Las lesiones cerebrales traumáticas (TBI) son comunes y tienen un gran coste tanto para la sociedad como para el individuo. El diagnóstico de la lesión cerebral traumática es una decisión clínica, sin embargo, la imagen, en particular la TC, desempeña un papel clave en el trabajo de diagnóstico, la clasificación, el pronóstico y el seguimiento.

Pueden dividirse a grandes rasgos en traumatismos craneoencefálicos cerrados y penetrantes 4:

• Traumatismos craneoencefálicos cerrados
  • muy frecuentes
  • traumatismos contundentes: colisión de vehículos de motor, agresiones, deportes, accidentes industriales/laborales, etc.
  • Traumatismos por explosión
  • Traumatismos no accidentales en niños
• Traumatismos craneales penetrantes
  • Traumatismos cerebrales penetrantes de alta velocidad, por ejemplo, heridas por arma de fuego
  • Traumatismos cerebrales penetrantes de baja velocidad, por ejemplo, por arma blanca

El resto de este artículo se centra en los traumatismos craneales cerrados.

Epidemiología

Los traumatismos craneoencefálicos son más frecuentes en pacientes jóvenes, y los hombres representan la mayoría (75%) de los casos 4. Aunque el deporte es una causa común de lesiones craneales repetidas relativamente leves que pueden llegar a provocar una encefalopatía traumática crónica, las lesiones más graves se deben con mayor frecuencia a accidentes de tráfico y agresiones.

Presentación clínica

Los pacientes suelen presentar una combinación de reducción de la escala de coma de Glasgow (GCS), náuseas/vómitos y/o amnesia 3. La gravedad de la lesión puede evaluarse con la GCS 4:

• Lesión cerebral traumática leve (TBI): GCS 14-15
• Lesión cerebral traumática moderada: GCS 9-13
• Traumatismo craneoencefálico grave: GCS 3-8

Esta escala tiene limitaciones ya que hay otras causas de reducción de la GCS en los traumatismos (alcohol, drogas, convulsiones, etc.).

El término conmoción cerebral se refiere a un diagnóstico clínico que se solapa con el extremo leve del espectro de las lesiones cerebrales traumáticas, y suele utilizarse en referencia a una lesión cerebral transitoria 8.

Las posibles secuelas a largo plazo de las lesiones cerebrales traumáticas repetitivas son un área de investigación actual. La encefalopatía traumática crónica describe la neurodegeneración asociada a los traumatismos craneoencefálicos repetitivos, y se caracteriza microscópicamente por la acumulación de tau hiperfosforilada en las neuronas.

Patología

En el escenario agudo los pacientes pueden presentar daño cerebral primario 4:

• Hemorragia subaracnoidea traumática (HSAt)
• Hematoma subdural (HSD)
• Hematoma extradural (HDE)
• Hemorragia intraventricular
• . contusión hemorrágica cerebral
  • lesión intermedia
• lesión axonal difusa (DAI)

También puede producirse un daño cerebral secundario que se manifiesta como 4:

• edema cerebral generalizado
• lesión cerebral hipóxico-isquémica
• accidente cerebrovascular isquémico por disección arterial traumática
• «gran cerebro negro»

Las secuelas a largo plazo del traumatismo craneal incluyen:

• encefalomalacia/gliosis
• hematomas subdurales crónicos/higromas de LCR
• encefalopatía traumática crónica
• depresión, ansiedad y exceso de alcohol 5
• aumento del riesgo de esquizofrenia, trastorno bipolar y trastornos mentales orgánicos 6

Complicaciones

El efecto de masa grave puede provocar:

• desplazamiento de la línea media: se asocia a peor pronóstico
• hernia cerebral: suele requerir tratamiento urgente
• hidrocefalia: también puede ser una complicación crónica no relacionada con el efecto de la masa

Asociaciones

Otras lesiones traumáticas son frecuentes:

• lesión de la columna cervical: los pacientes con GCS <8 tienen más riesgo 7
• fractura de cráneo
• fractura facial
• pneumocefalia
• lesiones extracraneales en el 35% 4

Indicaciones de imagen

La decisión de realizar imágenes en el contexto de un traumatismo craneoencefálico dependerá de múltiples factores, entre ellos las directrices de los departamentos locales y el acceso a las imágenes. Existen varias herramientas clínicas que ayudan a seleccionar a los pacientes que requieren neuroimagen aguda, entre ellas: la Regla Canadiense de TAC de la Cabeza, los criterios del Estudio Nacional de Utilización de Radiografía de Emergencia II (NEXUS-II) y los Criterios de Adecuación del Colegio Americano de Radiología para el traumatismo craneal.

Las indicaciones potenciales para realizar una TC en el entorno agudo de los pacientes con conmoción cerebral (para excluir formas más graves de lesión cerebral traumática como la hemorragia intracraneal) pueden incluir las siguientes: pérdida de conciencia, amnesia postraumática, estado mental alterado persistente, neurología focal, signos de fracturas craneales o evidencia de deterioro clínico 8.

Características radiográficas

• la fractura de cráneo
  • puede estar asociada con el desgarro de las meninges subyacentes y la hemorragia extraaxial
  • las fracturas de la fosa craneal anterior se asocian a menudo con la fuga de LCR
  • las fracturas que atraviesan el seno venoso dural o el bulbo yugular se asocian a menudo con lesiones de las estructuras venosas (p. ej. compresión de un hematoma extraaxial y/o trombosis)
• hematoma extradural
• hematoma subdural (HDS)
  • los HDS de atenuación mixta no son necesariamente agudos sobre crónicos; otras causas de porciones hipoatenuantes de los hematomas subdurales incluyen la hemorragia hiperaguda y los productos sanguíneos crónicos no coagulados (particularmente en pacientes con coagulopatía) 8.
• Higroma subdural
  • causado por desgarro de la membrana aracnoidea con acumulación de LCR en el espacio subdural.
  • Puede ocurrir en el primer día del traumatismo, pero el tiempo medio de aparición es de 9 días tras la lesión 8.
• HSA traumática
  • suele ser una HSA sulcal de pequeño volumen que se produce en el lugar del impacto (golpe) o frente al lugar del impacto (contragolpe).
  • La HSA traumática en la fisura interhemisférica o en las cisternas perimesencefálicas puede ser un marcador de lesión axonal difusa. La HSA en las cisternas interpedunculares puede indicar una lesión del tronco encefálico.
  • La HSA aislada en las cisternas basilares puede requerir la investigación de un aneurisma vascular subyacente.
• La hemorragia intraventricular
  • en el contexto de un traumatismo, puede producirse por la rotura de una vena subependimaria, la extensión de una hemorragia intraparenquimatosa o la distribución retrógrada desde el espacio subaracnoideo.
• Contusión cerebral
  • comúnmente en los lóbulos frontales inferiores y en los lóbulos temporales antero-inferiores debido a la morfología estriada de la tabla interna.
• Lesión axonal
  • resulta de un estiramiento axonal o de una tensión de cizallamiento, que suele afectar a los tractos organizados de la sustancia blanca (p.Por ejemplo, el cuerpo calloso, la cápsula interna, el mesencéfalo dorsal o el puente de Varolio) o la interfaz entre la materia gris y la blanca (especialmente en los lóbulos frontales).
  • Se detecta con mayor sensibilidad en la RM. Puede asociarse a una difusión restringida. Las imágenes suelen subestimar la extensión total de la lesión axonal presente
  • puede ser hemorrágica o no hemorrágica.
  • se clasifican en orden de gravedad creciente;
    • grado 1: afecta a la sustancia blanca subcortical
    • grado 2: afecta al cuerpo calloso
    • grado 3: afecta al tronco cerebral
    • las lesiones talámicas no se incluyen en el sistema de clasificación, pero se asocian a un mal pronóstico cuando están presentes 8.
• Edema cerebral difuso
  • que se cree que está relacionado con una autorregulación cerebral disfuncional o con la alteración de la barrera hematoencefálica; pueden producirse tanto edemas vasogénicos como citotóxicos.
• Las lesiones vasculares
  • disección arterial (especialmente en el contexto de las fracturas de la base del cráneo)
  • pseudoaneurisma (que afecta con mayor frecuencia a la arteria vertebral o a la arteria cerebral anterior)
  • extrusión
  • oclusión vascular
  • fístula traumática carótida-fístula cavernosa
  • fístula arteriovenosa dural traumática
  • trombosis venosa (sobre todo cuando una fractura atraviesa el seno venoso dural)
• segundas lesiones cerebrales y hernia
  • hernia subfalcínica, hernia transtentorial (unilateral o bilateral, descendente o ascendente), hernia amigdalina cerebelosa
  • varios patrones de herniación también pueden dar lugar a un atrapamiento ventricular

TC

La TAC es el caballo de batalla del diagnóstico por imagen en el TCE, especialmente en el contexto agudo, y es capaz de identificar la mayoría de las lesiones en el momento de la presentación. Es común que se presenten múltiples lesiones simultáneamente, como la combinación de contusiones cerebrales y hemorragia traumática subaracnoidea, subdural y extradural, así como fracturas de cráneo y fracturas faciales – éstas se discuten por separado. Las ventajas de la TC en el contexto agudo sobre la RM incluyen una mayor sensibilidad para la detección de fracturas, lesiones vasculares y fugas de LCR, y la no necesidad de evaluar la seguridad de la RM (especialmente en el contexto de lesiones penetrantes).

La TC también puede utilizarse para clasificar formalmente el grado de la lesión utilizando una escala formal (por ejemplo, la clasificación de Marshall o la puntuación de TC de Rotterdam).

La RM

La RM tiene un papel complementario, especialmente en la evaluación de pacientes cuyo estado clínico no coincide con los hallazgos de la TC (esto puede ocurrir a menudo en la IAD) 1,2. La RM tiene una mayor sensibilidad para detectar productos sanguíneos (HSA, HDE, HDE y contusiones hemorrágicas), contusiones corticales no hemorrágicas, lesiones del tallo cerebral y lesiones axonales 8. Hay pruebas que apoyan el uso de la RM en el contexto de una TC normal si hay hallazgos neurológicos persistentes e inexplicables y se sospecha una lesión cerebral clínicamente traumática. La RM es la modalidad de imagen preferida en el contexto de una lesión cerebral traumática subaguda o crónica con síntomas neurológicos debido a su mayor sensibilidad 8. Por favor, consulte los artículos relevantes para los hallazgos de imagen.

Tratamiento y pronóstico

Los hematomas grandes con efecto de masa significativo requieren una evacuación neuroquirúrgica urgente. Puede desarrollarse hidrocefalia y puede requerirse un drenaje ventricular urgente. La inserción de un monitor de presión intracraneal (PIC) es un procedimiento común utilizado para ayudar en la evaluación de la LCT grave.

A menudo se requiere un seguimiento continuo con TAC. En los pacientes con lesiones difusas, el ~15% desarrollará nuevas lesiones, y el ~35% (rango 25-45%) de las contusiones cerebrales aumentarán de tamaño con una progresión que se cree que ocurre típicamente 6-9 horas después de la lesión 4.