Issue: Enero 2016

Los cirujanos ortopédicos tienen que tener en cuenta varios factores a la hora de elegir el injerto adecuado para la reconstrucción del LCA en los deportistas, incluyendo qué injertos funcionan mejor para cada paciente.

«La elección del injerto es una decisión personal que deben tomar tanto el paciente como el cirujano», dijo a Orthopedics Today el doctor Patrick C. McCulloch, profesor asociado del Departamento de Cirugía Ortopédica del Hospital Metodista de Houston. «Cada una de las diferentes opciones tiene sus pros y sus contras, y ahí es donde el paciente y el médico deben mantener una conversación en la que sopesen todo ello y lleguen al injerto adecuado para una situación concreta».

Al elegir el injerto adecuado, los cirujanos ortopédicos y los pacientes tienen las opciones de utilizar un autoinjerto o un aloinjerto.

Imagen: Houston Methodist

«La principal ventaja del autoinjerto -de usar su propio tejido- es el hecho de que la respuesta de cicatrización es probablemente mucho mejor y más rápida desde el punto de vista temporal que el uso de injertos de cadáver», E. Lyle Cain Jr, MD, director de la beca del Instituto Americano de Medicina del Deporte y socio fundador del Centro de Medicina del Deporte y Ortopedia Andrews, dijo.

Entre las opciones de autoinjerto, las más utilizadas incluyen el tendón rotuliano y el tendón de la corva, así como el tendón del cuádriceps, según Brett D. Owens, MD, profesor del Departamento de Cirugía Ortopédica de la Escuela de Medicina Alpert de la Universidad de Brown.

«La otra gran familia de opciones está en el lado de los aloinjertos, que hay muchas opciones, principalmente el aloinjerto del tendón de Aquiles, el aloinjerto del tendón rotuliano y luego también los aloinjertos del tendón de la corva y del tibial», dijo Owens.

Opciones de injerto

Aunque hay varias opciones de aloinjertos y autoinjertos disponibles para la reconstrucción del LCA, Owens observó una mayor tasa de fracaso cuando se utilizan aloinjertos en atletas jóvenes. En una revisión sistemática de ocho meta-análisis superpuestos, Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, y sus colegas encontraron menores tasas de re-ruptura en los autoinjertos entre múltiples estudios en comparación con los aloinjertos, pero no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos entre los dos injertos. Más concretamente, Cain señaló que el injerto de tendón rotuliano es elegido por muchos cirujanos ortopédicos porque tiene una calidad de tejido similar a la del LCA.

» ya conecta dos piezas de hueso, mientras que otros injertos de tejidos blandos conectan el músculo con el hueso, por lo que es un tipo de tejido diferente», dijo Cain.

Añadió que, cuando el tendón rotuliano coincide con el túnel óseo del fémur y la tibia, el hueso se cura dentro del hueso más rápidamente en comparación con la tasa de curación del tejido blando.

Esta curación de hueso a hueso con el injerto rotuliano es ventajosa para los atletas que están interesados en volver a la actividad lo antes posible, según Owens. El injerto de tendón rotuliano también proporciona opciones de fijación «con la capacidad de poner tornillos de interferencia y no depender de la fijación suspensiva, que a veces se utiliza en los injertos de isquiotibiales», dijo.

Según McCulloch, ha habido informes de que los pacientes experimentaron dolor en la parte anterior de la rodilla cuando se utilizó un injerto de tendón rotuliano en la reconstrucción del LCA.

«Una de las preocupaciones para las personas con injertos de tendón rotuliano es que, en los primeros estudios, había hasta un 10% de incidencia de dolor anterior de rodilla persistente, lo que puede ser una preocupación particular para los atletas que realizan ejercicios de rodillas», dijo McCulloch.

Sin embargo, Brian J. Cole, MD, MBA, profesor en el Departamento de Cirugía Ortopédica en Midwest Ortopedia en Rush, señaló «la incidencia de dolor anterior de la rodilla no es categóricamente mayor en los injertos de tendón rotuliano y puede ocurrir con cualquier cirugía del LCA o la cirugía de rodilla en general.»

«Estamos haciendo un análisis de las tasas de fracaso y de las complicaciones de la cirugía del LCA en general y hay que estratificar a los pacientes en cuanto a cuáles son sus riesgos relativos en relación con la elección del injerto», dijo Cole.

Los pacientes con injerto de tendón rotuliano también han informado de un poco más de dificultad al principio de la rehabilitación en comparación con los injertos de cadáver, según Cain.

«Nuestra elección suele depender del nivel de actividad de la persona», dijo Cain. «Los atletas de menor nivel, los guerreros de fin de semana y los esquiadores de nieve, pueden utilizar los isquiotibiales o, a veces, el injerto de cadáver, mientras que en los atletas de mayor nivel, la gente utiliza el autoinjerto de tendón rotuliano como opción principal debido a la curación más rápida y a las propiedades del tejido del propio injerto.»

En comparación con los injertos de tendón rotuliano, los injertos de isquiotibiales tienen morbilidad en la zona del donante, pero Owens observó menos dolor en la rodilla.

«Los injertos de isquiotibiales también tienen morbilidad en la zona del donante, principalmente con cierta debilidad de los isquiotibiales», dijo Owens. «Puede haber un poco menos de un problema con el dolor anterior de la rodilla. Las mayores preocupaciones del injerto de isquiotibiales tienen que ver con la fuerza de fijación y la cicatrización».

El doctor Mark E. Steiner, jefe de sección de medicina deportiva del New England Baptist Hospital, señaló que los aloinjertos en general tienen menos dolor y son más fáciles de rehabilitar en comparación con los autoinjertos, pero también tienen un mayor riesgo de volver a lesionarse, sobre todo en atletas universitarios y de secundaria, y suponen un riesgo teórico de infección transmitida por el injerto.

«Debemos diferenciar los aloinjertos de tejidos blandos de los llamados BPTB o aloinjertos de tendón rotuliano», dijo Steiner. «Los aloinjertos BPTB tienen una fijación más rígida y posiblemente mejores resultados».

Según McCulloch, los pacientes pueden ver las diversas ventajas y desventajas de las opciones de injerto de forma diferente, y deberían tener voz y voto en la elección del injerto.

«Para un atleta profesional de élite, la idea de que si utilizan un injerto de tendón rotuliano tendrán un injerto rígido y fuerte con el menor riesgo de volver a romperse, pero a expensas de tener potencialmente algunas molestias en la parte anterior de la rodilla y quizás una rehabilitación un poco más dura en las primeras semanas, puede ser una compensación razonable», dijo McCulloch. «Para alguien que tiene más de 40 años y no practica deportes de equipo competitivos, puede ser perfectamente feliz eligiendo un tendón de aloinjerto porque el tendón de aloinjerto tiene una alta tasa de éxito y puede permitirles volver a trabajar antes y no tener morbilidad en el sitio del donante.»

Steiner señaló que la implantación exitosa del injerto puede ser más importante que el tipo de injerto utilizado.

«La característica más importante de una reconstrucción exitosa del LCA es la colocación del injerto y la fijación del mismo, más importante que el tipo de injerto», dijo Steiner a Orthopedics Today. «Para empezar, todos estos injertos son al menos 1,5 veces más fuertes que el LCA nativo, por lo que lo más importante es cómo se colocan».

Diferencias en el deporte, el género

Varios estudios han demostrado la preferencia por el uso del autoinjerto de tendón rotuliano entre los médicos de equipo. En un estudio publicado en Arthroscopy, Brandon J. Erickson, MD, Cole y sus colegas encontraron que 136 (99,3%) cirujanos ortopédicos de equipos de fútbol americano de la National Football League (NFL) y de la National Collegiate Athletic Association Division I eligieron autoinjertos, de los cuales el 86,1% eligió autoinjertos de BPTB para tratar desgarros del LCA en su running back titular.

Nathan A. Mall, MD, Cole y sus colegas también encontraron que 26 (87%) médicos de equipos de la Asociación Nacional de Baloncesto (NBA) eligieron el autoinjerto para la reconstrucción primaria del LCA, con el 81% utilizando autoinjertos de BPTB, el 12% autoinjertos de isquiotibiales cuádruples, el 4% autoinjerto de isquiotibiales dobles con o sin aumento de aloinjerto y el 4% autoinjerto de tendón del cuádriceps con bloque óseo. Sin embargo, los resultados mostraron que el aloinjerto se elegía con más frecuencia en el entorno de revisión frente al autoinjerto (57% frente al 43%).

«Cuando observamos a los cirujanos que atienden a los jugadores de fútbol profesionales en Estados Unidos y Canadá, encuestando a los médicos de los equipos de la Major League Soccer (MLS), descubrimos que su preferencia era utilizar un autoinjerto de tendón rotuliano en un 70% de las ocasiones», dijo McCulloch. «El otro 30% seguía utilizando un autoinjerto, pero seleccionaban un autoinjerto de isquiotibiales».

Cole dijo que existen diferencias regionales en cuanto a los injertos elegidos para los atletas, ya que los cirujanos ortopédicos del Reino Unido suelen utilizar injertos de isquiotibiales para los futbolistas profesionales, mientras que los cirujanos de la costa oeste de Estados Unidos tienden a utilizar aloinjertos. Cole añadió que las principales asociaciones deportivas estadounidenses, como la NFL, la MLS y la NBA, tienden a utilizar el autoinjerto de tendón rotuliano.

«El mensaje importante es que hay más de una forma de hacerlo bien y que se están separando las diferencias porcentuales», dijo Cole a Orthopedics Today. «No hay una respuesta correcta absoluta, sólo hay investigaciones que sugieren diferencias potenciales basadas en la edad, el deporte, el género y cosas de esa naturaleza entre estos injertos, y esa es la curva de campana».»

Cuando se trata de género, las atletas femeninas experimentan una mayor tasa de desgarros del LCA frente a los hombres. los atletas masculinos cuando practican el mismo deporte, como el fútbol y el baloncesto, según McCulloch.

«Las razones son multifactoriales, pero han demostrado que las mujeres tienen más dominancia de los cuádriceps, lo que significa una fuerza relativamente más débil de los isquiotibiales a los cuádriceps», dijo. «De hecho, los programas que se centran en la mejora de la fuerza de los isquiotibiales han demostrado que disminuyen las tasas de LCA en las mujeres.»

Continuó, señalando que debido a los estudios que muestran que la fuerza de los isquiotibiales no vuelve completamente a la normalidad 2 años después de la cosecha, algunos cirujanos ortopédicos son menos propensos a utilizar autoinjertos de isquiotibiales entre los atletas de élite «por la preocupación de que puede causar alguna debilidad residual en el isquiotibial que podría ponerlos en riesgo a más largo plazo.»

Owens señaló que la mayoría de los cirujanos de LCA de alto volumen que tratan a los atletas tienden a ser un poco más agresivos con su elección de injertos entre sus pacientes atléticos en comparación con los pacientes no atléticos. Steiner también señaló que los atletas deben ser considerados para los autoinjertos, específicamente el autoinjerto de tendón rotuliano que tiene un mayor éxito de retorno al deporte que el autoinjerto de isquiotibiales, mientras que los no atletas deben ser considerados para los aloinjertos debido a la mayor tasa de re-lesión en los atletas con aloinjertos. Sin embargo, Cole señaló que la elección del injerto no debe basarse únicamente en si el paciente es un atleta.

«Como cirujano, si tiene una experiencia excelente con una determinada elección de injerto basada en sus criterios específicos de decisión, entonces eso sigue siendo una decisión basada en la experiencia del cirujano para lograr sus mayores tasas de éxito», dijo Cole.

Añadió: «Hay diferentes cubos que la gente elige y no hay una respuesta correcta absoluta, pero hay una manera de mirar la literatura existente para tomar la mejor decisión en el interés del paciente.»

Factores de riesgo de fracaso

Según Steiner, la nueva rotura del LCA después de una reconstrucción primaria puede conducir a una disminución de las posibilidades de volver a practicar un deporte de mayor nivel.

«Un gran riesgo o resultado negativo es la pérdida de más tiempo fuera del deporte y la pérdida de confianza en la rodilla», dijo Steiner. «A los atletas después de la reconstrucción de revisión no les va tan bien como a los de la reconstrucción primaria».

«Para un atleta de élite, pasar por la reconstrucción del LCA una vez es algo traumático y puede ser costoso para su carrera y para sus finanzas», dijo McCulloch. «La idea de que pueda volver a romperse es una complicación espantosa que debe evitarse a toda costa».

Sin embargo, Cole señaló que una rehabilitación incompleta puede contribuir a que se vuelva a romper el LCA, y McCulloch dijo que un error técnico por parte del cirujano ortopédico también puede contribuir al fracaso de la reconstrucción del LCA.

«Si el injerto no se coloca en la posición adecuada, puede estar sometido a una tensión indebida que haga que falle antes de tiempo o que proporcione una estabilidad deficiente a la rodilla, lo que hace que ésta siga corriendo el riesgo de sufrir un evento de inestabilidad recurrente», dijo McCulloch.

La forma en que un atleta realiza las actividades deportivas y la vuelta al deporte después de la reconstrucción del LCA también pueden causar factores de riesgo de volver a romperse.

«Hay ciertos factores biomecánicos en la forma en que los atletas aterrizan desde el salto y la forma en que cortan y giran y pivotan, y esas son las cosas que tratamos de modificar a lo largo de los años con ciertos programas de prevención para tratar de afectar a la forma en que mecánicamente la rodilla se estresa durante la actividad del atleta», dijo Cain.

Los factores de riesgo independientes para la nueva rotura incluyen la edad y el hecho de ser varón, con mayores tasas de fracaso asociadas en pacientes varones menores de 25 años, según Cole.

«Otros factores de riesgo de fracaso son las lesiones de ligamentos concomitantes o asociadas, las lesiones de menisco y la alineación», dijo Cole a Orthopedics Today.

Consejo para los cirujanos ortopédicos

Cole dijo que lo más importante para los cirujanos ortopédicos es realizar una reconstrucción del LCA con éxito la primera vez.

«Hay muchas formas de obtener un resultado satisfactorio independientemente de la elección del injerto y, estadísticamente, eso es lo que debería ocurrir», dijo Cole.

Sin embargo, para lograr una operación satisfactoria, los cirujanos ortopédicos deben sentirse cómodos operando con todos los injertos, según Steiner.

«Yo sugeriría que el cirujano fuera capaz de realizar todas las reconstrucciones del LCA con todos los injertos y de responder a la elección del paciente, porque las diferencias en los resultados son pequeñas entre los distintos injertos», dijo Steiner. «Los cirujanos deben tener en cuenta los deseos del paciente y ser capaces de realizar la reconstrucción del LCA con todos estos injertos diferentes».

Cain señaló que la disponibilidad de múltiples opciones de injertos también ayuda cuando un atleta ya ha experimentado una cirugía o lesión previa en la zona.

«Alguien puede haber tenido ya una lesión en la rótula o puede haber tenido una cirugía previa del tendón de la rótula en la que no se puede utilizar ese injerto», dijo Cain. «Hay que adaptarse y tener cierta experiencia y confianza con varios tipos de injertos diferentes».

«Lo principal es que los cirujanos tengan su propia justificación de por qué utilizan ciertos injertos en determinadas personas y sean capaces de explicarlo, y ojalá lo respalden con datos, para poder explicar a los pacientes los beneficios de cada injerto y responder potencialmente a cualquier pregunta que los pacientes puedan tener», añadió. – por Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• Para más información:
• E. Lyle Cain Jr., MD, puede ser contactado en el Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; email: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, puede ser contactado en Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; correo electrónico: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, puede ser contactado en Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; correo electrónico: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, puede ser contactado en Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, puede ser contactado en New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; correo electrónico: [email protected].

Divulgación: McCulloch informa que recibe apoyo de investigación de Arthrex y Smith & Nephew para el Programa de Becas de Medicina Deportiva Metodista. Owens informa que es consultor de la Fundación de Trasplante Musculoesquelético, Conmed Linvatec y Mitek. Steiner informa que recibe regalías de Stryker. Cain y Cole informan de que no han revelado ninguna información financiera relevante.

¿Existen ventajas en el uso del autoinjerto para la reconstrucción del LCA en atletas en comparación con el aloinjerto?

Uso del autoinjerto óseo-tendinoso-hueso

No pasa una temporada deportiva sin que se informe de roturas del LCA en atletas de todas las edades. La reconstrucción quirúrgica es la mejor alternativa si quieren volver al mismo o casi mismo nivel de juego. A pesar del creciente interés por el tendón del cuádriceps, los isquiotibiales y los aloinjertos, el hueso-tendón-hueso (BTB) sigue siendo probablemente la mejor opción en este grupo de edad joven y activo. Independientemente de la elección del injerto, la tasa de fracaso es mayor en esta población activa en comparación con los pacientes mayores de 25 años.

En numerosos estudios, incluidos dos de los nuestros, se demostró una mayor tasa de fracaso del aloinjerto de BTB sobre el autoinjerto de BTB en la reconstrucción del LCA. Recientemente se ha analizado la colocación más precisa del túnel. Se recomienda una ubicación más anatómica del túnel en la huella del LCA. Esto conlleva su propia serie de problemas con el acortamiento del túnel femoral. La conversión a un enfoque de dos incisiones, especialmente en las revisiones, puede evitar algunos de estos problemas. El túnel femoral puede perforarse independientemente del tibial y seguir siendo anatómico. El atleta debe ser aconsejado en cuanto a los pros y los contras de las opciones del injerto, del dolor anterior de la rodilla, de la artritis posterior, de la sensación, de la tarifa del fracaso y de la transmisión de la enfermedad.

Para el atleta más joven y más activo, un autoinjerto de BTB con la fijación del tornillo de interferencia sería mi construcción del injerto de la opción. No tendría ninguna reserva en la conversión a una técnica de dos incisiones. Aunque el aloinjerto es más sencillo y tiene menos morbilidad, el autoinjerto de BTB tiene las mejores posibilidades de éxito a largo plazo y de retorno al deporte.

Gene R. Barrett, MD, es profesor asociado de cirugía ortopédica en el Departamento de Cirugía Ortopédica y Rehabilitación del Centro Médico de la Universidad de Mississippi en Jackson, Miss.
Divulgación: Barrett no informa de ninguna revelación financiera relevante.

Uso de autoinjertos de isquiotibiales

La bibliografía es bastante clara en cuanto a las ventajas del autoinjerto sobre la reconstrucción con aloinjerto del LCA en atletas jóvenes. Desde el punto de vista de la incorporación temprana y el menor riesgo de reruptura, esto se ha demostrado en dos grandes estudios multicéntricos tanto en la reconstrucción primaria como en la revisión del LCA. El impulso hacia la reconstrucción con aloinjertos se debe a la capacidad de eliminar la morbilidad en la zona del donante y tener una recuperación temprana más rápida.

En mi consulta, creemos que podemos conseguir una rápida recuperación y menos morbilidad en la zona donante utilizando autoinjertos de isquiotibiales. En comparación con el autoinjerto de BTB, un isquiotibial suele proporcionar más volumen de injerto intraarticular y tiene tasas de incorporación similares a las del BTB. Nuestra experiencia ha sido una recuperación más rápida y una transición más fácil a la competición en nuestra población de atletas universitarios. Históricamente, el reto de utilizar los isquiotibiales para la reconstrucción del LCA eran los métodos de fijación del injerto. Creo que estos problemas se han resuelto.

Mi técnica actual implica tanto la interferencia como la fijación suspensiva de un injerto cuádruple. No utilizo suturas intraarticulares en el injerto ni lo pliego más de una vez. En los casos de revisión, sigo prefiriendo el tejido de autoinjerto y, si es necesario, lo obtengo de la extremidad contralateral.

A. Brent Bankston, MD, es el médico jefe del equipo de la Universidad Estatal de Luisiana y profesor asociado de Cirugía Ortopédica de la Universidad Estatal de Luisiana, Baton Rouge, La.
Divulgación: Bankston no informa de ninguna divulgación financiera relevante.