La implicación más importante de encontrar una hiperplasia ductal atípica (HAD) o una neoplasia lobular -hiperplasia lobular atípica (HAL) o carcinoma lobular in situ (CLIS)- es que la paciente tiene un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida (1-2 por ciento al año en el caso de HAD o HAL, y aproximadamente 2 por ciento al año en el caso de CLIS).1-3

Estas pacientes deben ser informadas exhaustivamente del riesgo de cáncer de mama y de las estrategias adecuadas de vigilancia y reducción del riesgo, que deben incluir la consideración de la terapia de prevención, que ha demostrado reducir el riesgo de desarrollo de cáncer de mama hasta en un 70 por ciento para las mujeres con estas lesiones mamarias de alto riesgo.2

Para el cirujano, otra cuestión importante es cuándo extirpar quirúrgicamente una zona de HAD o neoplasia lobular encontrada en la biopsia con aguja gruesa (BNC) para evaluar la posible elevación a malignidad.

Neoplasia lobular: HAL y CLIS

La neoplasia lobular es un término que incluye tanto la HAL como el CLIS clásico, siendo la distinción sólo el porcentaje de la unidad lobular ductal terminal afectada (mayor para el CLIS que para la HAL). El riesgo de cáncer de mama -invasivo y carcinoma ductal in situ (CDIS)- aumenta en ambos casos, aproximadamente entre cuatro y cinco veces más en el caso de la HAL y entre ocho y nueve veces más en el caso del CLIS, con un mayor riesgo en ambas mamas. Estimaciones recientes del riesgo absoluto sugieren un 1-2 por ciento al año para el HAL y un 2 por ciento al año para el CLIS.1-5

Las tasas de actualización para el HAL y el CLIS clásico en la BNC en estudios retrospectivos fueron amplias en los primeros estudios, pero estudios más contemporáneos con grandes biopsias centrales consistentes demuestran tasas de actualización de un solo dígito para la neoplasia lobular pura sin lesión de masa en las imágenes. Los estudios recientes que distinguen el ALH del LCIS muestran tasas de actualización más altas para el LCIS (7-28 por ciento) en comparación con el ALH (0-9 por ciento).6-8

Por lo tanto, la preponderancia de la evidencia indica que para los pacientes sin lesiones de masa y ALH puro en CNB, la escisión de rutina no es necesaria; para los pacientes con LCIS puro (sin lesión de masa), la escisión debe ser considerada en el contexto clínico del paciente. Un estudio ha observado tasas más elevadas de mejora de la neoplasia lobular identificada con imágenes de resonancia magnética (IRM) de cribado, especialmente en mujeres con antecedentes de cáncer.9 El CLIS con comedonecrosis y el CLIS pleomórfico tienen tasas de mejora de hasta el 40% a cáncer invasivo y deben ser extirpados.10-11

ADH

ADH y CDIS de bajo grado tienen un fenotipo histológico idéntico, y la distinción se hace principalmente en la cantidad de atipia presente. Debido a que la extensión lineal de la atipia es un criterio para distinguir entre HAD y CDIS, y debido a que múltiples estudios han mostrado una tasa de actualización del 10-30 por ciento para HAD en BNC, la escisión quirúrgica es el estándar de cuidado bien establecido.12 Debido a que la escisión quirúrgica es costosa y es una carga para el paciente, la investigación en curso está dirigida a identificar un subconjunto de HAD con menores tasas de actualización, donde la biopsia de escisión podría ser omitida con seguridad. Varios estudios han evaluado los factores asociados a la actualización en un intento de identificar un subgrupo con bajo riesgo de actualización.13,14 Los factores comunes identificados en estos estudios incluyen: la ausencia de lesión masiva, la extirpación de una gran mayoría (al menos el 50 por ciento) de la lesión observada en la mamografía, la ausencia de necrosis y la HAD que afecta sólo a una o dos unidades lobulares del conducto terminal.

En el caso de las mujeres con HAD que cumplían estos criterios, las tasas de actualización eran sólo del 3 al 5 por ciento. Sin embargo, se carece de una validación prospectiva de estos criterios; por lo tanto, la escisión quirúrgica sigue siendo el estándar de atención para la HAD encontrada en la BNC.

Si se pudiera establecer la seguridad de omitir la escisión quirúrgica para el subgrupo de bajo riesgo de HAD, más de 3.000 mujeres cada año podrían ahorrarse una operación de la que no obtienen ningún valor. Por muy convincente que sea este objetivo, sería prematuro omitir la escisión quirúrgica para la HAD en el BNC fuera de un ensayo clínico.

Conclusión

Tanto la neoplasia lobular como la HAD confieren un mayor riesgo de cáncer de mama a largo plazo, y deberían desencadenar el debate sobre las estrategias de reducción del riesgo y de vigilancia. La escisión quirúrgica es el estándar de atención para la HAD identificada en la biopsia de núcleo, aunque los esfuerzos de investigación actuales se centran en la identificación de un subgrupo en el que la escisión podría omitirse con seguridad. La escisión quirúrgica también se recomienda para el CLIS «no clásico», como el CLIS pleomórfico y el CLIS con comedonecrosis, y para el CLIS encontrado en la biopsia central de las lesiones que realzan en la RM. Para el CLIS, cada vez hay más pruebas que apoyan la omisión de la escisión quirúrgica cuando no hay una lesión masiva, no hay HAD acompañante, y la biopsia se realizó mediante una biopsia central grande asistida por vacío con un excelente muestreo y concordancia con la imagen objetivo. En el caso del CLIS, debe considerarse la escisión quirúrgica, teniendo en cuenta el contexto clínico y los objetivos de la paciente (véase la tabla 1).

Tabla 1. Recomendaciones de biopsia excisional

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Hallazgo de CNB	Recomendación de biopsia excisional
ALH con imagen concordante	No se recomienda
LCIS clásico con imágenes concordantes	Considerar la escisión
LCIS clásico identificado en la IRM	Recomendado
LCIS con comedón-necrosis	Recomendado
LCIS pleomórfico	Recomendado
ADH	Recomendado

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. La extensión de la hiperplasia atípica estratifica el riesgo de cáncer de mama en 2 cohortes independientes de mujeres. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. El papel de la quimioprevención en la modificación del riesgo de cáncer de mama en mujeres con lesiones mamarias atípicas. Tratamiento del cáncer de mama (Breast Cancer Res Treat). 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Riesgo de cáncer de mama posterior tras el diagnóstico de hiperplasia ductal atípica en la biopsia con aguja. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Riesgo bilateral de cáncer de mama posterior tras un carcinoma lobular in situ: análisis de datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Carcinoma lobular in situ: Una experiencia longitudinal de 29 años que evalúa las características clinicopatológicas y el riesgo de cáncer de mama. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Tasas de actualización de las lesiones mamarias de alto riesgo diagnosticadas en la biopsia con aguja gruesa: Experiencia de una sola institución y revisión de la literatura. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Core breast biopsies showing lobular carcinoma in situ should be excised and surveillance is reasonable for atypical lobular hyperplasia. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidencia de carcinoma invasivo sincrónico adyacente y/o carcinoma ductal in situ en pacientes con neoplasia lobular: Results from a prospective multi-institutional registry (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. La neoplasia lobular detectada en la biopsia central guiada por RMN conlleva un alto riesgo de actualización: Un estudio de 63 casos de cuatro instituciones diferentes. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Carcinoma lobular pleomórfico in situ: evidencia actual y revisión sistemática. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Características radiológico-patológicas y manejo clínico. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Lesiones mamarias de alto riesgo: Un modelo de aprendizaje automático para predecir la actualización patológica y reducir la escisión quirúrgica innecesaria. Radiology. 17 de octubre de 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Hiperplasia ductal atípica en la biopsia direccional asistida por vacío de microcalcificaciones mamarias: Considerations for surgical excision. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Modelo multivariado para identificar a las mujeres con bajo riesgo de actualización del cáncer después de un diagnóstico de biopsia con aguja gruesa de hiperplasia ductal atípica. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.