¿Cuál es la diferencia entre una nota de proceso, de progreso o de psicoterapia? Aunque estos términos se confunden a menudo, es bastante sencillo. Una nota de proceso es lo mismo que una nota de psicoterapia. Son sinónimos. Una nota de progreso es algo diferente. Este artículo debería aclararlo todo y orientarle sobre las implicaciones de la HIPAA y la divulgación de cada una de ellas.
Notas de proceso y de psicoterapia
Una nota de psicoterapia es la nota que usted escribe durante una sesión. Son tus garabatos incoherentes, tus impresiones en bruto, tu corriente de pensamiento. Estas notas pueden incluir impresiones iniciales, hipótesis, observaciones, pensamientos o sentimientos. Es esencialmente una herramienta para que hagas el mejor trabajo posible. Es una referencia a la que puede acudir cuando cree un plan de tratamiento o documente el progreso de su cliente.
Las notas de psicoterapia son privadas y el cliente no tiene derecho a verlas nunca. No forman parte de la historia clínica. Las compañías de seguros no pueden verlas. Esto no siempre fue así. Antes de la norma de privacidad de la HIPAA, las compañías de seguros podían tomar decisiones de cobertura basadas en las notas de psicoterapia.
Dado que las notas de psicoterapia no son una parte oficial del registro del cliente, no hay un formato prescrito. Puede escribirlas como quiera. Muchos de nuestros usuarios en iCouch, aunque utilizarán nuestros formularios electrónicos rellenables para las notas de progreso, planes de tratamiento u otros formularios estandarizados, utilizarán papel y bolígrafo para sus notas de psicoterapia y subirán un escaneo o una foto de las notas para almacenarlas en el sistema. La cuestión es: ¡escriba las notas de psicoterapia como quiera!
Las notas de psicoterapia no contienen nada relacionado con los registros médicos o el tratamiento. Eso incluiría detalles de la medicación, el diagnóstico, los resúmenes de progreso o un plan de tratamiento.
Si desea o necesita compartir las notas de psicoterapia, debe obtener la autorización del cliente, excepto en unas pocas circunstancias:
- Para defenderse en un tribunal
- Como parte de una investigación de los Servicios de Salud y Humanos
- Cuando hay un grave peligro para la seguridad pública
- Para apoyar a un médico forense o examinador
Si quiere leer más sobre las citaciones y cómo manejarlas, el Instituto Zur tiene un gran artículo que es una lectura obligada para todos los profesionales de la salud mental.
Las notas de psicoterapia están sujetas a los mismos requisitos de protección de la HIPAA que cualquier otra información sanitaria protegida, pero la diferencia con el resto de la historia clínica es que las notas de psicoterapia/proceso están sujetas a muchas menos situaciones en las que se requiere su divulgación.
Notas de progreso
Una nota de progreso comunica los planes de tratamiento, la historia clínica u otra información similar. Está diseñada para ser compartida con los miembros pertinentes del equipo sanitario. Forma parte de la historia clínica oficial de un cliente. Esencialmente, cuando alguien solicita sus «registros», las notas de progreso son generalmente a lo que se refieren. Las notas de progreso ayudan a asegurar la continuidad de la atención cuando un cliente ve a nuevos o adicionales proveedores de atención médica.
Las notas de progreso generalmente siguen una plantilla. Hay muchos formatos diferentes para las plantillas de notas de progreso, el formato de nota HIPAA de Gilman es un ejemplo popular. El SOAP y el DAP también son bastante comunes, aunque el SOAP tiende a ser más popular entre la comunidad médica, pero los terapeutas también lo utilizan.
Por supuesto, las notas de progreso están protegidas bajo la Regla de Privacidad de la HIPAA. Las notas de progreso están obligadas a ser reveladas a un cliente como parte de una solicitud de registros médicos. Las notas de progreso pueden ser reveladas sin el consentimiento del cliente en una mayor variedad de situaciones en comparación con las notas de psicoterapia. Por ejemplo, las notas de progreso pueden ser reveladas con el permiso del cliente en las siguientes circunstancias:
- En apoyo de una función gubernamental esencial
- Para cumplir con las leyes de compensación de los trabajadores
- Amenazas a la seguridad pública
- A los forenses y examinadores médicos
- Para procedimientos judiciales o administrativos
- Para la aplicación de la ley
- Para su uso en la supervisión/auditoría sanitaria
- Para las autoridades gubernamentales en casos de violencia doméstica o abuso
- Para el interés público según lo requerido por la ley
- Para fines de investigación
- Otros fines según lo requerido por la ley estatal o federal
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Es de esperar que tenga mejor claridad en cuanto a las diferencias entre la psicoterapia y las notas de progreso. Este artículo pretende ser informativo, pero por supuesto, si tiene alguna duda o pregunta relevante para su jurisdicción, consulte a un abogado con experiencia en temas de salud.