Hace años escuché una historia sobre un sabio practicante que estaba haciendo rondas de enseñanza. El personal de la casa observó cómo escuchaba el corazón del paciente con su estetoscopio durante unos 5 minutos. Luego se levantó para estirar la espalda y un residente le preguntó qué pensaba del soplo cardíaco. El médico respondió: «¿Qué soplo? Todavía estoy escuchando el primer sonido del corazón»

Contraste esto con mi experiencia al obtener un examen físico de preinducción para el Ejército. En ese momento, estaba completando mi residencia en medicina interna. El médico, bastante mayor, que me examinaba el corazón, colocó el estetoscopio cuidadosamente sobre 4 zonas del tórax y me hizo pasar por normal. Parecía no darse cuenta de que no tenía los auriculares del estetoscopio en las orejas, sino alrededor del cuello. No dije ni una palabra, ya que sabía que mis ruidos cardíacos eran normales.

A menudo se ve a los médicos examinar a un paciente brevemente en una postura, y sin quitarle la ropa. Normalmente, colocan el estetoscopio en uno o dos puntos de la parte delantera del tórax, por encima de la ropa o la bata de hospital, y escuchan unos pocos ciclos cardíacos antes de concluir: «S1, S2 normales, sin soplos». Breve hasta el punto de ser incompleta, dicha nota hace caso omiso del resto del examen cardiovascular. Las exploraciones rápidas no ofrecen más seguridad que la que ofrecía mi examen físico de preinducción en las fuerzas armadas, cuando el examinador no podía oír ningún sonido cardíaco.

La creación del estetoscopio en 1816 por René Laennec fue el resultado de la necesidad de oír mejor los sonidos que emanan del cuerpo. Al amplificar la frecuencia y la intensidad de un sonido, este dispositivo mejoraba el diagnóstico. Sin embargo, los médicos no tardaron en observar dificultades frustrantes en el uso adecuado del estetoscopio. Los sonidos podían ser distantes o difíciles de apreciar debido a su tono o a la forma del pecho del paciente. Algunas auscultaciones eran especialmente difíciles debido a los múltiples sonidos y soplos anormales. También era necesario que el médico tuviera un buen oído.

El uso adecuado de la tecnología llevó a Oliver Wendell Holmes (el médico, no el juez del Tribunal Supremo) a escribir en 1848 el poema «The Stethoscope Song» (La canción del estetoscopio), en el que dice: «Ahora usad vuestros oídos, todos los que podáis/Pero no os olvidéis de prestar atención a vuestros ojos, … «1 Quizás era consciente de que en 1834 el London Times supuestamente decía lo siguiente sobre el estetoscopio:

Que alguna vez llegue a ser de uso general, a pesar de su valor, es extremadamente dudoso porque su aplicación beneficiosa requiere mucho tiempo y da un buen rato de problemas, tanto al paciente como al practicante porque su matiz y carácter son extraños y opuestos a todos nuestros hábitos y asociaciones.

El advenimiento y la rápida evolución de la ecocardiografía a mediados del siglo XX proporcionaron un enfoque no invasivo más preciso del diagnóstico cardíaco. La interpretación adecuada de los resultados de la prueba podía aportar información que no se podía obtener sólo con el estetoscopio. El énfasis tradicional en las habilidades clínicas para el diagnóstico de cabecera cambió a la orden de un ecocardiograma para evaluar los soplos o la sospecha de enfermedad cardíaca. De hecho, algunos especialistas en cardiología y cirugía cardíaca piensan que hay que abandonar el estetoscopio. Sin embargo, otros opinan que el problema radica realmente en que el profesional no sabe lo suficiente sobre el uso adecuado del estetoscopio.2 Un adagio afirma que el problema no es el silencio, sino la sordera.

El examinador debe entrenar el oído para oír y el cerebro para pensar en el examen mientras lo hace. Oír un soplo debe dirigir al examinador a escuchar otros soplos y sonidos cardíacos anormales. He aquí algunos ejemplos de mi propia experiencia:

1. No basta con escuchar el soplo de la insuficiencia aórtica y luego pedir un ecocardiograma, que podría o no visualizar adecuadamente la aorta ascendente. Es importante escuchar el soplo a ambos lados del esternón. Si es más fuerte a lo largo del borde inferior derecho del esternón que a la izquierda, la enfermedad de la raíz aórtica es más probable que la enfermedad de la válvula aórtica, y la solicitud posterior de ecocardiograma puede pedir una mirada más cuidadosa a la raíz aórtica. Además, se puede determinar mejor el grado de insuficiencia aórtica escuchando los «signos de escorrentía», en lugar de basarse en la intensidad o la duración del soplo, que puede estar influenciado por aspectos como la presión arterial, el volumen sanguíneo, la disfunción ventricular izquierda y el tamaño del tórax.

2. Oír una insuficiencia aórtica debe impulsar la búsqueda de un estruendo de flujo diastólico de Austin Flint, un S3 apical, un soplo de Duroziez, un pulso de Quincke, disparos de pistola, pulsos saltones, una presión de pulso amplia o un pulso bisferio carotídeo. Encontrar estos signos de escorrentía es especialmente importante cuando el informe del ecocardiograma dice «insuficiencia aórtica leve».3 En ese caso, o el informe ecocardiográfico es erróneo o el paciente tiene una fístula arteriovenosa periférica que hay que encontrar. Además, ¿cómo distingue el clínico un soplo de estenosis mitral de un estruendo de Austin Flint? Una forma es escuchar en el ápice un chasquido de apertura o un S3. Un chasquido de apertura indica una auténtica estenosis mitral, mientras que un S3 no puede producirse en un ventrículo izquierdo cuando la estenosis mitral impide un influjo ventricular izquierdo suficientemente rápido. Por lo tanto, un soplo diastólico mitral con un S3 en lugar de un chasquido de apertura sugiere un estruendo de Austin Flint.

3. La observación, en un paciente con una válvula de bola enjaulada de Starr-Edwards, de que el sonido protésico es un ruido sordo, en lugar de un chasquido de alta frecuencia, apunta a una variación de la bola.4

4. En apoyo del prolapso de la válvula mitral: un chasquido sistólico temprano se produce antes aún cuando el paciente está de pie, y más tarde cuando el paciente está en posición supina y sus piernas se levantan pasivamente. Sin embargo, no todo lo que chasquea es un prolapso.

5. Un chasquido de apertura dividida indica tanto una estenosis mitral como tricuspídea.

6. El galope de suma puede separarse en sonidos S3 y S4 distintos al disminuir la frecuencia cardíaca con un masaje carotídeo. Por otro lado, escuchar lo que parecen ser un S3 y un S4 cuando la frecuencia cardíaca es lenta podría sugerir que hay dos sonidos S4, causados por un bloqueo cardíaco 2:1.

7. Al oír un S4 apical, se puede ampliar el diagnóstico palpando el S4 y sintiendo al mismo tiempo un doble impulso sistólico apical: dicho impulso triple indica una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

8. Oír un S2 dividido en el ápice cardíaco en un paciente con disnea es una pista importante de hipertensión pulmonar.5

9. Oír un desdoblamiento fijo de S2 en un paciente con un bloqueo completo de rama izquierda indica un desdoblamiento paradójico fijo y la coexistencia de insuficiencia cardíaca.

10. Cuando se busca el soplo diastólico de la estenosis mitral, un estruendo de Austin Flint, o el soplo de flujo tricuspídeo de una gran derivación de izquierda a derecha a través de una comunicación interauricular, se suele escuchar con una ligera presión, utilizando la campana del estetoscopio. Sin embargo, hay un truco útil si tiene dificultades para percibir esos sonidos de baja frecuencia. Intente sentir el sonido en los tímpanos como una vibración. En otras palabras, intente palparlo con la membrana timpánica. Estos soplos, un S3 o un S4, pueden sentirse mejor que oírse.*

Estas ilustraciones demuestran que el uso adecuado del estetoscopio puede reforzarse a sí mismo, ya que la confianza en los hallazgos mejora la confianza en el examen. En consecuencia, los médicos pueden depender menos de la tecnología, como la ecocardiografía, que a menudo no está disponible en medio de la noche o en la oficina. Además, los resultados de la exploración física suelen aclarar las preguntas que las pruebas posteriores deben ayudar a responder. Por ejemplo, escuchar un desdoblamiento fijo de S2 puede sugerir que se pida un estudio de burbujas para buscar una comunicación interauricular cuando se disponga del ecocardiograma.

Obviamente hay otros usos del estetoscopio además de la exploración cardíaca. Laennec estaba especialmente interesado en la auscultación de los pulmones, incluyendo la búsqueda de signos de tuberculosis «en la cúspide de los pulmones… por debajo de la clavícula.» 6 Considere otros hallazgos auscultatorios que el estetoscopio puede ayudar a obtener: soplos vasculares, incluidas las fístulas arteriovenosas, roces hepáticos y esplénicos, el chapoteo sucesivo de una infección del espacio menor en el abdomen, un soplo tiroideo, crepitaciones en varias localizaciones (algunas crepitaciones son también palpables), ruidos intestinales en una hernia escrotal, soplos por compresión de la arteria renal interna o externa, soplos de estenosis de la rama de la arteria pulmonar o coartación de la aorta, soplo de flujo en injertos, un zumbido venoso y un roce o golpe pericárdico. Los soplos sistólicos que se extienden hasta la diástole indican estenosis arteriales estrechas, y dichos soplos deben distinguirse del soplo continuo de una fístula arteriovenosa.7 Nuestro nuevo plan de estudios de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern hace hincapié en esto con su estructura educativa basada en la competencia.

En conclusión, el estetoscopio tiene 3 cabezas: la campana, el diafragma y la que se encuentra entre los auriculares. El uso correcto de los tres forma el cuento.