neurológicos y los cuestionarios de calidad de vida autodeclarados antes de la operación y 1, 6 y 12 meses después de la misma.
Examen neurológico
El examen neurológico fue realizado por los cirujanos que participaron en este estudio (AF, OR) antes de la operación y durante el seguimiento. La fuerza muscular se probó sistemáticamente desde el pie hasta el muslo. Se probó la función motora de los músculos del peroné, el extensor común de los dedos del pie, el tríceps sural, el extensor largo del hálux, el tibial anterior, el cuádriceps y los flexores de la cadera. La función motora se estimó visualmente y se determinó como «normal» o «reducida». «Normal» se utilizó cuando el movimiento de la prueba se realizó con una variación normal para ambas piernas, en cuanto a la calidad del movimiento y la resistencia. «Reducida» se utilizó cuando el movimiento de prueba se realizó con una diferencia obvia entre las piernas en cuanto a calidad o resistencia. Se evaluaron los reflejos rotuliano y aquiliano, bilateralmente, utilizando un martillo neurológico. Las alteraciones sensoriales se comprobaron por dermatoma, utilizando un alfiler. La hipoestesia se definió como cualquier pérdida sensorial en un miembro inferior doloroso.
La prueba de Lasègue se realizó con el paciente en posición supina con elevación del miembro inferior hasta 45 grados de inclinación sin aplicación de dorsiflexión del tobillo. El resultado se consideró positivo cuando durante la prueba el paciente reconoció la presencia o el aumento del dolor irradiado a la pierna elevada hasta 45 grados. Según los resultados de la prueba de Lasègue, los pacientes fueron divididos preoperatoriamente en dos grupos: Lasègue positivo y negativo.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron sometidos a una microdiscectomía estándar a través de un abordaje subperióstico utilizando una lupa de 2,5 aumentos, una fuente de luz frontal y un retractor autorretenido por el mismo equipo quirúrgico (AF, OR). Todos los pacientes permanecieron en el hospital para el control del dolor durante una media de 24 horas después de la cirugía, y se les animó a caminar lo antes posible.
Medidas de calidad de vida relacionadas con la salud
Los pacientes fueron evaluados con instrumentos validados antes de la operación y en el seguimiento en 1, 6 y 12 meses. Los métodos de evaluación clínica se describen en detalle en otro lugar.5 Los pacientes respondieron a los cuestionarios por sí mismos utilizando un sistema de cuestionario informático y sin ninguna interferencia de un médico.
Las medidas de CVRS incluyeron la evaluación del dolor, la discapacidad, los trastornos del estado de ánimo y la calidad de vida en general. La intensidad del dolor en las piernas y el dolor lumbar se evaluó con la Escala de Calificación Numérica del Dolor (NRS).21 La discapacidad se midió con el Índice de Discapacidad de Oswestry.22,23 Para evaluar la calidad de vida se utilizó el formulario corto 36 (SF-36).24 Los trastornos del estado de ánimo se evaluaron con el BDI.25
Análisis estadísticos
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). Las variables categóricas se presentaron como proporción. Las variables continuas se sometieron a la prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar la distribución normal y se presentaron como media más desviación estándar o mediana más intervalo intercuartílico, según la distribución. Los análisis comparativos entre los grupos se realizaron mediante la prueba de Chi-cuadrado para las variables categóricas y la prueba de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas, cuando procedía. Para comprobar la capacidad de discriminación para una variación de un año de las medidas de CVRS en relación con el signo de Lasègue solo o en combinación con hipoestesia, hiporreflexia o paresia, se calculó el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). El área bajo la curva ROC superior a 0,80 o 0,90, indica niveles adecuados de discriminación en un contexto clínico; cuanto más se acerque el área a 0,50, mayor será la probabilidad de resultados aleatorios en la discriminación.
RESULTADOS
Durante el período de estudio se trató quirúrgicamente a un total de 152 pacientes consecutivos con LDH asociada a deterioro neurológico y ciática. Durante el proceso de inscripción, 57 pacientes no cumplieron los criterios de inclusión. (Figura 1) En el presente estudio se analizaron 95 pacientes que cumplían los criterios de inclusión.
Las características basales de los 95 pacientes se resumen en la tabla 1. El signo de Lasègue se encontró en el 56,8% (n = 54) de los pacientes en el período preoperatorio y en ninguno en el período postoperatorio. Las comparaciones entre las características generales de los dos grupos no identificaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la edad, la duración de los síntomas y el nivel de hernia discal. El sexo femenino fue más frecuente en el grupo de Lasègue positivo, así como la presencia de hiporreflexia, a pesar de la misma proporción de disfunción motora y sensitiva entre los grupos. En el período preoperatorio, no se observaron diferencias en cuanto a la CVRS entre los grupos.
La evolución postoperatoria de las medidas de CVRS en la muestra se describe en las figuras 2 a 5. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la CVRS en las evaluaciones de seguimiento con respecto a la presencia o no de un signo de Lasègue preoperatorio. Un año después de la operación, el 62,1% de los pacientes declararon una discapacidad mínima (Lasègue positivo: 66,7%; Lasègue negativo: 56,1%), el 32,6% una discapacidad moderada (Lasègue positivo: 29,6%; Lasègue negativo: 36,6%) y el 5,3% una discapacidad grave (Lasègue positivo: 3,7%; Lasègue negativo: 7.3%) debido al trastorno de la columna vertebral (P = 0,511).
La capacidad de discriminación del signo de Lasègue preoperatorio para determinar la variación de los resultados de la CVRS un año después de la operación se consideró muy baja. La tabla 2 muestra el área bajo la curva para las variables estudiadas. Cuando el signo de Lasègue se estudió en asociación con la hipoestesia, la hiporreflexia o la paresia, los resultados siguieron mostrando una capacidad muy baja para discriminar la variación de los resultados comunicados por los pacientes.
DISCUSIÓN
Este análisis prospectivo tenía como objetivo detectar el significado clínico de la prueba tradicional de SLR como predictor de buenos resultados tras la cirugía de LDH. No hubo correlación entre los resultados de CVRS o la recuperación neurológica autodeclarados por los pacientes y la presencia del signo de Lasègue en el periodo preoperatorio. Estos resultados indican que este signo tradicional de compresión radicular no es un buen predictor de la mejoría después de la cirugía, y esta ausencia no debería ser un criterio de exclusión para la descompresión radicular como se ha informado en el pasado.12,26
En los pacientes con HLD, la prueba de Lasègue es positiva cuando la raíz nerviosa está irritada o comprimida por la protrusión del disco intervertebral.27 Esta maniobra se basa en el estiramiento de la raíz nerviosa en la columna vertebral cuando no puede moverse libremente, lo que provoca compresión y estimulación de la vaina dural causando dolor.19,20
La prevalencia de los signos de Lasègue en las series de LDH son muy variables, variando entre el 27% y el 94%.15,26 Esta diferencia podría explicarse por las diferentes definiciones de lo que sería una prueba de Lasègue positiva, especialmente en lo que se refiere al grado de elevación de la pierna, por lo que la comparación de los estudios se convierte en un reto.12,15 Millisdotter et al.28 mostraron un SLR positivo en 54 de 58 pacientes con LDH, pero consideraron que el signo de Lasègue era positivo incluso con un ángulo de 80 grados. Woertgen et al.26, por el contrario, describieron un 38% de pacientes con un signo de Lasègue positivo en un ángulo inferior a 30 grados. En nuestro estudio, sólo se observó una prueba de Lasègue positiva en 54 pacientes (56,8%). Establecimos la positividad el paciente reconoció el dolor típico de la raíz nerviosa hasta 45 grados. Otro punto que influye en la variabilidad de la prevalencia de este signo es su baja reproducibilidad interobservador, con un 33% y un 96% de concordancia positiva y negativa, respectivamente.27 En nuestro estudio, la exploración neurológica fue realizada sistemáticamente por los mismos dos cirujanos, lo que reduce este índice de baja reproducibilidad.
Ya está establecido en la literatura que los signos, los síntomas y la prueba de imagen siguen siendo demasiado débiles para definir el estado real del paciente con dolor de LDH.7,10,13 En general, se coincide en que el signo de Lasègue es un signo altamente sensible y específico para la protrusión discal comprobada quirúrgicamente y que su persistencia en el postoperatorio se correlaciona con un resultado quirúrgico desfavorable.18,27 A pesar de estos hallazgos, sigue habiendo dudas sobre la importancia pronóstica de este signo en el período preoperatorio.12,29,30
Junge et al.12 en un estudio prospectivo con 12 meses de seguimiento no observaron que un signo de Lasègue positivo en el período preoperatorio no estuviera relacionado con resultados quirúrgicos buenos o malos. Estos resultados están respaldados por Woergten et al.26, que descubrieron que una prueba de SLR positiva (hasta 30 grados) no era predictiva de un buen resultado a los 3 y 24 meses del postoperatorio. Xin et al.20 informaron de que la distribución del dolor durante la prueba de SRL permite una predicción precisa de la localización de la protuberancia en el 88,5% de los pacientes, pero no su predicción con el resultado clínico. Otros estudios, por el contrario, informaron de que un signo de Lasègue positivo en el periodo preoperatorio es un predictor positivo del resultado.29-31 El resultado de nuestro estudio indica que los pacientes con un signo de Lasègue positivo o negativo en el preoperatorio parecen tener los mismos resultados en cuanto a dolor, discapacidad y calidad de vida en el periodo postoperatorio. Asimismo, los análisis de la capacidad de discriminación de dicho signo en la predicción de los cambios en las medidas de CVRS al año del postoperatorio no demostraron una buena asociación ni en solitario ni en combinación con los demás signos clínicos de afectación de la raíz nerviosa.
CONCLUSIÓN
El signo de Lasègue es uno de los signos más comunes en los pacientes con HLP. Sin embargo, las diferentes metodologías de aplicación dificultan la comparación de los estudios y la reproducibilidad interobservador. Según nuestros datos, el signo de Lasègue por sí solo o en combinación con otras disfunciones neurológicas no fue predictivo del resultado clínico un año después de la cirugía.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado por las becas de investigación AOSpine Latinoamérica 2012-2013.
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