Una multitud de factores del huésped, infecciosos, alérgicos y ambientales contribuyen al desarrollo de la OM.

Factores del huésped

Sistema inmunitario

El sistema inmunitario inmaduro de los lactantes o el sistema inmunitario deteriorado de los pacientes con inmunodeficiencias congénitas, infección por VIH o diabetes pueden estar implicados en el desarrollo de la OM. La OM es una enfermedad infecciosa que prospera en un entorno de defensas inmunitarias disminuidas. La interacción entre los patógenos y las defensas inmunitarias del huésped desempeña un papel en la progresión de la enfermedad.

Patel et al. encontraron niveles más altos de interleucina (IL)-6 en pacientes con OM que también tenían infecciones gripales y adenovirales, mientras que los niveles de IL-1β eran más altos en los pacientes que desarrollaron OM tras una URI. En otro estudio, Skovbjerg et al descubrieron que los derrames del oído medio con bacterias patógenas cultivables se asociaban a niveles más altos de IL-1β, IL-8 e IL-10 que los derrames estériles.

Predisposición familiar (genética)

Aunque se ha demostrado la agrupación familiar de la OM en estudios que examinaron las asociaciones genéticas de la OM, ha sido difícil separar los factores genéticos de las influencias ambientales. No se han relacionado genes específicos con la susceptibilidad a la OM. Al igual que en la mayoría de los procesos patológicos, los efectos de las exposiciones ambientales sobre la expresión genética probablemente desempeñan un papel importante en la patogénesis de la OM.

Mucinas

Se ha descrito el papel de las mucinas en la OM. Las mucinas son responsables de las propiedades gelificantes de las secreciones mucosas. La expresión génica de las mucinas del oído medio es única en comparación con la nasofaringe. Las anomalías de la expresión de este gen, especialmente la regulación al alza de MUC5B en el oído, pueden tener un papel predominante en la OME.

Anomalía anatómica

Los niños con anomalías anatómicas del paladar y de la musculatura asociada, especialmente el tensor veli palantini, presentan una marcada ETD y tienen mayor riesgo de padecer OM. Las anomalías específicas que se correlacionan con una alta prevalencia de OM incluyen el paladar hendido, el síndrome de Crouzon o el síndrome de Apert, el síndrome de Down y el síndrome de Treacher Collins.

Disfunción fisiológica

Las anomalías en la función fisiológica de la mucosa del TE, incluyendo la disfunción ciliar y el edema, aumentan el riesgo de invasión bacteriana del oído medio y la OM resultante. Los niños con implantes cocleares tienen una alta incidencia de OM, especialmente de OM crónica y formación de colesteatomas. Un estudio describió una relación entre el reflujo laringofaríngeo y la OM crónica (COM); los autores concluyeron que el estudio del reflujo debe realizarse como parte de las investigaciones de la COM y que, si se confirma el reflujo, debe iniciarse el tratamiento del reflujo además del tratamiento de la enfermedad primaria.

Otros factores del huésped

La deficiencia de vitamina A se asocia a las infecciones respiratorias superiores pediátricas y a la OMA.

La obesidad se ha relacionado con una mayor incidencia de la OM, aunque se desconoce el factor causal. Las especulaciones incluyen la alteración del perfil intrínseco de citoquinas, el aumento del reflujo gastroesofágico con alteraciones de la flora oral, y/o la acumulación de grasa; todo ello se ha relacionado con una mayor incidencia de OM. A la inversa, la OM puede aumentar el riesgo de obesidad al alterar las papilas gustativas.

Factores infecciosos

Patógenos bacterianos

El patógeno bacteriano más común en la OMA es el Streptococcus pneumoniae, seguido del Haemophilus influenzae no tipificable y la Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Estos tres organismos son responsables de más del 95% de los casos de OMA de etiología bacteriana.

En los lactantes menores de 6 semanas, los bacilos gramnegativos (por ejemplo, Escherichia coli, especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa) desempeñan un papel mucho más importante en la OMA, causando el 20% de los casos. S pneumoniae y H influenzae son también los patógenos más comunes en este grupo de edad. En algunos estudios también se encontró Staphylococcus aureus como patógeno en este grupo de edad, pero estudios posteriores sugirieron que la flora de estos lactantes pequeños puede ser la de la OMA habitual en niños de más de 6 semanas.

Muchos expertos habían propuesto que la MEE asociada a la OME era estéril porque en los cultivos del líquido del oído medio obtenidos por timpanocentesis no solían crecer bacterias. Este punto de vista está cambiando, ya que los estudios más recientes muestran una incidencia del 30-50% de resultados positivos en los cultivos bacterianos del oído medio en pacientes con EEM crónica. En estos cultivos crece una amplia gama de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, de las cuales S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis y estreptococos del grupo A son las más comunes.

La OMA inducida por M catarrhalis difiere de la OMA causada por otros patógenos bacterianos en varios aspectos. Se caracteriza por una mayor proporción de infecciones mixtas, una edad más temprana en el momento del diagnóstico, un menor riesgo de perforación espontánea de la membrana timpánica y la ausencia de mastoiditis.

Otras pruebas de la presencia de bacterias en la MEE de pacientes con OME fueron aportadas por estudios que utilizaron el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar ADN bacteriano en muestras de MEE que se determinaron como estériles con técnicas de cultivo bacteriano estándar. En uno de estos estudios en los que se utilizó el ensayo de PCR, el 77,3% de las muestras de MEE dieron resultados positivos para uno o más patógenos comunes de la OMA (p. ej., S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis).

En la MO supurativa crónica, los organismos más frecuentemente aislados incluyen P aeruginosa, S aureus, especies de Corynebacterium y Klebsiella pneumoniae. Una pregunta sin respuesta es si estos patógenos invaden el oído medio desde la nasofaringe a través del TE (como hacen las bacterias responsables de la OMA) o si entran a través del TM perforado o de un TT desde el CAE.

Se ha reconocido cada vez más el papel del Helicobacter pylori en los niños con OME. Las pruebas de que este agente podría ser responsable de la OME provienen de su aislamiento en el oído medio y en el tejido amigdalar y adenoideo de pacientes con OME.

Alloiococcus otitidis es una especie de bacteria grampositiva que se ha descubierto como patógeno asociado a la OME. Este organismo es la bacteria más frecuente en la OMA, así como en la OME. También se ha detectado en pacientes que habían sido tratados con antibióticos, como los betalactámicos o la eritromicina, lo que sugiere que estos agentes pueden no ser lo suficientemente eficaces para eliminar este organismo. Se necesitan más investigaciones para revelar el papel clínico de este organismo en la OMA.

Patógenos virales

Debido a que la IUU viral aguda es un factor de riesgo prominente para el desarrollo de la OMA, la mayoría de los investigadores han sospechado un papel de los virus respiratorios en la patogénesis de la OMA.

Muchos estudios han corroborado esta sospecha al mostrar cómo ciertos virus respiratorios pueden causar cambios inflamatorios en la mucosa respiratoria que conducen a la ETD, al aumento de la colonización y la adherencia bacteriana y, finalmente, a la OMA. Los estudios también han demostrado que los virus pueden alterar la respuesta inmunitaria del huésped a la OMA, contribuyendo así a la producción prolongada de líquido del oído medio y al desarrollo de OME crónica.

Los virus más comúnmente asociados a la OMA son el virus sincitial respiratorio (VSR), los virus de la gripe, los virus de la parainfluenza, los rinovirus y los adenovirus. La infección por parechovirus humano 1 (HPeV1) se asocia a la OM y a la tos en pacientes pediátricos. La OM se desarrolló en el 50% de los periodos de seguimiento de 3 meses que arrojaron evidencia de infección por HPeV1, pero sólo en el 14% de los periodos negativos para HPeV1; en la OM recurrente, las muestras de líquido del oído medio fueron positivas para HPeV en el 15% de los episodios.

Factores relacionados con las alergias

La relación entre las alergias y la OM sigue sin estar clara. En los niños menores de 4 años, el sistema inmunitario todavía se está desarrollando, y es poco probable que las alergias desempeñen un papel en la OMA recurrente en este grupo de edad. Aunque muchas pruebas sugieren que las alergias contribuyen a la patogénesis de la OM en los niños mayores, una amplia evidencia refuta el papel de las alergias en la etiología de la enfermedad del oído medio.

La siguiente es una breve lista de pruebas a favor y en contra del papel etiológico de la alergia en la OM:

• Muchos pacientes con OM tienen enfermedades respiratorias alérgicas concomitantes (p. ej., rinitis alérgica, asma)
• Muchos pacientes con OM tienen resultados positivos a las pruebas cutáneas o a las pruebas de radioalergosorbencia (RAST)
• Aunque los mastocitos se encuentran en la mucosa del oído medio, la mayoría de los estudios no muestran niveles significativos de inmunoglobulina E (IgE) o eosinófilos en la MEE de los pacientes con OM
• La OM es más común en el invierno y a principios de la primavera, sin embargo, la mayoría de los principales alérgenos (p. ej., el polen de los árboles y la hierba) alcanzan su punto máximo a finales de la primavera y principios del otoño
• La mayoría de los pacientes con OM y alergia concomitantes no muestran una mejora notable de la enfermedad del oído medio con un tratamiento agresivo de la alergia, a pesar de las marcadas mejoras de los síntomas nasales y otros relacionados con la alergia

Factores ambientales

Métodos de alimentación infantil

Muchos estudios informan de que la lactancia materna protege a los bebés contra la OM. El mejor de estos estudios indica que este beneficio es evidente sólo en los niños que son amamantados exclusivamente durante los primeros 3-6 meses de vida. La lactancia materna de esta duración reduce la incidencia de la OM en un 13%. Los efectos protectores de la lactancia materna durante los primeros 3-6 meses persisten durante 4-12 meses tras el cese de la lactancia, posiblemente porque el retraso de la aparición del primer episodio de OM reduce la recurrencia de la OM en estos niños.

Exposición pasiva al humo

Muchos estudios han demostrado una relación directa entre la exposición pasiva al humo y el riesgo de enfermedad del oído medio. Una revisión sistemática de 45 publicaciones sobre la OM y el tabaquismo de los padres mostró odds ratios agrupadas de 1,48 (intervalo de confianza del 95%, 1,08-2,04) para la OM recurrente, 1,38 (IC del 95%, 1,23-1,55) para la MEE, y 1,3 (IC del 95%, 1,3-1,6) para la OMA.

La asistencia a guarderías en grupo

Las guarderías crean un contacto estrecho entre muchos niños, lo que aumenta los riesgos de infección respiratoria, colonización nasofaríngea con microbios patógenos y OMA.

Muchos investigadores han utilizado el metaanálisis para confirmar que la exposición a otros niños pequeños (incluidos los hermanos) en entornos de guardería en grupo es un factor de riesgo importante para la OMA. Un meta-análisis informó que el cuidado fuera del hogar confería un riesgo 2,5 veces mayor para la OM. Otras revisiones críticas de estudios sobre la OM y el cuidado de niños en grupo muestran mayores odds ratios de 1,6-4,0:1 para el cuidado en centros frente al cuidado en casa.

Los niños que asisten a guarderías adquieren con frecuencia organismos resistentes a los antibacterianos en su nasofaringe, lo que provoca una OMA que puede ser refractaria al tratamiento antibacteriano. Las directrices de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) recomiendan dosis altas de amoxicilina-clavulánico como antibiótico de elección en el tratamiento de la OMA en niños que asisten a guarderías.

Estado socioeconómico

El estado socioeconómico engloba muchos factores independientes que afectan tanto al riesgo de OMA como a la probabilidad de que se diagnostique.

En general, el estatus socioeconómico más bajo confiere un mayor riesgo de exposición ambiental al tabaquismo de los padres, a la alimentación con biberón, a las guarderías en grupo, a las condiciones de hacinamiento y a los virus y patógenos bacterianos. En comparación con los niños de familias de ingresos medios y altos, los niños de grupos socioeconómicos más bajos utilizan los recursos sanitarios con menos frecuencia, lo que disminuye la probabilidad de que se diagnostiquen casos de OM.