DISCUSIÓN
El análisis de la naturaleza de los comunicados confirmó la tendencia observada al analizar los comunicados de otros defensores especializados,f,g,h en los que la cantidad de quejas era mayor que cualquier otro tipo de comunicado. El diseño del estudio no contempló el análisis del contenido de las declaraciones, lo que podría hacerse en futuros estudios.
En este estudio, según la mayoría de los usuarios entrevistados, la principal función del ombudsman está directamente relacionada con la escucha de las quejas, la búsqueda de soluciones a los problemas denunciados y la explicación del funcionamiento del SUS. Con base en el estudio de Pereira,7 es posible afirmar que los usuarios ven al defensor de la salud como un canal para amplificar su voz y asegurar su derecho a opinar sobre las políticas públicas.
Los usuarios entrevistados tienen claro el papel que desempeña el defensor. Al igual que en el caso de los consejeros, las principales funciones atribuidas al ombudsman coinciden con las relacionadas con las competencias legales descritas por el Departamento del Ombudsman General del SUS, especialmente: recibir a los usuarios, mediar en la relación entre los usuarios y la institución de salud y exigir respuestas y acciones. En lo que respecta a la mediación, hubo divergencia entre los que trataron el tema. Según Volpi etal,8 la falta de consenso se debe a que no existe una legislación específica ni formación para el defensor del pueblo en su compleja tarea. Antunes1 refuerza el papel de mediador que desempeñan los ombudsman al recibir declaraciones y trasladarlas a los sectores responsables para que se tomen las medidas oportunas para mejorar el servicio a los usuarios.
Los usuarios del servicio atribuyeron al ombudsman la función de controlar el funcionamiento de las políticas. Los consejeros de salud destacaron cómo elaboraba informes de gestión para ayudar en la toma de decisiones de la dirección y apoyar al Consejo de Salud en su función de control. Estas cuestiones están en consonancia con las conclusiones deVérasj en el sentido de que los gestores sanitarios deben contar con el defensor del pueblo como aliado en el desarrollo de sus actividades de gestión de los servicios sanitarios. El Ministerio de Sanidadc refuerza el concepto del ombudsman como herramienta de gestión e instrumento de visibilidad del Estado. Además, Vilanovak afirma que el ombudsman desempeña un papel importante como crítico interno de la administración pública, aportando elementos para la realización de los principios constitutivos que ordenan la actuación de los organismos públicos.
El ombudsman municipal de la salud tiene como atributos principales: escuchar, proponer y monitorear las acciones. La atribución de escuchar está asociada a la función de recibir reclamaciones en forma de críticas, sugerencias, felicitaciones y consultas. El atributo de proponer acciones está relacionado con la función proactiva de contribuir a la mejora de los servicios (y/o productos) prestados por la institución.El atributo de acompañar acciones está relacionado con la función de control social, especialmente en las instituciones públicas.
Según las directrices del Ministerio de Salud, la función de proponer acciones es clara, especialmente en situaciones de emergencia o en casos en los que es necesario mediar en conflictos.
Así mismo, Vérasf afirma que los entrevistados identificaron como función principal del defensor de la salud «escuchar y resolver los problemas de los usuarios». Confirmando la opinión de los consejeros sanitarios, los usuarios destacaron la función de informar sobre el sistema sanitario. El Ministerio de Sanidad reforzó que la actividad del defensor es inseparable de la información.c
Moraesl sostiene que «la información sanitaria se está convirtiendo en un espacio estratégico, fundamental en la disputa entre modelos administrativos y, en consecuencia, de organización de la información en la sanidad».
Pereira7 establece tres tipos de defensores: ineficientes, burocráticos y eficaces. Los ombudsman ineficientes son aquellos que reciben declaraciones, involucran a los usuarios y a los trabajadores en un proceso de calificación, pero no logran cambiar situaciones indeseables dentro de la institución. El ombudsman burocrático se caracteriza por recoger en declaraciones, en el sentido de «aplacar los problemas institucionales». Un ombudsman eficaz desarrolla estrategias junto con los gestores y trabajadores para reordenar las políticas públicas, de acuerdo con las necesidades de la población.
En este estudio, encontramos características de los tres tipos mencionados por Pereira7 pero con mayor énfasis en el tipo eficaz. Esta característica está representada por el conocimiento que tienen los consejeros de los informes producidos por el ombudsman, que sirven como instrumentos de apoyo a la gestión del SUS y de control de la administración pública.Además, las declaraciones siguieron un procedimiento de calificación que comenzó con la recepción de las mismas, la remisión al área técnica correspondiente, el análisis de la respuesta del órgano al equipo del ombudsman y la devolución al ciudadano de lo que se determinó y las medidas adoptadas. El Defensor Municipal de la Salud forma parte del Sistema Nacional de Defensores del Pueblo de laSUS y utiliza un sistema electrónico de registro y seguimiento de las declaraciones. Estas características hacen que el proceso de análisis y respuesta sea más eficiente.m La forma de acceso más frecuente es la presencial, pero el acceso por internet (disponible en la página web de la Prefectura) refuerza la característica de eficacia, ya que aporta transparencia y rapidez en la tramitación de las reclamaciones. Todos los consejeros afirmaron conocer las funciones del Defensor de la Salud desde su creación, reafirmando esta característica.
Se buscó identificar el momento en que los ciudadanos deciden recurrir al defensor para resolver sus reclamaciones sanitarias. Según los consejeros de salud, el Defensor del Pueblo debe acudir en segundo lugar, ya que esto refuerza la importancia del diálogo entre los usuarios y los trabajadores de las unidades de salud. Esta opinión se ve confirmada por otras experiencias, como los casos de la Prefectura de Río de Janeiro y de otras defensorías especializadas, como la Agencia Nacional de Aviación Civil y el Tribunal Regional del Trabajo de Paraíba, que indican que el defensor del pueblo es la segunda etapa del trato con el ciudadano. Encontramos informes de usuarios que acudieron directamente al defensor del pueblo para solicitar citas para procedimientos y/o consultas. En estas situaciones, se les orientó sobre los procedimientos y protocolos de acceso al sistema sanitario. El Defensor del Pueblo desempeña un papel importante a la hora de informar sobre la red sanitaria, explicar y orientar a la población sobre las vías de acceso al sistema en cada caso, así como facilitar el acceso a los servicios sanitarios. Los entrevistados identificaron la información sobre el sistema sanitario público como una función del Defensor del Pueblo.
La mejora de la gestión democrática a través del Defensor del Pueblo fue percibida como un factor positivo por los entrevistados. La participación social en el ámbito de la salud pública es un derecho constitucional y los defensores del pueblo contribuyen a hacer efectivo el control social. Como recomienda el Defensor General Federal, debe actuar para promover el cambio y garantizar los derechos de los ciudadanos. El hecho de que se haya creado el defensor del pueblo indica que la administración se está acercando a los usuarios del sistema sanitario. Los usuarios y consejeros destacaron el papel del defensor del pueblo en la recepción y escucha de las reclamaciones buscando el equilibrio entre el ciudadano y los servicios ofrecidos por el SUS. Estas cuestiones son incongruentes con lo afirmado por Antunes,1 de que la reformulación del artículo 37 de la Constitución Federal (incluyendo la eficiencia en los principios que rigen la Administración Pública) indicaba la valoración del ciudadano en el sentido de seguimiento y control de las políticas públicas. Sin embargo, según el autor, en la experiencia brasileña, los ombudsman están jerárquicamente subordinados a los poderes ejecutivos, lo que puede limitar sus actividades.
El Ombudsman de la Salud es definido por el Ministerio de Salud como un instrumento de gestión pública y control social para mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios prestados en el área de la salud.Nuestra investigación muestra que los usuarios del sistema sanitario entienden al Defensor del Pueblo como un instrumento de gestión, especialmente cuando se trata de funciones como la recepción de sugerencias, quejas, reclamaciones y la gestión del funcionamiento de las políticas sanitarias. Nuestros resultados coinciden con la referencia establecida por el Ministerio de Salud, que regula el Sistema Nacional de Ombudsman del SUS. Lyra5 afirma que la población está ávida de transparencia en el funcionamiento del Estado, así como de mecanismos para prevenir la corrupción y aumentar la moralidad y la eficiencia de la administración pública. Así, la recepción de sugerencias, quejas y reclamaciones a través de los defensores del pueblo permite amplificar la voz del ciudadano. Sus percepciones sobre la administración pública se transmiten a los gestores, que pueden transformarlas en herramientas eficaces para mejorar la eficiencia de la administración pública.
El análisis documental permitió identificar que el proyecto de creación delombudsman fue ampliamente divulgado. En consecuencia, se establecieron alianzas y cooperación entre el ombudsman, el consejo de salud, las áreas técnicas y los trabajadores del Departamento de Salud. Los mayores medios de divulgación delombudsman fueron los funcionarios. Esto sugiere que los empleados entienden y creen en el trabajo del defensor del pueblo y lo ven como un aliado para intentar modificar el sistema sanitario. Los usuarios que accedieron al defensor del pueblo también divulgaron sus actividades. Otro estudio sobre defensores públicos en un municipio de Río de Janeiro1 presentó resultados similares y afirmó que el «principal método de divulgación y derivación de usuarios al servicio de ombudsman tendía a ser oral, por parte de los empleados (…) así como de los propios usuarios que habían recurrido al ombudsman».
Los consejeros afirmaron que el ombudsman tenía un carácter ejecutivo. Las conclusiones de la literatura indican que los ombudsman actúan para recomendar los ajustes necesarios en el funcionamiento efectivo de la Administración Pública en Brasil. El Defensor General Federalq lleva el siguiente informe sobre el poder del ombudsman: «En Brasil, el ombudsman no tiene poder para determinar o reformular decisiones. Incluso cuando el ciudadano es la parte perjudicada, el ombudsman sólo tiene el poder de argumentación perseguido públicamente». La actividad del Defensor del Pueblo se limita, por tanto, a formular recomendaciones. No puede tomar decisiones ni adoptar medidas correctoras.
Esta investigación mostró similitudes entre el defensor del pueblo y el consejo de salud: son mecanismos de participación popular y de control de la administración pública. Los usuarios del sistema de salud deben, entonces, participar en su gestión, presentando reclamos a través de la Defensoría de la Salud o en las reuniones del Consejo de Salud para contribuir a la planificación, ejecución y seguimiento de las políticas de salud (incluyendo los aspectos económicos y financieros), tal como lo recomienda la Ley 8142/90. Podemos sintetizar las contribuciones del ombudsman al control social de las políticas públicas de la siguiente manera: recibir declaraciones y remitirlas al área correcta. La existencia del ombudsman es, en sí misma, una contribución al control social, pues actúa como termómetro para «evaluar el grado de satisfacción de la población con los servicios de salud, de acuerdo con las directrices y principios del SUS».q SegúnAntunes,1 el defensor del pueblo, al recoger las declaraciones, es un poderoso instrumento para «evaluar la satisfacción de los usuarios y detectar los problemas más comunes en la atención sanitaria local».
Los defensores de la salud pueden contribuir al buen funcionamiento del SUS y facilitar el acceso de los ciudadanos mediante la divulgación de los procedimientos y protocolos de la red sanitaria. La creación de un defensor del pueblo es un avance en el ámbito de la gestión democrática. Sin embargo, son muchos los retos que hay que superar para que el ombudsman desempeñe realmente esta función. Podemos destacar la ejecución y/o la mejora efectiva de las siguientes actividades: proporcionar apoyo a través de informes generales, para supervisar la calidad y la resolución de problemas en la atención sanitaria; promover la coordinación con el consejo de salud; promover la divulgación de información sobre el funcionamiento del sistema sanitario; y supervisar la ejecución de acciones para corregir cualquier irregularidad identificada.
El establecimiento de defensores del pueblo especializados en salud es un fenómeno reciente en Brasil y la producción académica sobre el tema es todavía incipiente. Los datos de este estudio pueden contribuir a mejorar la gestión de la salud pública en los municipios brasileños, así como contribuir y estimular nuevas investigaciones en esta área.