Role of liquid paraffin in childhood constipation
EVIDENCE FOR EFFICACY
Al afirmar que existe evidencia de grado I (definida como evidencia de al menos un estudio controlado y aleatorizado adecuadamente diseñado, controlada) para la eficacia y seguridad de la parafina líquida, los autores de la declaración de posición médica de la NASPGN sobre el estreñimiento infantil pueden haber sobrestimado la calidad de la literatura existente sobre este medicamento. Sin embargo, existen pruebas directas de la eficacia de la parafina líquida en comparación con otras formas de intervención, ya que la parafina líquida ha constituido la base del tratamiento en una serie de estudios de resultados sobre estreñimiento/encopresis pediátrica.1118-21
Para la desimpactación, la parafina líquida pareció ser ligeramente menos eficaz que una solución de lavado oral en un pequeño estudio aleatorio realizado por Tolia y sus colegas.19 Sin embargo, la parafina líquida fue mejor tolerada y el cumplimiento mejoró en comparación con la solución de polietilenglicol.
En una comparación directa de laxantes lubricantes y estimulantes como tratamiento de mantenimiento para el estreñimiento,20 la parafina líquida obtuvo mejores resultados, ya que 11 de los 19 niños tratados con parafina líquida suspendieron con éxito la medicación habitual después de seis meses, en comparación con sólo cuatro de los 18 que utilizaron sen. La parafina líquida también fue uno de los laxantes utilizados en un estudio aleatorio y controlado que demostró la eficacia superior de los laxantes combinados con la modificación del comportamiento en comparación con la modificación del comportamiento sola21 en niños con encopresis. Sin embargo, en ese estudio no se realizó una comparación directa de la parafina líquida con otros laxantes.
Estos datos, junto con la amplia experiencia acumulada, respaldan las actuales directrices de la NASPGN/AAP que recomiendan la parafina líquida tanto para la fase inicial de desimpactación como para la fase de mantenimiento del tratamiento en niños mayores de 1 año. No parece haber datos objetivos sobre el uso y la seguridad de la parafina líquida en lactantes pequeños. Sin embargo, se recomienda que los lactantes menores de 1 año no reciban parafina líquida porque el reflujo gastroesofágico y la incoordinación de la deglución son más frecuentes en los lactantes, lo que supone un mayor riesgo de aspiración y de desarrollo de neumonía lipoidea.2223
Evidencia de toxicidad
Absorción y cambios histológicos en el intestino
Un artículo del «Tablón de anuncios» de la revista Lancet de 1990,24 en el que se señalaban las restricciones impuestas a la disponibilidad y las indicaciones para el uso de la parafina líquida por el Comité de Seguridad de los Medicamentos8 (CSM) parece ser la base de gran parte de la reticencia a utilizar el medicamento a este lado del Atlántico. El CSM, tomando nota de los informes clínicos que asocian la ingestión de parafina líquida con granulomas del tracto intestinal, recomendó que no se utilizara el medicamento de forma prolongada y declaró que no debía utilizarse en niños menores de 3 años.
Sin embargo, no se hace referencia a los informes precisos a los que se refiere el CSM. Nuestras propias búsquedas en las bases de datos no han podido descubrir ninguna relación específica entre la ingestión de parafina líquida y los granulomas intestinales. En la autopsia se describieron aparentes depósitos de parafina líquida (sin formación de granulomas) en el yeyuno de un hombre de 53 años que también tenía neumonía lipoidea y acumulaciones de parafina líquida en sus vísceras abdominales.25 Sin embargo, la compleja y mal documentada historia clínica del paciente y los hallazgos en la autopsia, incluida la tuberculosis pulmonar, impiden una interpretación significativa de la relevancia de estos hallazgos para el uso de parafina líquida en general. Se han descrito granulomas inducidos por aceite en el recto.26 Sin embargo, éstos parecen surgir de la aplicación directa perianal o perrectal de parafina líquida.
Estudios anteriores informaron de la absorción y deposición dentro de varios tejidos de hidrocarburos minerales en animales,2728 y de la presencia de granulomas lipídicos en tejidos humanos.27 Sin embargo, pruebas recientes refutan la clasificación de estas lesiones asociadas a lípidos como granulomas y su frecuente aparición en grandes series de autopsias no seleccionadas2930 arroja considerables dudas sobre la relación de estos hallazgos histopatológicos con la ingestión de parafina líquida.
A pesar del uso generalizado y a menudo prolongado de este medicamento en niños en todo el mundo, no existen informes sobre la deposición de parafina líquida en el tracto intestinal o las vísceras intraabdominales de los niños. Por ejemplo, Rabah y sus colegas31 describieron los resultados de la autopsia de un niño con enfermedad de Hirschprung que desarrolló una peritonitis como resultado de la entrada de parafina líquida en la cavidad peritoneal tras el tratamiento con un enema. Sin embargo, en este informe no había evidencia de parafina líquida dentro de los tejidos intestinales.
Absorción de vitaminas liposolubles
La creencia generalizada de que la absorción de vitaminas liposolubles puede verse afectada por la ingestión de parafina líquida se basa en los primeros estudios.32-34 En 1939 Curtis y Ballmer mostraron una ligera disminución de los valores de caroteno en suero tras varias semanas de uso de parafina líquida.33 Sin embargo, en este estudio no se observaron concentraciones de caroteno en el rango de deficiencia. En 1941, Javert y Macri documentaron una hipoprotrombina durante el tratamiento con parafina líquida de duración variable en una pequeña muestra de pacientes adultos (n = 10).32
En cambio, Ballantine y sus colegas,35 en un estudio sobre el tiempo de protrombina, el retinol sérico y las concentraciones de α tocoferol, no encontraron ninguna diferencia significativa en los valores entre 19 niños que recibían parafina líquida en comparación con un grupo de pacientes de control. Algunos de estos niños habían recibido parafina líquida durante hasta seis años.35 Este estudio no incluyó las concentraciones de vitaminas antes del tratamiento para su comparación. Sin embargo, Clark y sus colegas,5 utilizando mediciones secuenciales de marcadores de vitaminas liposolubles, demostraron que hasta cuatro meses de tratamiento con parafina líquida no afectan negativamente a las concentraciones de retinol o α tocoferol. En un estudio más reciente, McClung y sus colegas17 mostraron concentraciones séricas estables de vitamina E entre 16 niños que tomaban parafina líquida durante un período de seis meses. En conjunto, estos datos indican claramente que el tratamiento con parafina líquida es inadecuado para agotar las reservas tisulares de vitaminas liposolubles.
Carcinogénesis
La exposición a aceites minerales en el trabajo se ha asociado con el desarrollo de cáncer en humanos. En particular, se demostró que la exposición al aceite en las primeras industrias textiles aumentaba el riesgo de desarrollo de cánceres de piel.36 Sin embargo, las pruebas que apoyan la carcinogenicidad de los productos de aceites minerales en entornos ocupacionales modernos, incluso cuando hubo una exposición dérmica e inhalatoria prolongada, han sido menos convincentes.3637
Además, los resultados de los estudios de desafío en animales con productos de tipo parafina líquida son tranquilizadores. Por ejemplo, los aceites minerales «ligeros» (la forma que comprende la medicación de parafina líquida) no parecen ser cancerígenos en perros o roedores.3839
Para quienes ingieren parafina líquida como medicación, no hay estudios que examinen explícitamente la carcinogenicidad potencial de este tratamiento. Sin embargo, hasta donde sabemos, el uso generalizado de parafina líquida para pacientes con estreñimiento no ha engendrado ninguna conexión entre el uso de este producto y el desarrollo de cáncer.
Neumonía lipoidea
Hay varios informes de casos de neumonía lipoidea que se desarrollan en asociación con la ingestión de parafina líquida.40-44 En algunos informes, el mecanismo que predispone a la aspiración de parafina líquida no está claro. Por ejemplo, la neumonía lipoidea se desarrolló en un niño en el que la única fuente de parafina líquida identificada fue el brillo de labios.41 Sin embargo, en la mayoría de los casos ha habido una anomalía coexistente del neurodesarrollo que predispone claramente al paciente a la aspiración.4243 Sin duda, el acceso de la parafina líquida al tracto respiratorio inferior puede dar lugar a un daño tisular grave, y a los niños con riesgo de aspiración o a los que tienen dificultad para tragar no se les debe prescribir este medicamento.