En una época tecnológicamente más sencilla pero no menos sofisticada, Hipócrates, el «Padre de la Medicina», fue el primero en diagnosticar la diabetes mellitus. Las herramientas de diagnóstico de Hipócrates eran sencillas y precisas: un historial de poliuria, polidipsia y polifagia junto con un sabor dulce en la orina del paciente. Este enfoque clínico fue suficiente durante casi 2.500 años.

Hasta el siglo XX. A la detección de azúcar en la orina y en la sangre mediante un simple análisis químico le han seguido pruebas cada vez más sofisticadas para diagnosticar la diabetes (a efectos de esta discusión, la diabetes se referirá únicamente a la diabetes de tipo II) y evaluar su control: primero la prueba de tolerancia a la glucosa y luego la hemoglobina glicosilada. Aunque no cabe duda de que estas pruebas han hecho avanzar enormemente el conocimiento de la ciencia médica sobre la fisiopatología de la diabetes y sus complicaciones, crean problemas para el médico en ejercicio: ¿Cómo explicamos los resultados a nuestros pacientes, y qué significan, en términos de manejo del paciente?

Llámeme de la «vieja escuela» si quiere, pero como médico en ejercicio, mi nivel de comodidad en el diagnóstico de la enfermedad es más alto cuando el diagnóstico está vinculado a los signos objetivos, los síntomas y la patología, y más bajo cuando el diagnóstico se define únicamente por los resultados de laboratorio que se desvían una o dos desviaciones estándar de la media estadística. En nuestro afán por no pasar por alto posibles casos de diabetes, podemos solicitar pruebas de tolerancia a la glucosa para evaluar resultados equívocos de azúcar en ayunas. La prueba de tolerancia a la glucosa tiene un aura de infalibilidad entre los clínicos como prueba definitoria de la diabetes. Pero, ¿con qué «patrón de oro» interpretamos esta prueba? Es decir, ¿cómo sabemos que la diabetes está presente, en ausencia de signos y síntomas resultantes de la hiperglucemia y la glucemia?

En un artículo de este número de la revista, Davidson y sus colegas correlacionan los valores de azúcar en sangre de 2 horas en las pruebas estandarizadas de tolerancia a la glucosa con las hemoglobinas glicosiladas.1 Demuestran que la mayoría de los pacientes que cumplen los criterios actuales de la prueba de tolerancia a la glucosa para la diabetes, definidos por los valores de 2 horas, tienen hemoglobinas glicosiladas normales y, por lo tanto, tienen un bajo riesgo de complicaciones diabéticas. Por lo tanto, argumentan que estos criterios deberían elevarse a valores más altos. Antes de exponer por qué este estudio podría resultar un paso en la dirección correcta, tres advertencias:

• ♦ os autores utilizaron datos agrupados y reconocieron las dificultades para estandarizar las pruebas de tolerancia a la glucosa y los fraccionamientos de hemoglobina glicosilada.

• ♦ La premisa de que la hemoglobina glicosilada es fundamental en la fisiopatología de las complicaciones diabéticas, aunque está respaldada por considerables pruebas circunstanciales en modelos animales, no se ha demostrado en seres humanos.2

• ♦ Los autores reconocieron que los valores de 2 horas no se recomiendan para el diagnóstico rutinario de la diabetes, sino sólo cuando hay ambigüedad en cuanto a la interpretación de la glucosa en ayunas.3 Esto plantea una cuestión importante: ¿Por qué no correlacionar simplemente la glucosa en ayunas con la hemoglobina glicosilada y empezar a utilizar las hemoglobinas glicosiladas como prueba definitoria de la diabetes?

A pesar de estos problemas, los médicos en ejercicio se sentirán identificados con el alegato de los autores de que el umbral para un diagnóstico válido de la diabetes debe ser un nivel glucémico que, si no se reduce, provocaría complicaciones microvasculares. También comprenderán inmediatamente que las buenas intenciones de un umbral más bajo para el diagnóstico, en términos de una posible mayor motivación del paciente, se ven más que anuladas por las consecuencias no deseadas que crea el hecho de llevar el diagnóstico de diabetes sobre la empleabilidad, la asegurabilidad, la psicología del paciente y las relaciones sociales.

En un cuarto de siglo de práctica, puedo contar con una mano el número de veces que he necesitado una prueba de tolerancia a la glucosa para diagnosticar realmente la diabetes. En un número abrumador de casos, la historia del paciente sugirió el diagnóstico y un azúcar en orina y un azúcar en sangre en ayunas confirmaron el diagnóstico. Lo que realmente necesitan los médicos es una forma sencilla de identificar a las personas con riesgo de padecer diabetes, en una fase en la que la dieta y el ejercicio pueden prevenir la aparición de los síntomas clínicos y los cambios microvasculares, sin relación con los cambios momentáneos de la glucemia. En este sentido, este clínico en ejercicio espera el día en que se demuestre que la hemoglobina glicosilada nos ayuda a evaluar un riesgo inminente de diabetes. Cuando se completen los estudios que confirmen esta utilidad, las mediciones de hemoglobina glucosilada podrán desempeñar un papel en el diagnóstico de la diabetes comparable al que ya han alcanzado en el tratamiento de los pacientes diabéticos: Ante un paciente con una historia sugestiva de diabetes, simplemente enviaremos una hemoglobina glicosilada y esperaremos los resultados.

Pero incluso este avance diagnóstico no va lo suficientemente lejos. Para exponerlo más, debemos volver de nuevo a Hipócrates. De la tríada clásica de síntomas diabéticos de Hipócrates -poliuria, polidipsia y polifagia-, la polifagia es la más intrigante, ya que este síntoma refleja probablemente la fisiopatología intracelular (deficiencia de glucosa) en lugar de la extracelular (exceso de glucosa) de la diabetes.4 En otras palabras, quizá la hiperglucemia no defina por sí sola el riesgo de diabetes o sus complicaciones. Quizás nuestro celo diagnóstico se ha centrado demasiado en la glucemia y su sustituto (la hemoglobina glicosilada). El aumento de peso y la resistencia a la insulina, de la que el consumo excesivo de calorías es el primer signo clínico, son las claves para entender no sólo la diabetes de tipo II, sino también la hipertensión esencial, la dislipidemia y la enfermedad coronaria. La fisiopatología de estos trastornos suele ser anterior a la aparición de la intolerancia a la glucosa y, por lo que sabemos, a la elevación de las hemoglobinas glucosiladas. Hasta la fecha, los médicos no disponen de una medida sencilla, precisa y directa de la resistencia a la insulina; los niveles de insulina son sólo un marcador sustitutivo de la resistencia a la insulina5 y rara vez se utilizan en la práctica clínica, y las técnicas de «pinza cerrada» son poco prácticas fuera de los entornos de investigación. Esta herramienta ayudaría a los médicos y a sus pacientes a identificar el riesgo de todas las consecuencias clínicas de la resistencia a la insulina en el momento más temprano posible, para las intervenciones menos costosas y más preventivas: la dieta y el ejercicio. También ayudaría a los investigadores a evaluar la eficacia de nuevos agentes terapéuticos. Esperemos que pronto veamos el desarrollo de una medida sencilla de la resistencia a la insulina. Sin embargo, basándonos en lo que ahora sabemos, me pregunto si alguna vez tendré que volver a someter a otro paciente a una prueba de tolerancia a la glucosa.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.