La temporada de gripe 2017-2018 en Estados Unidos fue la peor registrada desde 1976. Se estima que hubo 80.000 muertes y un récord de 900.000 hospitalizaciones por gripe y sus complicaciones. Un diagnóstico rápido y preciso de la gripe puede salvar vidas al facilitar un tratamiento temprano, ahorrar dinero al evitar un tratamiento inadecuado y prevenir epidemias al minimizar la transmisión viral.

Para un diagnóstico preciso, la PCR de transcripción inversa (RT-PCR) se considera el estándar de oro. Las pruebas rápidas de diagnóstico de la gripe (RIDT), aunque son rápidas y cómodas, suelen producir resultados falsos negativos. De hecho, la OMS recomienda que «en general, no debe fomentarse el uso de las RIDT en pacientes hospitalizados cuando se disponga de pruebas de RT-PCR o de inmunofluorescencia para la gripe»

Y, sin embargo, tanto los CDC como la OMS incluyen las RIDT en su repertorio de herramientas de diagnóstico recomendadas. Este artículo explora las dos pruebas, que son muy diferentes, y analiza cuándo y por qué los médicos eligen una u otra.

Facilidad de uso y portabilidad

Las RIDT son varillas, tarjetas o casetes sencillas de usar que no requieren condiciones de laboratorio ni una formación exhaustiva, lo que supone una gran ventaja para las clínicas aisladas con poco personal y equipo de laboratorio. Su tamaño las hace fácilmente transportables y, cuando se conservan entre 4 °C y 30 °C, las RIDT son viables durante unos 18 meses.

La RCP-TR, en cambio, debe ser realizada por personal altamente capacitado que utiliza equipos voluminosos y costosos en laboratorios especializados. En Estados Unidos, las pruebas deben realizarse en laboratorios clínicos acreditados y, en los países en desarrollo, las clínicas pueden tener que enviar muestras a muchos kilómetros de distancia a centros de diagnóstico.

Rapidez de diagnóstico

La mayor ventaja de las RIDT es el corto tiempo de la prueba: menos de 15 minutos, comparado con las entre una y ocho horas de la RT-PCR. Las RIDT son pruebas en el punto de atención (POC), por lo que las muestras no tienen que ser enviadas a laboratorios centralizados; por lo tanto, los médicos pueden iniciar el tratamiento antiviral mucho antes, lo cual es vital para los pacientes de alto riesgo. Los CDC recomiendan que las clínicas no esperen a la confirmación de la gripe por parte del laboratorio antes de comenzar el tratamiento antiviral.

Especificidad y sensibilidad

La PCR-RT se considera el método más preciso de diagnóstico, con una sensibilidad del 90 al 100 por ciento (la tasa de resultados positivos verdaderos) y una especificidad (la tasa de resultados negativos verdaderos) dependiendo de la cepa, la edad del paciente y el día de la prueba. El método de PCR puede tener una sensibilidad ligeramente reducida después del tercer día de la infección en adultos, pero funciona mejor que otras pruebas en este momento. Mediante el uso de cebadores específicos para las secuencias de ARN, la RT-PCR puede confirmar la gripe, así como distinguir entre cepas y subtipos. El análisis posterior puede identificar la susceptibilidad de una cepa a los agentes antivirales, un recurso útil durante una epidemia. Sin embargo, los laboratorios deben actualizar los cebadores con regularidad para mantenerse al día con el cambio antigénico y mantener la fiabilidad de la prueba.

LasRIDT tienen una especificidad del 90 al 95 por ciento, dando lugar a pocos falsos positivos. Su sensibilidad varía entre el 4,4% y el 100%, y en la mayoría de los casos oscila entre el 40% y el 70%, por lo que los falsos negativos son frecuentes, especialmente durante las temporadas altas de gripe. Las RIDT muestran una sensibilidad mucho mayor si se utilizan dentro de los tres primeros días de la infección, o dentro de los siete días en el caso de los niños. La mayoría de los kits pueden distinguir entre la gripe A y la B, pero no los subtipos dentro de la A o la B: en 2009, las RIDT no pudieron distinguir la infección por la gripe A pandémica H1N1 de los virus de la gripe estacional A.

Coste

Las RIDT cuestan alrededor de 20 dólares cada una, mientras que las pruebas de RT-PCR son más caras, 90 dólares, y la RT-PCR en tiempo real es significativamente mayor. Los costes de transporte para las clínicas aisladas aumentan aún más el precio de la RT-PCR. Para muchas clínicas del mundo en desarrollo, las RIDT son las únicas pruebas asequibles disponibles.

Además, un estudio de las reclamaciones de los seguros de salud en los EE.UU. reveló que el uso de medicamentos antivirales se redujo en casi un 50 por ciento cuando se utilizaron las RIDT para diagnosticar la gripe en comparación con ninguna prueba clínica. El coste medio del tratamiento cuando se utilizaron las RIDT fue de 62,46 dólares, en comparación con los 192,83 dólares tras el diagnóstico médico sin las RIDT. En 2003, el coste médico total de la gripe en los EE.UU. se estimó en 10.400 millones de dólares; es evidente que un mayor uso de las RIDT podría tener un impacto sustancial en este gasto.

Controversias y limitaciones

La alta variación en la sensibilidad de las RIDT es el resultado de una miríada de factores como el tipo de gripe, el título viral, el grupo de edad del paciente, la fuente de la muestra, y la experiencia y la capacidad del probador. Los estudios sobre las RIDT suelen variar en estos factores, así como en el kit de RIDT utilizado. Por lo tanto, es muy difícil evaluar la sensibilidad con precisión hasta que se realicen más estudios estandarizados.

Se han desarrollado varios RIDT nuevos con una sensibilidad mejorada. El sistema BD Veritor puede detectar niveles mucho más bajos de virus de la gripe empleando un lector óptico, con una sensibilidad del 70 al 90 por ciento. El lector cuesta 300 dólares y cada cartucho 16 dólares, lo que añade una pequeña cantidad al coste de una prueba individual.

Por otro lado, las pruebas POC más rápidas y portátiles basadas en tecnologías de amplificación de ácidos nucleicos pueden proporcionar algún día pruebas moleculares en la clínica comparables a la RT-PCR. A unos 50 dólares por prueba, estas pruebas POC son más caras que las RIDT y requieren una recogida de muestras precisa y cuidadosa y un equipo de lectura caro. Las sensibilidades de estas pruebas moleculares rápidas son más variables que las pruebas tradicionales de RT-PCR, por lo que todavía no se consideran un sustituto adecuado.

Elección de la prueba

En última instancia, la elección entre los métodos RIDT y RT-PCR se basa en varios factores. En una clínica con poco personal y mal equipada, o en el punto álgido de una epidemia, las RIDT pueden emplearse para confirmar el tipo de gripe de algunos de los pacientes que presentan síntomas similares a los de la gripe, pero la mayoría recibe tratamiento sin pruebas confirmadas. En tal situación, se recogen muestras para pruebas de laboratorio, utilizando el estándar de oro RT-PCR para confirmar el tipo y subtipo de infección, para futuras referencias y para su uso en el registro y control de la epidemia.

En épocas menos maniáticas, las RIDT son un método útil, barato y rápido para confirmar la gripe, y en algunas clínicas pueden ser la única herramienta de diagnóstico disponible. Cuando se obtiene un resultado negativo de la RIDT, los médicos deben tener en cuenta otros factores -como la exposición, el riesgo de infección, la gravedad de la enfermedad y el diagnóstico diferencial- a la hora de decidir si es necesario un tratamiento o la realización de más pruebas.

Los investigadores todavía tienen que confirmar los beneficios que pueden aportar las pruebas más nuevas. Si son capaces de superar con éxito las limitaciones de los métodos actuales, se convertirán inevitablemente en las próximas herramientas de diagnóstico de la gripe imprescindibles.