Abstract
Este informe de caso se refiere a una mujer primípara de 32 años con un asma leve, que tuvo un parto vaginal normal en una piscina de partos y desarrolló un dolor torácico agudo posparto debido a neumomediastino y enfisema torácico subcutáneo. Tras 72 horas de observación, fue dada de alta a su domicilio sin síntomas residuales.
1. Introducción
El neumomediastino posparto en asociación con enfisema subcutáneo fue descrito por primera vez por Louis Hamman en 1939 . Esta afección, también conocida como síndrome de Hamman, es rara, con sólo unos 200 casos registrados en todo el mundo y una incidencia estimada de 1 de cada 100.000 partos . A pesar de su aterradora presentación, la afección suele ser mínima y su curso es autolimitado. El enfisema subcutáneo en el cuello también se ha relacionado con los vómitos durante el embarazo. El dolor torácico es el síntoma más común del neumomediastino, aunque la gravedad depende de la localización y la cantidad de aire. Otros síntomas pueden ser disnea, tos y palpitaciones. El diagnóstico definitivo se realiza mediante una radiografía. Este informe de caso demuestra las posibles dificultades en el diagnóstico del síndrome de Hamman y la posible confusión con enfermedades más graves con mayor morbilidad y mortalidad, como la embolia pulmonar, la embolia de líquido amniótico, el infarto de miocardio, el neumotórax y la disección aórtica.
2. Informe de caso
Una mujer caucásica de 32 años, primípara y de bajo riesgo, tuvo un parto vaginal normal en la piscina de partos. En el período prenatal, se observó que tenía un asma leve para el que utilizaba un inhalador de salbutamol de forma irregular. No era fumadora, tenía un IMC de 29 y no tenía otros antecedentes médicos o quirúrgicos de importancia. Tuvo un parto espontáneo a término, 24 horas después de la rotura espontánea de membranas. La primera etapa duró doce horas y la segunda dos horas. Utilizó Entonox para controlar el dolor y tuvo un parto vaginal espontáneo de una niña sana de 3,65 kg con el periné intacto. Tres horas después del parto, se quejó de dolor en el pecho y cuello hinchado. En la exploración, la presión arterial era de 120/80 mmHg, el pulso de 95/minuto y la saturación de O2 del 99% en el aire. En la auscultación, el tórax era claro con entrada de aire bilateral sin crepitación. Sin embargo, la palpación del cuello y del tórax reveló crepitación subcutánea. El especialista en obstetricia que la atendió estableció el diagnóstico de enfisema subcutáneo. Se solicitó una radiografía de tórax para descartar un neumotórax. También se solicitó la opinión de un equipo médico. La radiografía de tórax mostró neumomediastino y enfisema subcutáneo del cuello, pero no neumotórax. Un estudio de fluoroscopia de deglución gastrográfica, dispuesto para excluir un desgarro en el esófago, fue normal. Setenta y dos horas más tarde, una repetición de la radiografía de tórax mostró un neumomediastino que se estaba resolviendo con un enfisema subcutáneo reducido. El paciente estaba asintomático y fue dado de alta del hospital.
3. Conclusión
La maniobra de Valsalva puede causar una ruptura de los alvéolos marginales con entrada de aire en el mediastino. Esto se ha ilustrado claramente con perfluorocarbono radiopaco en un paciente con asma y neumomediastino espontáneo . Además, la rotura alveolar se asocia a las crisis asmáticas. Aunque el paciente de este caso tenía asma, ésta era sólo leve con inhaladores usados esporádicamente. Por lo tanto, el asma como único culpable del neumomediastino en este caso es dudoso. Anteriormente, se pensaba que la nuliparidad y una segunda fase del parto prolongada con pujos vigorosos eran características de un parto complicado con neumomediastino. Sin embargo, Reeder revisó 187 casos notificados y confirmó que, aunque la mayoría de las mujeres eran primíparas, tenían una segunda fase del parto más larga y un tamaño fetal normal. En este caso, la paciente era primípara y tuvo una duración regular de la primera y la segunda fase del parto. Dio a luz en una piscina de partos con un esfuerzo de empuje medio según la matrona que la atendió. El dolor torácico apareció tres horas después del parto, cuando se buscó ayuda médica. El dolor torácico en el embarazo o el puerperio puede desencadenar una serie de investigaciones para detectar una embolia pulmonar, entre las que se incluyen las tomografías computarizadas o las exploraciones pulmonares de ventilación-perfusión con sus dosis de radiación. La administración de 10 mGy de radiación en la mama de una mujer aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida en un 13,6% . Sin embargo, mediante un examen clínico meticuloso, que incluya la auscultación y la palpación del tórax, debería ser posible constatar los «crujidos o sonidos de burbujas» con cada latido del corazón o palpar la crepitación subcutánea. Estos hallazgos físicos clásicos, también conocidos como signos de Hamman, se describieron en todos los casos de neumomediastino reportados por Hamman . No hay informes de la coexistencia del neumomediastino con ninguno de los trastornos embólicos y raramente con el neumotórax . Por lo tanto, la única modalidad radiológica que verifica el diagnóstico de neumomediastino y aire subcutáneo es la radiografía simple de tórax, como se realizó en este caso. Sin embargo, la radiografía de tórax puede no ser suficiente para demostrar el neumomediastino en algunos casos, por lo que puede ser necesario realizar una TC. La confirmación de la presencia de aire en el mediastino suele excluir la necesidad de una evaluación adicional para descartar una embolia pulmonar, una embolia de líquido amniótico, un infarto de miocardio y una disección aórtica. La radiología de contraste es útil si hay una razón para sospechar un desgarro esofágico (síndrome de Boerhaave).
El tratamiento del síndrome de Hamman es de apoyo. El dolor torácico, la disnea y la ansiedad pueden tratarse con oxígeno, analgésicos y sedantes. En general, el síndrome de Hamman tiene un curso autolimitado. Tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica, no existen datos fiables sobre la tasa de recurrencia de esta afección. Kobak y Abrams ya en 1949 recomendaron el uso de fórceps de forma rutinaria en cualquier embarazo posterior . Seidl y Brotzman (1994) describieron partos vaginales espontáneos consecuentes que ocurrieron sin incidentes . Sin embargo, el manejo de los partos posteriores sigue siendo controvertido. El Entonox (óxido nitroso y oxígeno) provoca una importante expansión de los gases atrapados, por lo que debe evitarse. Los pujos involuntarios de la madre pueden controlarse eficazmente con una analgesia epidural.
Agradecimientos
Este trabajo no ha recibido financiación.