Estimado editor:
Hemos leído con interés la reciente actualización clínica en el número de marzo de Psychiatry 2006 que aborda el uso del medicamento anticonvulsivo, topiramato, en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático.1 Como se señala en este artículo y en otros, el topiramato se utiliza de forma rutinaria en el tratamiento no indicado de una amplia gama de trastornos psiquiátricos que incluyen el estado de ánimo, la ansiedad e incluso las enfermedades psicóticas.2 También hay cada vez más pruebas de que este agente anticonvulsivo ejerce una eficacia demostrada en el tratamiento del trastorno por atracón y la bulimia nerviosa.3 Debido al aumento del uso del topiramato en el ámbito clínico, informamos de un caso de ataques de pánico de nueva aparición que se desarrolló en una mujer joven a la que se le había prescrito topiramato para el tratamiento de su bulimia nerviosa crónica. Aunque existen otros dos informes de casos en la literatura médica que establecen una relación entre el topiramato y el desarrollo de ataques de pánico en personas con trastorno afectivo bipolar,4,5 éste parece ser el primer informe de síntomas de pánico de nueva aparición que se producen en una persona tratada sólo con topiramato para un trastorno alimentario crónico.
Informe de caso. La Sra. D., una mujer de 34 años, había sido tratada en nuestra clínica en el transcurso de los últimos dos años por bulimia nerviosa, tipo purga. Durante casi 17 años, había tenido uno o dos episodios diarios de atracones seguidos de emesis autoinducida. Negaba sistemáticamente los síntomas de un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad. En el pasado se habían probado diversos inhibidores de la recaptación de serotonina, el más reciente de los cuales era la fluoxetina a 40 mg/día, sin lograr una reducción significativa de sus conductas de trastorno alimentario. También recibía psicoterapia semanal con un terapeuta especializado en trastornos alimentarios. La única otra medicación que estaba tomando en el momento de iniciar el topiramato era esomeprazol para la esofagitis crónica. La dosis de esta medicación había permanecido sin cambios durante muchos meses.
La Sra. D. suspendió la fluoxetina mientras viajaba por Europa y, cuando fue vista de nuevo en la clínica, no había tomado esta medicación durante casi tres meses. Aceptó un ensayo de topiramato que comenzó con 25 mg/día durante dos semanas y que posteriormente aumentó a 50 mg/día. Aproximadamente una semana después de alcanzar la dosis de 50 mg/día, desarrolló nuevos síntomas de corazón acelerado, falta de aliento, opresión en el pecho, aturdimiento y miedo abrumador. Cuando se produjo el primer ataque, se le hizo una evaluación cardiaca completa en el servicio de urgencias, que incluía análisis de suero y un examen físico. Los resultados de estos estudios no fueron significativos. Al volver a casa siguió tomando el topiramato, pero tuvo varios ataques de pánico más en un periodo de 48 horas. Se suspendió el topiramato y en 10 días los ataques de pánico disminuyeron gradualmente en frecuencia, y luego cesaron. Dos semanas más tarde (a petición de la paciente, ya que creía que el topiramato había sido eficaz para reducir sus episodios de atracones y purgas) se reinició el topiramato a 25 mg/día durante dos semanas y luego se aumentó a 50 mg/día. Una vez más, entre 7 y 10 días después de alcanzar esta dosis más alta, los ataques de pánico se reanudaron. Aunque la Sra. D nunca había experimentado ataques de pánico antes de empezar a tomar topiramato, se ha vuelto menos angustiada por su ocurrencia intermitente y emplea estrategias conductuales (es decir, respiración profunda, autoconversación) que le permiten controlar los síntomas. Sigue tomando topiramato a una dosis mayor de 75 mg/día y ha reducido sus episodios de atracones/purgas a varias veces por semana en lugar de a diario.
Este ensayo naturalista «on-off-on» sugiere una fuerte asociación entre el uso de topiramato y el desarrollo de nuevos ataques de pánico en esta paciente. El mecanismo exacto detrás de este desarrollo no está claro. Sin embargo, se ha planteado la hipótesis de que las propiedades de la anhidrasa carbónica del topiramato pueden elevar los niveles centrales de CO2, lo que crea un efecto panicogénico.4,5 Por lo tanto, en personas vulnerables esta acción farmacológica podría desencadenar ataques de pánico o empeorar un trastorno preexistente. Aunque se justifica la realización de más investigaciones en el área de los ataques de pánico inducidos por el topiramato, los médicos que prescriben este agente deben ser conscientes de esta posibilidad.