Advertencias
Incluidas como parte de la sección «PRECAUCIONES»
Precauciones
Alteraciones de la función endocrina
Supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), síndrome de Cushing e hiperglucemia. Monitorizar a los pacientes para detectar estas condiciones con el uso crónico.
Los corticosteroides pueden producir una supresión reversible del eje HPA con el potencial de una insuficiencia glucocorticosteroidea tras la retirada del tratamiento. La insuficiencia adrenocortical secundaria inducida por el fármaco puede minimizarse mediante la reducción gradual de la dosis. Este tipo de insuficiencia relativa puede persistir durante meses después de la interrupción del tratamiento; por lo tanto, en cualquier situación de estrés que se produzca durante ese período, debe reinstituirse la terapia hormonal.
Dado que la secreción de mineralocorticoides puede estar alterada, debe administrarse simultáneamente sal y/o un mineralocorticoide. El suplemento de mineralocorticoides es de particular importancia en la infancia.
El aclaramiento metabólico de los corticosteroides está disminuido en los pacientes hipotiroideos y aumentado en los pacientes hipertiroideos. Los cambios en el estado tiroideo del paciente pueden requerir un ajuste de la dosis.
Aumento de los riesgos relacionados con las infecciones
Los corticosteroides pueden aumentar los riesgos relacionados con las infecciones por cualquier patógeno, incluyendo infecciones víricas, bacterianas, fúngicas, protozoarias o helmínticas. El grado en que la dosis, la vía y la duración de la administración de corticosteroides se correlaciona con los riesgos específicos de infección no está bien caracterizado, sin embargo, con dosis crecientes de corticosteroides, la tasa de aparición de complicaciones infecciosas aumenta.
Los corticosteroides pueden enmascarar algunos signos de infección y pueden reducir la resistencia a nuevas infecciones.
Los corticosteroides pueden exacerbar las infecciones y aumentar el riesgo de infección diseminada. El uso de Orapred en la tuberculosis activa debe limitarse a aquellos casos de tuberculosis fulminante o diseminada en los que el corticosteroide se utilice para el tratamiento de la enfermedad junto con un régimen antituberculoso adecuado.
La varicela y el sarampión pueden tener un curso más grave o incluso mortal en niños o adultos no inmunes que reciben corticosteroides. En los niños o adultos que no han padecido estas enfermedades, se debe tener especial cuidado para evitar la exposición. Si el paciente está expuesto a la varicela, puede estar indicada la profilaxis con inmunoglobulina contra la varicela zoster (VZIG). Si el paciente está expuesto al sarampión, puede estar indicada la profilaxis con inmunoglobulina intramuscular combinada (IG). Si se desarrolla varicela, puede considerarse el tratamiento con agentes antivirales.
Los corticosteroides deben utilizarse con gran cuidado en pacientes con infestación conocida o sospechosa de Strongyloides (gusanos del hilo). En estos pacientes, la inmunosupresión inducida por los corticosteroides puede conducir a la hiperinfección por Strongyloides y a la diseminación con migración larvaria generalizada, a menudo acompañada de enterocolitis grave y septicemia gramnegativa potencialmente mortal.
Los corticosteroides pueden exacerbar las infecciones fúngicas sistémicas y, por lo tanto, no deben utilizarse en presencia de dichas infecciones, a menos que sean necesarios para controlar las reacciones al medicamento.
Los corticosteroides pueden aumentar el riesgo de reactivación o exacerbación de la infección latente. Si se indican corticosteroides en pacientes con tuberculosis latente o con reactividad a la tuberculina, es necesaria una estrecha observación, ya que puede producirse una reactivación de la enfermedad. Durante el tratamiento prolongado con corticosteroides, estos pacientes deben recibir quimioprofilaxis.
Los corticosteroides pueden activar la amebiasis latente. Por lo tanto, se recomienda descartar la amebiasis latente o activa antes de iniciar la terapia con corticosteroides en cualquier paciente que haya pasado un tiempo en el trópico o en cualquier paciente con diarrea inexplicable.
Los corticosteroides no deben utilizarse en la malaria cerebral.
Alteraciones de la función cardiovascular/renal
Los corticosteroides pueden causar elevación de la presión arterial, retención de sal y agua y aumento de la excreción de potasio y calcio. Estos efectos son menos probables con los derivados sintéticos, excepto cuando se utilizan en grandes dosis. Puede ser necesaria la restricción de sal en la dieta y la administración de suplementos de potasio. Estos agentes deben utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal.
Los informes de la literatura sugieren una asociación entre el uso de corticosteroides y la rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio reciente; por lo tanto, la terapia con corticosteroides debe utilizarse con precaución en estos pacientes.
Uso en pacientes con trastornos gastrointestinales
Existe un mayor riesgo de perforación gastrointestinal (Gl) en pacientes con ciertos trastornos del Gl. Los signos de perforación del Gl, como la irritación peritoneal, pueden quedar enmascarados en pacientes que reciben corticosteroides.
Los corticosteroides deben utilizarse con precaución si existe la probabilidad de una perforación inminente, absceso u otras infecciones piógenas; diverticulitis; anastomosis intestinales recientes; y úlcera péptica activa o latente.
Trastornos del comportamiento y del estado de ánimo
El uso de corticosteroides puede asociarse a efectos sobre el sistema nervioso central que van desde la euforia, el insomnio, los cambios de humor, los cambios de personalidad y la depresión grave, hasta manifestaciones psicóticas francas. Además, la inestabilidad emocional existente o las tendencias psicóticas pueden verse agravadas por los corticosteroides.
Disminución de la densidad ósea
Los corticosteroides disminuyen la formación ósea y aumentan la resorción ósea tanto por su efecto sobre la regulación del calcio (es decir, disminuyendo la absorción y aumentando la excreción) como por la inhibición de la función de los osteoblastos. Esto, junto con una disminución de la matriz proteica del hueso secundaria a un aumento del catabolismo proteico, y la reducción de la producción de hormonas sexuales, puede conducir a la inhibición del crecimiento óseo en niños y adolescentes y al desarrollo de osteoporosis a cualquier edad. Debe prestarse especial atención a los pacientes con mayor riesgo de osteoporosis (por ejemplo mujeres posmenopáusicas) antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides y se debe vigilar la densidad ósea en los pacientes que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides.
Efectos oftálmicos
El uso prolongado de corticosteroides puede producir cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma con posibles daños en los nervios ópticos y puede potenciar el establecimiento de infecciones oculares secundarias debidas a hongos o virus.
No se recomienda el uso de corticosteroides orales en el tratamiento de la neuritis óptica y puede conducir a un aumento del riesgo de nuevos episodios.
La presión intraocular puede elevarse en algunos individuos. Si el tratamiento con corticoides se prolonga durante más de 6 semanas, debe vigilarse la presión intraocular.
Pacientes con herpes simple ocular
Los corticosteroides deben utilizarse con precaución en pacientes con herpes simple ocular debido a la posible perforación de la córnea. Los corticosteroides no deben utilizarse en el herpes simple ocular activo.
Vacunación
La administración de vacunas vivas o vivas atenuadas está contraindicada en pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de corticosteroides. Pueden administrarse vacunas muertas o inactivadas; sin embargo, no puede predecirse la respuesta a dichas vacunas. Los procedimientos de inmunización pueden llevarse a cabo en pacientes que están recibiendo corticosteroides como terapia de sustitución, por ejemplo, para la enfermedad de Addison.
Mientras estén en terapia con corticosteroides, los pacientes no deben ser vacunados contra la viruela. Otros procedimientos de inmunización no deben llevarse a cabo en pacientes que estén en tratamiento con corticosteroides, especialmente en dosis altas, debido a los posibles riesgos de complicaciones neurológicas y a la falta de respuesta de los anticuerpos.
Efecto sobre el crecimiento y el desarrollo
El uso a largo plazo de corticosteroides puede tener efectos negativos sobre el crecimiento y el desarrollo de los niños. El crecimiento y el desarrollo de los pacientes pediátricos que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides deben ser cuidadosamente controlados.
Toxicidad embriofetal
La prednisolona puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. Los estudios en humanos sugieren un pequeño pero inconsistente aumento del riesgo de hendiduras orofaciales con el uso de corticosteroides durante el primer trimestre del embarazo. Los estudios publicados en animales muestran que la prednisolona es teratogénica en ratas, conejos, hámsters y ratones, con una mayor incidencia de paladar hendido en la descendencia. También se ha notificado una restricción del crecimiento intrauterino y una disminución del peso al nacer con el uso de corticosteroides durante el embarazo; sin embargo, la condición materna subyacente también puede contribuir a estos riesgos. Si se utiliza este medicamento durante el embarazo, o si la paciente se queda embarazada mientras utiliza este medicamento, asesore a la paciente sobre el daño potencial para el feto.
Efectos neuromusculares
Aunque los ensayos clínicos controlados han demostrado que los corticosteroides son eficaces para acelerar la resolución de las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple, no muestran que afecten al resultado final o a la historia natural de la enfermedad. Los estudios muestran que son necesarias dosis relativamente altas de corticosteroides para demostrar un efecto significativo. .
Se ha observado una miopatía aguda con el uso de dosis elevadas de corticosteroides, que se produce con mayor frecuencia en pacientes con trastornos de la transmisión neuromuscular (por ejemplo, miastenia gravis), o en pacientes que reciben un tratamiento concomitante con fármacos bloqueantes neuromusculares (por ejemplo, pancuronio). Esta miopatía aguda es generalizada, puede afectar a los músculos oculares y respiratorios, y puede dar lugar a cuadriparesia. Puede producirse una elevación de la creatinina quinasa. La mejoría o recuperación clínica tras la interrupción de los corticosteroides puede requerir de semanas a años.
Sarcoma de Kaposi
Se ha notificado la aparición de sarcoma de Kaposi en pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides, con mayor frecuencia para afecciones crónicas. La interrupción de los corticosteroides puede dar lugar a una mejora clínica.
Toxicología no clínica
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad
Orapred no fue evaluado formalmente en estudios de carcinogenicidad. La revisión de la literatura publicada identificó el potencial de malignidad a dosis dentro del rango terapéutico. En un estudio de 2 años, las ratas Sprague-Dawley macho a las que se les administró prednisolona en el agua de bebida a un consumo diario continuo estimado de prednisolona de 368 mcg/kg/día (equivalente a 3,5 mg/día en un individuo de 60 kg en base a una comparación de mg/m2 de superficie corporal) desarrollaron una mayor incidencia de adenomas hepáticos. Sin embargo, la administración infrecuente de prednisolona no produjo malignidad. En un estudio de 18 meses, la administración oral intermitente (1, 2, 4,5 o 9 veces al mes) de 3 mg/kg de prednisolona no indujo tumores en ratas Sprague-Dawley hembra (equivalente a 29 mg en un individuo de 60 kg en base a una comparación de mg/m2 de superficie corporal).
Orapred no fue evaluado formalmente por su genotoxicidad. Sin embargo, en estudios publicados la prednisolona no fue mutagénica con o sin activación metabólica en el ensayo de mutación inversa bacteriana de Ames utilizando Salmonella typhimurium y Escherichia coli, o en un ensayo de mutación genética en células de mamíferos utilizando células de linfoma de ratón L5178Y, de acuerdo con las normas de evaluación actuales. En un estudio publicado sobre aberraciones cromosómicas en células de pulmón de hámster chino (CHL), se observó un ligero aumento en la incidencia de aberraciones cromosómicas estructurales con la activación metabólica en la concentración más alta probada, sin embargo, el efecto parece ser equívoco.
Orapred no fue evaluado formalmente en estudios de fertilidad. Sin embargo, se han descrito alteraciones en la motilidad y en el número de espermatozoides, así como irregularidades menstruales con el uso clínico.
Uso En Poblaciones Específicas
Embarazo
Resumen de Riesgos
En base a los hallazgos de estudios en humanos y en animales, los corticosteroides, incluyendo Orapred, pueden causar daño fetal cuando se administran a una mujer embarazada (ver Datos) . Los estudios epidemiológicos publicados sugieren un pequeño pero inconsistente aumento del riesgo de hendiduras orofaciales con el uso de corticosteroides durante el primer trimestre. También se ha informado de una restricción del crecimiento intrauterino y una disminución del peso al nacer con el uso materno de corticosteroides durante el embarazo; sin embargo, la condición materna subyacente también puede contribuir a estos riesgos (ver Consideraciones clínicas). Los estudios publicados en animales muestran que la prednisolona es teratogénica en ratas, conejos, hámsters y ratones, con una mayor incidencia de paladar hendido en la descendencia (ver Datos). Aconsejar a la mujer embarazada sobre el daño potencial al feto.
Se desconoce el riesgo de fondo estimado de defectos congénitos mayores y de aborto espontáneo para la población indicada. Todos los embarazos tienen un riesgo de fondo de defecto de nacimiento, pérdida u otros resultados adversos. En la población general de Estados Unidos, el riesgo de fondo estimado de defectos congénitos mayores y de abortos espontáneos en embarazos clínicamente reconocidos es del 2 al 4% y del 15 al 20%, respectivamente.
Consideraciones clínicas
Reacciones adversas fetales/neonatales
Los bebés nacidos de mujeres embarazadas que han recibido corticosteroides deben ser vigilados cuidadosamente para detectar signos y síntomas de hipoadrenalismo .
Datos
Datos humanos
Los estudios epidemiológicos publicados sobre la asociación entre la prednisolona y los resultados fetales han informado de resultados inconsistentes y tienen importantes limitaciones metodológicas. Múltiples estudios de cohortes y de casos controlados en humanos informan de que el uso de corticosteroides maternos durante el primer trimestre aumenta la incidencia de labio leporino con o sin paladar hendido de aproximadamente 1/1000 bebés a 3-5/1000 bebés; sin embargo, no se ha informado de un riesgo de hendiduras orofaciales en todos los estudios. Las limitaciones metodológicas de estos estudios incluyen el diseño no aleatorio, la recopilación de datos retrospectiva y la incapacidad de controlar los factores de confusión, como la enfermedad materna subyacente y el uso de medicamentos concomitantes.
Dos estudios prospectivos de casos y controles mostraron una disminución del peso al nacer en los bebés expuestos a corticosteroides maternos en el útero. En humanos, el riesgo de disminución del peso al nacer parece estar relacionado con la dosis y puede minimizarse administrando dosis más bajas de corticosteroides. Es probable que las condiciones maternas subyacentes contribuyan a la restricción del crecimiento intrauterino y a la disminución del peso al nacer, pero no está claro hasta qué punto estas condiciones maternas contribuyen al mayor riesgo de hendiduras orofaciales.
Datos sobre animales
La bibliografía publicada indica que la prednisolona ha demostrado ser teratogénica en ratas, conejos, hámsteres y ratones con una mayor incidencia de paladar hendido en la descendencia, lo que apoya los datos clínicos. En los estudios de teratogenicidad, se produjo paladar hendido junto con un aumento de la letalidad fetal (o aumento de las reabsorciones) y reducciones del peso corporal del feto en ratas con dosis maternas de 30 mg/kg (equivalentes a 290 mg en un individuo de 60 kg basados en la comparación de mg/m2 de superficie corporal) y superiores. Se observó paladar hendido en ratones con una dosis materna de 20 mg/kg (equivalente a 100 mg en un individuo de 60 kg basado en la comparación de mg/m2). Además, se observó constricción del conducto arterioso en fetos de ratas preñadas expuestas a prednisolona.
Lactancia
Resumen de riesgos
La prednisolona está presente en la leche humana. Los informes publicados sugieren que las dosis diarias del lactante se estiman en menos del 1% de la dosis diaria materna. No se han notificado efectos adversos en el lactante tras la administración materna de prednisolona durante la lactancia. No hay datos disponibles sobre los efectos de la prednisolona en la producción de leche. Dosis elevadas de corticosteroides administradas a mujeres lactantes durante periodos prolongados podrían producir potencialmente problemas en el niño amamantado, incluyendo el crecimiento y el desarrollo, e interferir con la producción endógena de corticosteroides (ver Consideraciones clínicas) .Los beneficios para el desarrollo y la salud de la lactancia materna deben ser considerados junto con la necesidad clínica de la madre de Orapred y cualquier efecto adverso potencial en el niño amamantado por Orapred o por la condición subyacente de la madre.
Consideraciones clínicas
Con el fin de minimizar la exposición, se debe prescribir la dosis más baja a una mujer lactante para lograr el efecto clínico deseado.
Uso pediátrico
La eficacia y seguridad de la prednisolona en la población pediátrica se basan en el curso bien establecido del efecto de los corticosteroides, que es similar en las poblaciones pediátricas y adultas. Los estudios publicados aportan pruebas de eficacia y seguridad en pacientes pediátricos para el tratamiento del síndrome nefrótico (>2 años de edad), y de linfomas y leucemias agresivas (>1 mes de edad). Sin embargo, algunas de estas conclusiones y otras indicaciones para el uso pediátrico de corticosteroides, por ejemplo, asma grave y sibilancias, se basan en ensayos adecuados y bien controlados realizados en adultos, partiendo de la base de que el curso de las enfermedades y su fisiopatología se consideran sustancialmente similares en ambas poblaciones.
Los efectos adversos de la prednisolona en pacientes pediátricos son similares a los de los adultos . Al igual que los adultos, los pacientes pediátricos deben ser observados cuidadosamente con mediciones frecuentes de la presión arterial, el peso, la altura, la presión intraocular y la evaluación clínica para detectar la presencia de infecciones, alteraciones psicosociales, tromboembolismo, úlceras pépticas, cataratas y osteoporosis. Los niños tratados con corticosteroides por cualquier vía, incluidos los administrados sistémicamente, pueden experimentar una disminución de su velocidad de crecimiento. Este impacto negativo de los corticosteroides en el crecimiento se ha observado a dosis sistémicas bajas y en ausencia de pruebas de laboratorio de la supresión del eje HPA (es decir, la estimulación de la cosintropina y los niveles plasmáticos de cortisol basal).
La velocidad de crecimiento puede ser, por tanto, un indicador más sensible de la exposición sistémica a los corticosteroides en los niños que algunas pruebas comúnmente utilizadas de la función del eje HPA. Debe vigilarse el crecimiento lineal de los niños tratados con corticosteroides por cualquier vía, y deben sopesarse los posibles efectos sobre el crecimiento de un tratamiento prolongado frente a los beneficios clínicos obtenidos y la disponibilidad de otras alternativas de tratamiento. Con el fin de minimizar los efectos potenciales del crecimiento de los corticosteroides, los niños deben ser titulados a la dosis efectiva más baja.
Uso geriátrico
No se observaron diferencias globales en la seguridad o eficacia entre los sujetos de edad avanzada y los más jóvenes, y otras experiencias clínicas comunicadas con prednisolona no han identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes de edad avanzada y los más jóvenes. Sin embargo, la incidencia de los efectos secundarios inducidos por los corticosteroides puede ser mayor en los pacientes geriátricos y parece estar relacionada con la dosis. La osteoporosis es la complicación más frecuente, que tiene una mayor incidencia en los pacientes geriátricos tratados con corticosteroides en comparación con las poblaciones más jóvenes y los controles de la misma edad. La pérdida de densidad mineral ósea parece ser mayor al principio del tratamiento y puede recuperarse con el tiempo tras la retirada de los corticoides o el uso de dosis más bajas (es decir, ≤5 mg/día). Las dosis de prednisolona de 7,5 mg/día o superiores, se han asociado con un mayor riesgo relativo de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales, incluso en presencia de una mayor densidad ósea en comparación con los pacientes con osteoporosis involutiva.
Se debe llevar a cabo un cribado rutinario de los pacientes geriátricos, que incluya evaluaciones periódicas de la densidad mineral ósea y la institución de estrategias de prevención de fracturas, junto con una revisión periódica de la indicación de Orapred para minimizar las complicaciones y mantener la dosis de Orapred en el nivel más bajo aceptable. Se ha demostrado que la coadministración de bifosfonatos retrasa la tasa de pérdida ósea en varones tratados con corticosteroides y en mujeres posmenopáusicas, y estos agentes se recomiendan en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticosteroides.
Se ha notificado que dosis equivalentes basadas en el peso producen concentraciones plasmáticas de prednisolona totales y no unidas más altas y un aclaramiento renal y no renal reducido en pacientes de edad avanzada en comparación con poblaciones más jóvenes. Sin embargo, no está claro si sería necesario reducir la dosis en los pacientes de edad avanzada, ya que estas alteraciones farmacocinéticas pueden verse compensadas por las diferencias relacionadas con la edad en la capacidad de respuesta de los órganos diana y/o una supresión menos pronunciada de la liberación suprarrenal de cortisol. La selección de la dosis para un paciente de edad avanzada debe ser cautelosa, comenzando por lo general en el extremo inferior del intervalo de dosificación, reflejando la mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de la enfermedad concomitante u otro tratamiento farmacológico.
Se sabe que este fármaco se excreta sustancialmente por el riñón, y el riesgo de reacciones tóxicas a este fármaco puede ser mayor en pacientes con deterioro de la función renal. Debido a que los pacientes de edad avanzada son más propensos a tener una función renal disminuida, se debe tener cuidado en la selección de la dosis, y puede ser útil monitorizar la función renal.