Abstract
En este informe, presentamos un caso complicado de neumonía adquirida en la comunidad en un niño de 5 años. El paciente se presentó por primera vez a la clínica de neumología con el diagnóstico de asma y una historia reciente de neumonía recurrente. El mal cumplimiento de dos cursos de antibióticos orales ambulatorios dio lugar a síntomas persistentes de neumonía con hallazgos radiográficos no resueltos que justificaban la administración de antibióticos parenterales. A pesar de dos semanas sin síntomas, el paciente volvió al servicio de urgencias con una reaparición de los síntomas, donde las imágenes revelaron una lesión cavitaria que requería un tratamiento prolongado de antibióticos parenterales. Este informe apoya aún más el impacto perjudicial de las infecciones parcialmente tratadas relacionadas con el mal cumplimiento de los regímenes antibióticos.
1. Introducción
Se sabe que el incumplimiento del tratamiento antibiótico sistémico por parte de los pacientes tiene graves consecuencias y se ha estimado entre el 39,4 y el 50,5% en la literatura reciente . Hay varios factores que influyen en el incumplimiento de los antibióticos, como el país, la pauta de dosificación diaria, la edad del paciente, la actitud del médico y la actitud del paciente hacia los antibióticos, pero a menudo se atribuye al olvido del paciente. El incumplimiento es más probable entre los hombres y los pacientes más jóvenes que sus homólogos. Es bien sabido que una mala adherencia puede dar lugar a complicaciones como el fracaso del tratamiento, la resistencia a los antibióticos, ingresos hospitalarios adicionales, el uso de fármacos adicionales y el deterioro de la salud de los pacientes; sin embargo, hay pocos informes, si es que hay alguno, sobre las consecuencias directas del incumplimiento de los antibióticos en la salud de los pacientes . La Alianza Mundial contra la Resistencia a los Antibióticos (WAAAR) ha nombrado la educación dirigida a los niños/adolescentes como una acción para prevenir la creciente prevalencia de la resistencia a los antibióticos . En este informe, presentamos y discutimos un caso de neumonía simple adquirida en la comunidad que suele tratarse con éxito de forma ambulatoria, que se complicó con una lesión cavitaria crónica que requirió broncoscopia y antibióticos intravenosos prolongados con aumento de la limpieza de las vías respiratorias y terapias nebulizadas. Se consideró que este resultado estaba relacionado con el incumplimiento recurrente del programa de tratamiento antibiótico oral. Se investigaron y descartaron factores de riesgo como la inmunodeficiencia y otras comorbilidades mediante un extenso estudio.
2. Presentación del caso
Un niño de 5 años de edad con una historia de asma no controlada y moderadamente persistente se presentó en la clínica de neumología para el tratamiento del asma. El paciente tenía una historia de desarrollo previamente normal, una cartilla de vacunación actualizada que incluía Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, y una notable historia médica anterior significativa por otitis media recurrente debido a un mal cumplimiento de los antibióticos orales, que posteriormente fueron tratados con éxito con antibióticos parenterales. En el momento de la presentación, el paciente había tenido recientemente una neumonía adquirida en la comunidad en el lóbulo inferior izquierdo que fue tratada con una dosis de ceftriaxona intramuscular en el servicio de urgencias, seguida de un tratamiento estándar de 10 días de amoxicilina. Se indicó a la familia del paciente que abriera la cápsula y mezclara el polvo con la comida para mejorar el cumplimiento, debido a los antecedentes conocidos de mala palatabilidad con los antibióticos prescritos anteriormente. El paciente volvió al servicio de urgencias dos semanas después con un empeoramiento de los síntomas y fue tratado con cefdinir oral por una neumonía no resuelta. Posteriormente fue visto en la clínica de neumología cuatro días después para establecer la atención sin queja aguda. Se le empezó a administrar fluticasona/salmeterol y un ciclo de cinco días de prednisolona oral para el tratamiento de una exacerbación aguda del asma.
Un mes después, el paciente se presentó en el servicio de urgencias con fiebre y aumento de la tos y se le diagnosticó una neumonía del lóbulo medio derecho. Se le trató con ceftriaxona intramuscular para seguir con un curso domiciliario de antibióticos orales, que se completó, según se informó. Dos semanas más tarde, el paciente acudió de nuevo al servicio de urgencias con síntomas recurrentes y se le diagnosticó una neumonía del lóbulo inferior derecho que no superó el tratamiento ambulatorio. Posteriormente, el paciente fue ingresado en la planta médica y tratado con una dosis única de ceftriaxona intravenosa. Fue dado de alta al día siguiente en condición estable con cefdinir y azitromicina. El paciente debía hacer un seguimiento ambulatorio con su neumólogo y su médico de cabecera. Las pruebas de laboratorio del hospital, como el hemograma con diferencial, los cultivos de sangre periférica, la prueba de cloruro en el sudor, el análisis de inmunoglobulina, el recuento de células T y los anticuerpos contra Aspergillus, no mostraron nada. A las dos semanas de seguimiento, presentaba fiebre persistente, sibilancias, tos diurna y nocturna, disnea, intolerancia al ejercicio y dificultad respiratoria. Se programó una evaluación adicional del paciente con TAC torácico de alta resolución sin contraste y broncoscopia flexible con lavado broncoalveolar y biopsia de cilios nasales para evaluar la discinesia ciliar primaria (DCP). La repetición de la radiografía de tórax en ese momento reveló una mejora en la consolidación del lóbulo inferior derecho sin resolución completa, como se esperaba. La tomografía computarizada reveló un grado leve de bronquiectasias en los lóbulos inferiores, bilateralmente, asociado con consolidación en el derecho y atelectasia lineal y cicatrización en el izquierdo con otras evidencias inespecíficas de proceso crónico inflamatorio versus infeccioso. La broncoscopia identificó múltiples tapones de moco en el bronquio intermedio derecho (Figuras 1-3), en el lóbulo medio derecho (Figuras 4 y 5) y en el lóbulo inferior derecho (Figura 6). La inspección macroscópica de la muestra de la broncoscopia reveló un tapón de moco sólido, similar a una roca (Figura 7). Se inició la desobstrucción de las vías respiratorias mediante un chaleco de oscilación de la pared torácica de alta frecuencia junto con terapias nebulizadas. El paciente no toleró la azitromicina oral postoperatoria y requirió la mezcla con zumo de uva.
Una semana después del procedimiento, fue readmitido por fiebre recurrente y una nueva lucencia redondeada en la radiografía de tórax en la base del pulmón derecho, sospechosa de cavitación o neumatocele. La TAC de tórax demostró un área de cavitación de centímetros dentro de una región de consolidación o bronquiectasias en la cara posterior del lóbulo inferior derecho con adenopatías mediastínicas e hiliares derechas, sospechosas de neumonía bacteriana cavitaria o enfermedad fúngica (Figura 8). Se continuó el tratamiento domiciliario añadiendo ceftriaxona intravenosa. En el cultivo del lavado broncoalveolar de la semana anterior se detectaron Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis beta lactamasas negativas. El cultivo de hongos, el cultivo de micobacterias, el recuento de células en el aspirado bronquial, la citología, la prueba de pepsina de la gastrina y el informe de patología no presentaban ninguna anomalía. Se colocó una vía PICC para 3 semanas de antibióticos a domicilio como tratamiento de la neumonía cavitaria complicada. Los análisis posteriores incluyeron QuantiFERON-TB Gold, prueba del VIH, prueba del complemento, anticuerpos contra el tétanos, anticuerpos contra la difteria y anticuerpos antineumocócicos, todos los cuales no fueron notables.
A las 3 semanas de seguimiento tras la hospitalización, el paciente mejoró sintomáticamente sin tos ni fiebre y se informó de que había vuelto a su estado inicial. La madre informó de la adherencia al régimen de antibióticos a través de la línea PICC. Continúa la terapia de mantenimiento con fluticasona/salmeterol, montelukast y terapia con chaleco. Se le empezó a administrar azitromicina oral tres veces por semana. En el seguimiento de dos meses, el paciente permaneció asintomático, y la repetición de las imágenes en el seguimiento de nueve meses reveló la resolución completa de la consolidación cavitante con bronquiectasias leves bilaterales residuales (Figura 9).
3. Discusión
En este caso, vimos un aumento de la morbilidad por un simple caso de neumonía adquirida en la comunidad en un paciente de 5 años por lo demás sano. Esto dio lugar a métodos de tratamiento más invasivos con un aumento significativo del coste sanitario derivado de las complicaciones como las bronquiectasias, a pesar del tratamiento según las directrices de la British Thoracic Society para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad: actualización 2011. Estas recomendaciones incluyen el tratamiento inicial con antibióticos cuando hay un diagnóstico clínico claro de neumonía, amoxicilina como primera opción de antibioterapia oral, y suplemento de macrólidos si no hay respuesta a la terapia empírica de primera línea . A pesar de estas recomendaciones, un estudio prospectivo ha descubierto que la mayor parte de la neumonía adquirida en la comunidad en los niños es de origen viral y que la sobreinfección bacteriana es rara, ya que sólo representa el 15% de los casos en niños menores de 18 años . Para agravar aún más esta discordancia, la adición de macrólidos al tratamiento con betalactámicos no mostró diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria, el ingreso en cuidados intensivos, la rehospitalización o la recuperación autodeclarada . Estos dos estudios apoyan que determinados pacientes pueden no ver ningún beneficio de la monoterapia con betalactámicos o de la terapia dual con la adición de un macrólido, como en el caso presentado. Además, el tratamiento de las infecciones bacterianas en pediatría ha sido un tema controvertido y, a menudo, la vía y la duración del tratamiento recomendadas se determinan por la opinión de los expertos y sin ensayos clínicos adecuados . El último factor que puede haber conducido a una mayor morbilidad en nuestra paciente es la inmunodeficiencia. Como se ha comentado en la presentación del caso, nuestro paciente no tenía ningún indicio identificable de inmunodeficiencia en las pruebas de laboratorio; sin embargo, es importante señalar que había recibido un tratamiento de cinco días de prednisolona para el tratamiento del asma. Recientemente, se ha llevado a cabo un extenso trabajo de evaluación de la genética compleja y multifactorial del sistema inmunitario innato que desempeña un papel en la susceptibilidad a la infección, aunque no se comprueba de forma rutinaria.
El cumplimiento de los regímenes de antibióticos orales puede ser un reto debido a una multitud de razones, incluyendo la incomprensión del paciente y la percepción de una mejora con la resolución de los síntomas antes de completar un curso de antibióticos. Esto plantea más obstáculos en la población de pacientes pediátricos debido a las preferencias de los pacientes y a la escasa educación sobre la finalidad de los antibióticos. Más allá de la cuestión de la resistencia, que ha sido bien documentada y estudiada, el incumplimiento por parte del paciente o del médico de una duración adecuada del tratamiento puede dar lugar a un resultado desfavorable. Además de la complicación observada en este caso, nuestra paciente tenía un mayor riesgo de sufrir todos los efectos secundarios de los métodos de imagen y tratamiento, como la tomografía computarizada de alta resolución, la broncoscopia, la colocación de una vía central y los antibióticos intravenosos prolongados. Esperamos que nuestro caso sirva de recordatorio y ejemplo para médicos y pacientes por igual de las consecuencias de un tratamiento antibiótico erróneo e inadecuado, independientemente del motivo.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.