Durante las últimas tres décadas, el mercado ha evolucionado para ofrecer medicamentos inhalados que son más eficaces y fáciles de usar. La mayor concienciación sobre los problemas medioambientales y de control de infecciones ha dado lugar a recomendaciones y normativas para abordar estas cuestiones.

Por John A. Wolfe, RRT

La inhalación proporciona una excelente vía de administración para el tratamiento de afecciones tanto pulmonares como no pulmonares. La administración de medicamentos a través de la inhalación generalmente requiere dosis más pequeñas, ofrece un rápido inicio de acción del fármaco y reduce los efectos sistémicos, en comparación con otras vías de administración. Los nebulizadores, los inhaladores de dosis medida (IDM) y los inhaladores de polvo seco (IPS) han estado compitiendo en el mercado durante muchos años, y cada uno de ellos ha encontrado un nicho. Mientras que los nebulizadores han evolucionado con relativa independencia de las fórmulas de los fármacos que administran, los MDI y los DPI se han desarrollado necesariamente para sus productos farmacéuticos específicos.

Los nebulizadores son fáciles de usar y se adaptan a una gran variedad de retos, lo que los convierte en un favorito continuo en los hospitales. El mismo nebulizador puede utilizarse para administrar una gran variedad de fármacos, y puede adaptarse para su uso con una boquilla, una mascarilla facial para adultos o pediátrica, un collarín de traqueotomía, una pieza en T o un circuito de ventilación. Independientemente de la interfaz que se utilice, un RT encontrará la forma de administrar medicamentos en aerosol de forma eficaz a través del nebulizador.

Los inhaladores se adaptan a los estilos de vida activos de las personas que padecen enfermedades pulmonares crónicas. Un niño con asma puede acompañar a su abuelo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una excursión de pesca lejos de la fuente de gas o la toma de corriente más cercana. Pueden tener la seguridad de recibir dosis eficaces de los medicamentos adecuados en los momentos y lugares que les convengan. El mercado ha respondido rápidamente a los cambios en las necesidades de los consumidores, las normativas gubernamentales y los productos farmacéuticos. Los fabricantes de IDM afirman que sus productos son tan eficaces como los nebulizadores cuando se utilizan correctamente, mientras que los fabricantes de nebulizadores subrayan que los IDM suelen utilizarse de forma incorrecta. Los defensores de ambas tecnologías sugieren que sus enfoques son superiores, tanto en la deposición de partículas como en el ahorro de costes.1-4

La eficacia de los medicamentos inhalados puede verse afectada por la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad y la técnica de inhalación, así como por las propiedades farmacológicas específicas del medicamento. La deposición orofaríngea es un factor de confusión constante que sigue siendo un reto para cada modalidad de administración. El coste, la comodidad y la facilidad de uso pueden afectar al cumplimiento por parte del paciente.

Características de los nebulizadores

Los nebulizadores manuales han proporcionado durante mucho tiempo un método rápido y eficaz de administrar medicamentos directamente a las vías respiratorias de los pulmones. Los nebulizadores convencionales son muy ineficaces; gran parte del aerosol se desperdicia durante la exhalación. Sin embargo, los nebulizadores asistidos por la respiración que incorporan simples válvulas unidireccionales pueden limitar la pérdida de aerosol durante la exhalación. Aunque son considerablemente más caros que sus homólogos desechables, los nebulizadores no desechables pueden ofrecer una mayor producción en el rango objetivo, lo que se traduce en una deposición de partículas mensurablemente superior y en mejores resultados confirmados por informes tanto objetivos como subjetivos.5,6 Estos pueden convertirse en el estándar para el uso doméstico, y ofrecen una alternativa atractiva (aunque no barata) en el entorno institucional. Varios fabricantes han desarrollado nebulizadores portátiles accionados por compresor para satisfacer los deseos de portabilidad de los pacientes. Los compresores de aire tienen fama de ser muy fiables a largo plazo, pero el diseño de un compresor portátil que sea a la vez ligero y potente siempre ha sido un reto.

Los nebulizadores ultrasónicos portátiles pueden producir una gran cantidad de partículas en el rango terapéutico de 1 a 5 mm.7 Aunque son compactos y ligeros, y permiten diversas fuentes de energía, su diseño relativamente sofisticado hace que sea difícil que superen a los nebulizadores accionados por compresor en cuanto a fiabilidad a largo plazo. Han seguido evolucionando, haciéndose más pequeños, más ligeros y algo más baratos. No todos los medicamentos son compatibles con los nebulizadores ultrasónicos. La budesonida y la dornasa alfa no están aprobadas para su uso en nebulizadores ultrasónicos.

La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) han emitido fuertes recomendaciones para que se deje de utilizar los medicamentos embotellados en multidosis que se han utilizado tradicionalmente en los nebulizadores y se sustituyan por medicamentos estériles, premezclados y premedidos en dosis unitarias. Hay tres razones principales para esta preferencia. En primer lugar, el cloruro de benzalconio, un agente antibacteriano que se añade a algunos medicamentos embotellados como conservante, puede provocar la constricción de las vías respiratorias, lo que podría reducir la eficacia de los fármacos. En segundo lugar, los medicamentos embotellados y multidosis pueden ser una fuente de infecciones nosocomiales. En tercer lugar, los medicamentos en dosis unitarias eliminan los posibles errores de dosificación inherentes a la mezcla de cada dosis individual. Es posible administrar inadvertidamente un tratamiento con nebulizador cargado sólo con diluyentes o que contenga una dosis doble del medicamento. La sustitución de los medicamentos multidosis por medicamentos en dosis unitarias ha sido respaldada por el Institute for Safe Medication Practices y la American Society of Health-System Pharmacists.

Aunque las diferencias de coste en la administración de medicamentos a través de nebulizadores frente a los MDI siguen siendo objeto de debate, un aspecto financiero clave para los pacientes de Medicare que toman tratamientos diarios en casa da a los nebulizadores una clara ventaja. Tanto los nebulizadores como los medicamentos utilizados en ellos son generalmente un gasto cubierto por Medicare. Los MDI y los DPI son un gasto de bolsillo y pueden costar 100 dólares al mes o más. En consecuencia, algunos pacientes de Medicare pueden no cumplir o racionar sus dosis de IDM.

Características de los IDM

El mayor reto al que se enfrentan los fabricantes de IDM ha sido eliminar el uso de clorofluorocarbonos (CFC) como propulsores. Para reducir el riesgo de problemas de salud y medioambientales causados por el agotamiento de la capa de ozono y para ayudar a restaurar la capa de ozono, la Agencia de Protección del Medio Ambiente de los Estados Unidos (EPA) ordenó la interrupción de los propulsores CFC. Aunque se hicieron excepciones para los inhaladores que no estaban disponibles en formulaciones sin CFC, esas excepciones expirarán el 31 de diciembre de 2005. El desarrollo de propulsores sin CFC ha sido un éxito, pero cada nuevo inhalador sin CFC ha requerido la revisión de su seguridad y eficacia por parte de la FDA antes de su aprobación. En muchos casos, los productos farmacéuticos que funcionaban bien con los propulsores CFC no eran compatibles con sus homólogos sin CFC. Algunos IDM que utilizan propulsores de hidrofluoroalcano (HFA) ya han demostrado ser seguros y eficaces y se han puesto en marcha con éxito. Las mejoras en el diseño de los IDM y la reformulación con propulsores como los HFA pueden ofrecer ventajas significativas sobre los IDM que utilizaban CFC, y pueden prolongar el uso generalizado de los sistemas de administración de fármacos a presión durante muchos años. Aunque la nueva generación de IDM sin CFC incorpora varias mejoras en la reproducibilidad de la dosis, estos cambios deberían ser prácticamente transparentes para el paciente que cambia de un IDM con CFC a un IDM sin CFC. Lo que sí puede notarse es un soplo más suave, que es el resultado del rediseño de la válvula y el actuador. El sabor del nuevo producto sin CFC también puede ser un poco diferente, pero totalmente aceptable para los usuarios.8

El 11 de junio de 2004, Rau9 se dirigió al Comité Asesor de Medicamentos para Alergias Pulmonares de la FDA en nombre de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios (AARC). Afirmó: «La AARC apoya la eliminación progresiva del uso de propulsores con CFC para los medicamentos inhalados en aerosol y, en particular, la supresión de la designación esencial para los inhaladores de dosis medida de albuterol con CFC.»9 Señaló que ahora se dispone fácilmente de alternativas eficaces sin CFC, al tiempo que hizo hincapié en la necesidad de mantener estos nuevos medicamentos a un precio competitivo.

La técnica adecuada es esencial para la eficacia de los IDM, y varios estudios10,11 han mostrado una alarmante falta de capacidad por parte del personal médico para instruir correctamente a los pacientes en la técnica óptima. En un estudio, por ejemplo, «sólo el 5% utilizó perfectamente el IDM. El uso de IDM con cámara de retención reduce la necesidad de coordinación del paciente, al tiempo que aumenta la administración de la medicación en las vías respiratorias y disminuye la deposición orofaríngea entre 10 y 15 veces.

Debido a la eliminación progresiva de los inhaladores con propelentes CFC y a las mejoras en la ingeniería de los IDP, su aceptación y uso han aumentado exponencialmente. Por ejemplo, las prescripciones de salmeterol a través de DPI aumentaron un 250% en 3 años, en comparación con la formulación MDI.12 La capacidad de los médicos para instruir a los pacientes en la técnica adecuada ha sido un reto con los DPI, al igual que con los MDI. Un estudio de 199713 mostró que, cuando se evaluó el conocimiento de los MDI y los DPI, los RT obtuvieron un 67%, los MD un 48% y los RN un 39%. Al demostrar su uso, los RT obtuvieron una puntuación de sólo el 60% en un DPI y los MD un 21%. La industria farmacéutica ha respondido con mejoras en el diseño de los IDP, haciendo que el uso de los productos actuales sea mucho más fácil de demostrar para los médicos y de realizar para los pacientes. Por ejemplo, los primeros DPI requerían que el paciente cargara cada dosis en la cámara de retención; los dispositivos más recientes permiten una carga simplificada de la dosis con sólo girar un dial o un tubo. Al igual que en el caso de los IDM, la administración eficaz de la medicación mediante los IDP depende de la capacidad del paciente para generar un flujo inspiratorio suficiente, y los IDP no se recomiendan en pacientes con broncoespasmo agudo o en niños menores de 6 años.7 Sin embargo, los últimos diseños son capaces de administrar dosis terapéuticas con flujos inspiratorios mucho más bajos que los que requerían los diseños anteriores.14

Conclusión

Durante al menos los últimos 30 años, el mercado ha evolucionado continuamente para proporcionar medicamentos inhalados que sean más eficaces y fáciles de usar, minimizando al mismo tiempo los efectos secundarios. La reciente concienciación sobre los problemas medioambientales y de control de infecciones ha dado lugar a recomendaciones y normativas para abordar estas cuestiones. La industria ha aceptado los retos, y el resultado neto ha sido más y mejores herramientas para proporcionar una atención óptima al paciente.

Una medicación inhalada de reciente aparición debe administrarse sólo una vez al día, lo que mejora aún más el cumplimiento del paciente. En 2003, Labiris y Dolovich escribieron: «A medida que se disponga de dispositivos de administración pulmonar más eficientes y de formulaciones más sofisticadas, los médicos y los profesionales de la salud podrán elegir entre una amplia variedad de combinaciones de dispositivos y formulaciones que se dirigirán a células o regiones específicas del pulmón, evitarán los mecanismos de eliminación del pulmón y se mantendrán dentro del pulmón durante períodos más largos. Ahora se reconoce que no basta con tener una terapia de inhalación disponible para su prescripción; los médicos y otros proveedores de atención sanitaria necesitan un conocimiento básico de la ciencia de los aerosoles, las formulaciones inhaladas, los dispositivos de administración y la bioequivalencia de los productos para prescribir estas terapias de forma óptima».15

El tamaño de las partículas de los aerosoles se expresa en términos de diámetro aerodinámico medio de la masa, basado en el tamaño, la densidad y la forma de las partículas.7 Los RT servirán mejor a la comunidad sanitaria no sólo si entienden cómo funcionan los dispositivos, sino también si se dan cuenta de las ventajas y limitaciones respectivas de los nebulizadores frente a los inhaladores. Los inhaladores y los nebulizadores siguen evolucionando junto con productos farmacéuticos cada vez mejores. Al final, los pacientes son los ganadores.

RT

John A. Wolfe, RRT, es un escritor colaborador de RT.

1. Bowton DL, Goldsmith WM, Haponik EF. Sustitución de inhaladores de dosis medida por nebulizadores manuales: éxito y ahorro de costes en un gran hospital de cuidados intensivos. Chest. 1992;101:305-308.
2. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Inhaladores presurizados de dosis medida versus todos los demás dispositivos inhaladores manuales para administrar broncodilatadores agonistas beta-2 para el asma no aguda. Base de datos de revisiones sistemáticas del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). 2004:2.
3. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Costes y efectividad del espaciador frente al nebulizador en niños pequeños con asma aguda moderada y grave. J Pediatr. 2000;136:497-502.
4. Delgado A, Chou KJ, Silver EJ, Crain EF. Nebulizadores frente a inhaladores de dosis medida con espaciadores para la terapia broncodilatadora para tratar las sibilancias en niños de 2 a 24 meses en un servicio de urgencias pediátricas. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80.
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9. Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee of the US Food and Drug Administration, Session Regarding the Possible Removal of the Essential Use Designation of Albuterol Under 21 CFR §2.125 (2004) (declaración de Joseph Rau, PhD, RRT, en nombre de la American Association for Respiratory Care).
10. Lee-Wong M, Mayo PH. Resultados de un programa para mejorar el uso por parte del personal de la casa de inhaladores de dosis medida y espaciadores. Postgrad Med J. 2003;79:221-225.
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