Estas reflexiones han surgido a raíz de los informes sobre la muerte de personas mayores en Italia el pasado invierno poco después de la vacunación contra la gripe. Este no fue el primer caso de este tipo, y también se han reportado previamente eventos trágicos similares en otros países. Obviamente, detrás de los titulares de los periódicos quedan muchos más casos de deterioro grave de las condiciones de salud existentes después de la vacunación. Las reacciones a estos casos varían. Algunos los ignoran en silencio y fingen que no ha pasado nada, mientras que otros entran en pánico y abandonan la idea de vacunarse. Los fabricantes de vacunas suelen negar cualquier tipo de relación causal entre las vacunas y la muerte de los vacunados. Algunos autores califican de pura casualidad estadística el número de muertes que se producen cada día poco después de la administración de la vacuna y recomiendan replantear las normas de farmacovigilancia relativas a las vacunas para evitar brotes de pánico generalizado que comprometan las campañas de inmunización, es decir, piden que se censuren los informes sobre vacunación . Lamentablemente, ninguna de estas reacciones puede pretender ser absolutamente cierta y cambiar la situación. Un enfoque alternativo y más responsable es considerar estas muertes como señales de alarma, admitir que realmente existe un problema relacionado con la vacunación e intentar responder a dos preguntas: ¿por qué ocurre y si se puede prevenir en el futuro?
Las tasas de mortalidad y morbilidad anuales asociadas a la gripe (con estimaciones mundiales de 250.000 a 500.000 muertes y de 3 a 5 millones de casos graves de enfermedad), junto con tres devastadores brotes pandémicos ocurridos en el siglo XX (la gripe española en 1918/19 con 40-50 millones de muertes, la gripe asiática en 1957 con 2 millones de muertes y la gripe de Hong Kong en 1968 con 1 millón de muertes) hacen que el virus causante de la gripe sea una verdadera amenaza para la vida. La vacunación contra la gripe es la piedra angular en el intento de hacer frente a esta amenaza. Los principios básicos de la vacunación han demostrado su eficacia a lo largo de los años: las vacunas han sido una herramienta eficaz en la prevención, la eliminación regional y la erradicación casi total a nivel mundial de una serie de enfermedades potencialmente mortales, y la vacunología, como rama aplicada de la inmunología, ha ocupado el lugar que le corresponde en la medicina moderna. Teniendo esto en cuenta, parece razonable sugerir que el talón de Aquiles de la vacunación contra la gripe es la práctica actual de la vacunación. ¿Qué es lo que falla?
Los virus de la gripe muestran una tasa inusualmente alta de cambios mutacionales y reordenamientos genéticos que subyacen a la deriva antigénica y al cambio, respectivamente, y dan lugar a nuevas cepas de virus emergentes, cada una con una estructura antigénica diferente. El virus supera regularmente nuestros intentos de controlarlo; sólo podemos hacer predicciones sobre la formulación del virus que va a surgir, y nuestros errores de predicción conducen a desajustes entre las cepas de las vacunas y las cepas realmente circulantes, lo que inevitablemente se traduce en una menor eficacia de las vacunas empleadas. La conclusión de uno de los meta-análisis más rigurosos sobre la eficacia y la efectividad de las vacunas contra la gripe no es tranquilizadora: «la evidencia de una protección consistente de alto nivel es esquiva para la actual generación de vacunas, especialmente en individuos con riesgo de complicaciones médicas o de 65 años o más» . Parafraseando una famosa Ley de Murphy, Peter Patriarca comentó irónicamente en la sesión abierta del Comité Consultivo de la FDA en julio de 2001: «siendo la gripe un agente muy imprevisible, en sí mismo, cualquier cosa puede y va a salir mal». En nuestro intento de combatir el virus de la gripe, perseguimos una sombra escurridiza que siempre va por delante de nosotros.
No obstante, con todas sus imperfecciones, la vacunación sigue siendo la principal herramienta en el enfrentamiento al virus. Los gobiernos de los países desarrollados realizan enormes inversiones en la fabricación de vacunas contra la gripe y prestan un gran apoyo a los programas de vacunación contra la gripe. De las más de 500 enfermedades infecciosas humanas, en EE.UU. se recomienda la vacunación rutinaria de determinados grupos de población para 17 de ellas, y sólo una de ellas -la gripe- se considera de obligada vacunación universal anual para todas las edades. Además, los fabricantes de vacunas están fuera de la jurisdicción de la ley. Una persona que sufre una lesión grave después de la vacunación no puede demandar al fabricante de la vacuna, sino que debe dirigirse a una oficina gubernamental (es decir, el Departamento de Salud y Servicios Humanos/Administración de Recursos y Servicios Sanitarios de EE.UU.), y solicitar el Programa de Compensación por Lesiones Causadas por Vacunas. Los programas de vacunación contra la gripe implican una vacunación universal en EE.UU. y Canadá, y la vacunación selectiva de grupos de alto riesgo en Europa, donde existe una clara tendencia a la misma vacunación universal. En otras palabras, los programas de vacunación antigripal que tienen como objetivo la máxima cobertura de vacunación, así como los fabricantes de vacunas antigripales, tienen la máxima prioridad. Entonces, ¿dónde está el fallo?
Incluso un rápido vistazo a la situación actual de la vacunación antigripal revela una sorprendente paradoja: junto con los continuos y activos intentos de desarrollar vacunas mejoradas y la propaganda en los medios de comunicación de la vacunación universal, las personas que deberían beneficiarse de estas vacunas se consideran sujetos inertes y homogéneos igualmente aptos para la vacunación; en el mejor de los casos, se dividen en grupos de alto riesgo seleccionados por edad, condiciones específicas de salud o situación laboral. Sostengo que este enfoque, que no tiene en cuenta las diferencias entre los vacunados con respecto a su inmunidad antigripal existente antes de la vacunación (IPE), podría contribuir en gran medida al problema.
Debido a una extraordinaria mutabilidad del virus, la IPE antigripal individual adquirida y acumulada en la vida de cada persona como resultado de la exposición a los virus naturales y/o a las vacunas antigripales varía enormemente, y esta diferencia interpersonal de la IPE determina en gran medida la gran variabilidad del resultado de la vacunación. El papel de la IPE (y de los anticuerpos/PEA preexistentes en particular) como factor que influye en la respuesta inmunitaria a las vacunas, está ampliamente reconocido , y se han hecho múltiples intentos de corregir los resultados post-vacunación por los títulos de PEA, es decir, la IPE se considera un factor de confusión que interfiere en la evaluación de la eficacia de la vacuna.
Sin embargo, la IPE es mucho más que eso y representa una característica individual básica, muy variable, de los vacunados que interviene directamente en la formulación de la respuesta inmunitaria. La diversidad es la base de la evolución, incluida la de los virus y los seres humanos, que se influyen mutuamente de forma intrínseca. Esta carrera armamentística coevolutiva entre los virus patógenos y sus huéspedes humanos es una de las fuerzas motrices más importantes de la evolución molecular humana. La diversidad individual de la IPE se refleja en la gran variabilidad de las respuestas inmunitarias, y representa una característica fundamental del sistema inmunitario adaptativo, ya que cada individuo posee un repertorio inmunitario adaptativo personal . Es «el peligro de la homogeneidad» lo que impide la evolución, y es una diversidad beneficiosa que favorece la aparición y la consolidación de las cualidades evolutivas necesarias para la supervivencia, incluida la resistencia a las enfermedades infecciosas.
Los resultados obtenidos en nuestro laboratorio indican definitivamente el papel decisivo de la IPE en la respuesta inmunitaria y la importancia de la IPE como criterio de selección para la vacunación. La separación preliminar de los sujetos a inmunizar y altamente heterogéneos con respecto a su PEA relevante en grupos de PEA homogéneos, demostró ser esencial para obtener resultados post-vacunación significativos y reproducibles. La PEA relevante y los anticuerpos adaptativos post-vacunación manifestaron una correlación negativa. Sólo los sujetos de baja PEA fueron capaces de desarrollar una respuesta inmune adaptativa adecuada, mientras que no tenía sentido inmunizar a los portadores de alta PEA que no producían anticuerpos adaptativos . Además, la inmunización de los sujetos con alta PEA reveló una tendencia peligrosa de reducción de la PEA en la primera etapa de la vacunación debido al consumo de la PEA y su drástica disminución , lo que significa que una vacunación inadecuada puede privar a la PEA sin producir anticuerpos adaptativos. Por lo tanto, el nivel de PEA debe tenerse en cuenta antes de la vacunación .
En base a las consideraciones anteriores, el desconocimiento de la PEA por la práctica de la vacunación universal puede estar directamente relacionado con la baja eficacia de las vacunas actuales y su potencial peligro para ciertos receptores, en particular algunos de los ancianos. Esta cohorte más frágil suele considerarse «inmunosenescente», es decir, poseedora de una inmunidad deteriorada por la edad, tanto innata como adaptativa, lo que la hace incapaz de desarrollar una respuesta inmunitaria adecuada a la vacunación. Sin embargo, durante su larga vida, muchos de los ancianos han tenido múltiples encuentros con los virus de la gripe natural, así como la exposición a las vacunas contra la gripe. Cada uno de estos acontecimientos dejó una huella en su memoria inmunitaria; con el tiempo adquirieron una amplia gama de PEA específicos de la gripe, que podrían ser suficientes para garantizar una inmunidad de protección cruzada contra al menos algunas de las nuevas cepas víricas emergentes. Un trabajo informó de que el 67% de los sujetos de edad avanzada tenían anticuerpos protectores contra las cepas A y B relevantes antes de la vacunación.
Eso significa, de hecho, que los ancianos suelen ser grandes portadores de PEA y no necesitan la vacunación. Recordemos que fueron los ancianos los que resultaron estar mejor protegidos en la mortífera pandemia de gripe española y en la pandemia de 2009, debido a su potencial de PEA. Al ignorar la diversidad, considerar que toda la población o los grupos de alto riesgo son inmunológicamente homogéneos, y ofrecer las vacunas contra la gripe «sin receta» , estamos cometiendo un grave error, comportándonos como un toro en una cacharrería y exponiendo a un riesgo innecesario a muchas personas que no necesitan la vacunación. Debemos darnos cuenta de que nos enfrentamos a un problema multifacético, y que sólo vemos la punta del iceberg.
Considerando que las vacunas contra la gripe y los vacunados son actores igualmente activos y legítimos en la vacunación, hay cuatro opciones de su interacción. Parece razonable sugerir que sólo una de ellas sería beneficiosa para los vacunados: una vacuna adecuada y un receptor elegible. Las otras tres opciones serían inútiles en el mejor de los casos. En el peor de los casos (vacuna inadecuada y receptor inadecuado), la vacunación podría provocar el colapso de la inmunidad, la exacerbación grave de las condiciones de salud existentes y el rápido desarrollo de complicaciones mortales.
Las consideraciones anteriores no exigen vacunas antigripales «personales» utópicas, pero sí subrayan la importancia crítica de evaluar el estado de la IPE individual antes de la vacunación, y de utilizar este parámetro como un nuevo índice de estratificación/idoneidad. Este índice debería perfeccionarse a fondo, y deberían examinarse exhaustivamente los parámetros clave de la inmunidad humoral y celular preexistente que más influyen en la respuesta inmunitaria a la vacunación. Deberían crearse nuevas infraestructuras nacionales, incluyendo bancos de sueros personales e historiales médicos actualizados con regularidad, y debería desarrollarse una metodología novedosa para garantizar evaluaciones individuales rápidas e informatizadas, lo cual es fundamental en un periodo pandémico.
Este enfoque provocará inevitablemente críticas por complicar un problema ya de por sí complejo. Sin embargo, puede ayudar a romper el estancamiento de la política actual de vacunación contra la gripe, mantener la salud humana y salvar vidas. «La carrera está en marcha, hay mucho en juego y el mundo está observando con nerviosismo».