Los eritemas se producen por la dilatación de los vasos sanguíneos, especialmente los de la dermis papilar y reticular, dando lugar clínicamente al cambio de color de la piel . Este grupo de dermatosis es muy heterogéneo, abarcando eritemas figurados como el eritema anular centrífugo (EAC) o eritemas necrolíticos, incluyendo el eritema acral necrolítico (NAE). Debido a la abundancia de variantes morfológicas y de factores desencadenantes, la clasificación y el diagnóstico de las lesiones eritematosas pueden suponer un reto, especialmente en pacientes que padecen otras enfermedades o que toman muchos fármacos.
Una mujer de 62 años ingresó en nuestro servicio debido a unas lesiones cutáneas que habían aparecido aproximadamente 8 meses antes. La paciente padecía una cirrosis hepática compensada asociada a una infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) (previamente tratada con interferón α pegilado y ribavirina), hipertensión y trombocitopenia. Las lesiones habían sido consideradas como una manifestación de vasculitis y tratadas con corticoides tópicos (propionato de clobetasol al 0,05%), orales (metilprednisolona hasta 32 mg/día) e intravenosos (metilprednisolona 500 mg en terapia de pulso) sin ninguna mejora clínica significativa. Al ingreso, la paciente recibía metilprednisolona (32 mg/día), perindopril (5 mg/día), bisoprolol (5 mg/día), pantoprazol (20 mg/día), furosemida (20 mg/día) y nitrendipino (10 mg/día). Al examen clínico, se observaron lesiones eritematosas simétricas con pústulas estériles dispersas, borde inflamatorio prominente y un ligero componente hemorrágico en la cara dorsal de los pies (Figuras 1 A, B). En la superficie dorsal de los pies y en el 1/3 inferior de las espinillas se apreciaba un edema moderado palpable. La paciente se quejaba de sensación de ardor en los pies. Los exámenes de laboratorio revelaron un bajo recuento de plaquetas (35.000/mm3), elevación de las enzimas hepáticas séricas (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) y crioglobulinemia IgG. Se realizó una biopsia de piel del borde inflamatorio de una lesión localizada en el maléolo medial. El examen histológico reveló marcados infiltrados linfohistiocíticos «coat sleeve» alrededor de los vasos sanguíneos superficiales y profundos dilatados con escasos eosinófilos, edema de la dermis papilar, hiperqueratosis y espongiosis epidérmica focal (Figura 1 F). La morfología clínica y el patrón histológico apoyaron el diagnóstico de EAC, mientras que la infección concurrente por VHC, la localización y la distribución simétrica de las lesiones sugirieron el diagnóstico de NAE.
A – Lesiones eritematosas con pústulas estériles en la superficie dorsal de los pies. B – Un primer plano de las lesiones localizadas en la parte medial del tobillo con un marcado borde inflamatorio. C – Lesiones cutáneas durante el tratamiento con tacrolimus tópico. Desaparición casi completa de las lesiones cutáneas tras 6 semanas de tratamiento en la superficie dorsal de los pies (D) y en el tobillo lateral (E). F – Evaluación histológica de los eritemas que revela hiperqueratosis y espongiosis epidérmica focal, edema de la dermis papilar, infiltrados linfohistiocíticos «coat sleeve» alrededor de los vasos sanguíneos superficiales y profundos dilatados (tinción H&E, aumento 100×)
Iniciamos tacrolimus 0.1% dos veces al día y un suplemento de zinc por vía oral (100 mg/día), mientras que la dosis de metilprednisolona se redujo a 16 mg/día. Tras 6 semanas de tratamiento, las lesiones remitieron casi por completo (Figuras 1 D, E). La sensación de ardor también desapareció. Se mantuvo el tratamiento con tacrolimus tópico y la administración de suplementos de zinc por vía oral, junto con una nueva reducción de la dosis de metilprednisolona (8 mg/día).
En general, la CAE comienza con pápulas eritematosas o de tipo urticarial, que se extienden gradualmente y forman anillos anulares, arqueados o policíclicos de mayor tamaño con aclaración central. La descamación característica en el margen interno suele ser visible en el tipo de CAE superficial, mientras que las placas infiltradas no escamosas en el tipo profundo. Las localizaciones más comunes incluyen las extremidades inferiores, el tronco, las extremidades superiores, la cabeza y el cuello. Se cree que el CAE representa una reacción de hipersensibilidad asociada a infecciones, tumores malignos, fármacos o estrés, por nombrar sólo algunos. El examen histológico suele revelar una densa infiltración linfocitaria perivascular en la dermis superior (el llamado «aspecto de mangas de abrigo»), ocasionalmente con cambios epidérmicos.
En un paciente con una infección concurrente por el VHC, las lesiones localizadas acralmente en la cara dorsal de los pies implican fuertemente el diagnóstico de NAE. Sin embargo, a pesar del término «eritema», las lesiones completamente desarrolladas se presentan principalmente como placas psoriasiformes violáceas, mientras que el eritema no es el principal hallazgo clínico. Las lesiones pueden ir acompañadas de prurito. La histología revela acantosis, hiperqueratosis, infiltrado inflamatorio en la dermis superior y agrupación de queratinocitos necróticos. La patogénesis de la NAE no se conoce del todo, aunque se sospecha de los alelos HLA-DRB1, de las proteínas C3 y C4 del componente y de los bajos niveles de zinc en suero.
En nuestro caso, a pesar de presentar ciertas características comunes a entidades bien descritas, creemos que la presentación clínica es lo suficientemente distinta como para sospechar de otra enfermedad cutánea aún no descrita. Proponemos el término «eritema anular acral simétrico» (EAA) que parece reflejar adecuadamente la manifestación clínica de la enfermedad. Aunque existen similitudes clínicas e histológicas con el EAC, la distribución acral y simétrica exclusiva de las lesiones no es típica del EAC. Sólo hay unas pocas descripciones de casos en la literatura que comparten algunas similitudes con nuestra paciente. Un estudio de serie de casos sobre CAE (n = 39) menciona un paciente con lesiones localizadas en ambos tobillos y cinco pacientes con ambas piernas afectadas . También se publicó un caso de CAE localizado simétricamente en las extremidades inferiores y en las manos que fue inducido por un tratamiento simultáneo con interferón-α2a y ribavirina debido a una infección por VHC. Las lesiones se produjeron aproximadamente 3-4 días después de iniciar la terapia y remitieron poco después de suspender los fármacos antivirales. En nuestra paciente también se había administrado interferón y ribavirina en el pasado, pero las lesiones cutáneas aparecieron varios años después del cese de dicha terapia. La distribución distal de las lesiones y la infección concurrente por el VHC podrían sugerir el diagnóstico de NAE. Sin embargo, las lesiones cutáneas carecían de morfología psoriasiforme y el examen histológico no reveló características de psoriasis ni de necrólisis (Tabla 1).
Tabla 1
Aspectos etiológicos, clínicos, histológicos y terapéuticos asociados a la EAC, NAE y el presente caso
| Aspectos típicos asociados a las enfermedades alistadas a la derecha | EAC | NAE | Caso actual (SAAE) |
|---|---|---|---|
| Etiología | Multifactorial (infecciones, neoplasias malignas, ingesta de fármacos, trastornos bullosos, LES, alimentación, embarazo, estrés) | Infección por el VHC | Posible asociación con la infección por el VHC |
| Características clínicas | Placas eritematosas con configuración anular y aclaramiento central. Escamas presentes en el tipo superficial, mientras que el tipo profundo se manifiesta con un borde firme e indurado | Placas eritematosas e hiperpigmentadas con escamas y erosión, especialmente en la superficie dorsal de los pies | Lesiones eritematosas en ambos pies, con pústulas estériles dispersas y un marcado borde inflamatorio |
| Características histológicas | Tipo superficial: Infiltración linfocítica perivascular en la dermis superior («aspecto de mangas de abrigo»), ocasionalmente espongiosis, hiperqueratosis, paraqueratosis. Tipo profundo: infiltración linfocítica perivascular en la dermis superficial y profunda |
Acantosis, hiperqueratosis, infiltración en la dermis superior. Queratinocitos necróticos (característicos, pero no presentes en todos los casos) | Hiperqueratosis y espongiosis epidérmica focal, edema de la dermis papilar, marcados infiltrados linfohistiocíticos «coat sleeve» alrededor de los vasos sanguíneos superficiales y profundos dilatados, escasos eosinófilos |
| Regímenes de tratamiento | CS (tópico, sistémicos) Tacrolimus tópico Calcipotriol tópico Metronidazol Etanercept (subcutáneo) Interferón α (subcutáneo) |
Cinc oral Aminoácidos orales CS tópico Interferón alfa subcutáneo Ribavirina Tacrolimus tópico |
Cinc oral Tacrolimus tópico |
El tratamiento que instauramos en nuestra paciente se basó en los trabajos que informaban de su utilidad en la EAE . Otros investigadores informaron de la eficacia del tratamiento combinado de interferón y ribavirina o del CS tópico . Sin embargo, nuestra paciente había sido tratada previamente con propionato de clobetasol tópico y metilprednisolona sistémica sin ninguna mejora clínica, mientras que el tacrolimus tópico y el suplemento de zinc oral proporcionaron una respuesta significativa. Hay que tener en cuenta que el tacrolimus se evaluó en un trabajo sobre NAE . Además, también se describieron dos casos de EAC idiopática resistente al tratamiento con CS con una mayor resolución de los síntomas gracias al tacrolimus tópico . La dosis de zinc en el tratamiento de la NAE varió entre los informes, oscilando entre 60 mg/día y 440 mg/día.
En conclusión, sugerimos que la SAAE podría ser una nueva entidad clínica que comparte características tanto de la EAC como de la NAE, con un potencial efecto terapéutico beneficioso del tacrolimus tópico y de la suplementación oral de zinc. Será de gran valor realizar más investigaciones sobre este tema.