Revisión
Etiología
Fractura de la diáfisis humeral
Las fracturas de la diáfisis humeral son la principal causa de neuropatía radial en el brazo . Suelen ser fracturas en espiral entre los tercios medio y distal del eje del húmero. Una fractura en espiral en el tercio distal seguida de un desplazamiento proximal y radial del fragmento óseo distal también se conoce como fractura de Holstein-Lewis . A diferencia del tercio proximal del húmero, donde el nervio radial está separado del hueso por las fibras del músculo tríceps braquial, en el tercio distal del brazo, el nervio radial se encuentra directamente sobre el periostio sin músculo interpuesto. Aquí, el nervio también tiene una movilidad muy restringida, ya que perfora el tabique intermuscular lateral. El nervio radial es más susceptible de sufrir lesiones en el tercio distal del brazo. Puede quedar comprimido entre los fragmentos óseos superpuestos, lo que provoca una neuropatía por atrapamiento. En un estudio realizado para evaluar el enclavamiento de fracturas de húmero en espiral, los autores concluyeron que el riesgo de atrapamiento del nervio radial era considerablemente alto en las fracturas por traumatismos de alto impacto y en las que causan angulaciones en varo.
Compresión del septo intermuscular lateral
El septo intermuscular lateral es también un lugar común de compresión del nervio radial. El tabique intermuscular lateral, un lugar conocido de movilidad limitada para el nervio radial, puede causar una compresión crónica después de una lesión en el húmero. En un caso notificado, la neuropatía radial retardada se produjo tres meses después de una fractura de la diáfisis humeral y fue el resultado del atrapamiento del nervio radial dentro del tabique intermuscular lateral.
Secundario a la formación del callo
El nervio radial puede quedar encajado dentro de un callo de cicatrización de la diáfisis humeral fracturada. En estos casos, los síntomas se manifiestan gradualmente a medida que se forma el callo, lo que requiere la extirpación quirúrgica del callo para restaurar la función del nervio . En un caso, un paciente presentó una neuropatía radial retardada nueve meses después de una fractura diafisaria del húmero y en otro caso, tres años más tarde . Durante la exploración quirúrgica, se encontró que el nervio radial estaba comprimido en el lugar del callo en ambos pacientes. La función neurológica se recuperó gradualmente tras la descompresión intraoperatoria del nervio radial. Por lo tanto, los pacientes que sufren fracturas de húmero sin déficits neurológicos en el momento de la presentación pueden desarrollar una parálisis retardada del nervio radial durante un período de meses a años.
Secundaria a la manipulación de la fractura
Una «parálisis radial secundaria» durante la manipulación o reducción de la fractura puede ocurrir como resultado de la exploración intraoperatoria del nervio o del enfoque quirúrgico utilizado . El nervio radial es extremadamente sensible a la más mínima tensión ejercida durante la exploración quirúrgica de la fractura. La posición del paciente durante la anestesia general también es un factor causal, ya que la pérdida de tono muscular puede provocar una tracción inadvertida en el lugar de la fractura y la compresión del nervio radial . En la mayoría de los casos, el atrapamiento del nervio radial se produce tras la manipulación de la fractura cuando el nervio queda atrapado sin saberlo entre el hueso y una placa instalada, comprimido por un fragmento de hueso o si se produce un clavado excesivo del hueso . Un estudio concluyó que en el 78% de los pacientes que sufrían parálisis iatrogénica del nervio radial, la lesión se producía tras un abordaje de osteosíntesis con placa. En muchos de estos pacientes, el nervio se exploró durante el tratamiento de la fractura aguda y se encontró intacto, lo que confirma el uso de este abordaje quirúrgico como causa del atrapamiento del nervio radial .
Compresión por la cabeza lateral del tríceps braquial
La compresión del nervio radial también puede ser causada por el arco fibroso de la cabeza lateral del músculo tríceps del brazo . Tras un esfuerzo muscular intenso en el codo, se ha informado de que algunos individuos han sufrido una parálisis del nervio radial. Mediante un examen electrofisiológico, se descubrió que la lesión estaba presente en el lugar en el que el nervio radial se ramifica hacia el músculo tríceps. Este es el punto en el que el nervio radial atraviesa el compartimento posterior del brazo entre las cabezas lateral y medial del músculo tríceps y pasa sistemáticamente por un arco fibroso . El arco fibroso está formado por fibras musculares que se originan en el tendón de la cabeza lateral del músculo tríceps y se insertan justo debajo de la parte lateral del surco espiral. Así, además de su origen en el húmero, la cabeza lateral del tríceps también recibe fibras de este arco. Este arco fibroso puede estar tenso en algunos individuos, proporcionando un paso restringido para el nervio radial y conduciendo a la compresión durante el esfuerzo muscular extenso cuando el aumento del flujo sanguíneo hace que el tríceps se hinche . En la mayoría de los casos, la compresión por el arco fibroso provoca neuropraxia. Sin embargo, se han descrito casos en los que no se produjo un alivio de los síntomas y fue necesaria la exploración quirúrgica.
Tumores
La compresión del nervio radial en el brazo también puede producirse por el crecimiento de un tumor. Puede tratarse de una masa de tejido blando maligna que cause la compresión del nervio por infiltración o de un crecimiento benigno en un espacio anatómico cerrado (como los compartimentos posterior o anterior del brazo).
Manguera
La compresión del nervio radial en el período perioperatorio puede ser el resultado del inflado prolongado de un manguito automático de presión arterial alrededor del brazo, especialmente en un paciente delgado . Una de las principales razones por las que se produce este tipo de compresión es porque el manguito de presión arterial se coloca sobre el tercio distal del brazo. En este tercio, el nervio radial está en contacto directo con el húmero y no hay fibras musculares que actúen como amortiguador entre el nervio y el periostio del hueso.
Inyecciones intramusculares
El atrapamiento del nervio radial puede producirse como complicación retardada de una inyección intramuscular crónica . La inyección intramuscular conduce a la fibrosis muscular en el lugar inyectado, que puede ser proximal al surco espiral del húmero o incluir el músculo tríceps braquial . La exploración en estos casos ha encontrado el nervio radial atrapado dentro de fibras musculares densamente fibróticas.
Músculo braquiorradial anómalo
Se sabe que una rara variación del músculo braquiorradial, que se origina en el acromion en lugar de la cresta supracondílea lateral del húmero y se mezcla con el músculo braquiorradial normal, provoca la compresión del nervio radial en el brazo . Esto ocurre cuando la variante del músculo se cruza con el nervio radial en el compartimento anterior del brazo creando un túnel estrecho entre sus fibras o con las del músculo bíceps braquial.
Palia del sábado por la noche
El término «parálisis del sábado por la noche» se utiliza para una lesión del nervio radial causada por la compresión prolongada del nervio en el surco espiral. El origen del término se debe a la asociación de la afección con una noche de estupor alcohólico con el brazo cubierto sobre una silla o un banco . La compresión mecánica del nervio radial en el surco espiral también puede producirse como resultado del uso continuado de muletas o del arrodillamiento prolongado en posición de «tiro» .
Presentación clínica
El atrapamiento del nervio radial en el brazo puede causar una miríada de signos y síntomas, el más frecuentemente diagnosticado de los cuales incluye la pérdida de la capacidad de supinar el antebrazo sin dejar de poder extenderlo. La pérdida de extensión del antebrazo puede producirse cuando el nervio radial se lesiona en la axila. La lesión del nervio en el brazo no afecta significativamente al tríceps y al ancóneo, por lo que la capacidad de extender el antebrazo permanece intacta. Los déficits motores incluyen la pérdida de movilidad del músculo braquiorradial y del músculo supinador, que supinan el antebrazo, así como la pérdida de movilidad del extensor radial largo y corto del carpo, que extiende la muñeca. También puede producirse una incapacidad para extender los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas. La extensión de las articulaciones interfalángicas permanece intacta, ya que los lumbricales e interóseos están inervados por el nervio cubital. Los déficits sensoriales incluyen la pérdida de sensibilidad en la parte posterior del antebrazo, el dorso de la mano y los tres dedos y medio laterales. La sensibilidad en la parte posterior del brazo permanece intacta, ya que está inervada por el nervio radial antes de llegar a la diáfisis del húmero . Estos signos suelen ir acompañados de dolor, hormigueo y entumecimiento.
Manejo
La parálisis del nervio radial puede clasificarse en completa o parcial y primaria o secundaria . Los síndromes de atrapamiento del nervio radial suelen ser transitorios y se tratan de forma conservadora con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides y reposo. El mantenimiento de una gama completa de movimientos pasivos es fundamental durante el tratamiento. Muchas fracturas de húmero no desplazadas también se tratan de forma similar y se mantienen en observación. La exploración quirúrgica se recomienda en presencia de una fractura abierta, un traumatismo de alta energía, una lesión compresiva o el fracaso del tratamiento conservador. El pronóstico de las neuropatías por atrapamiento radial depende de la extensión de la lesión del nervio radial. Con la neuropraxia, la recuperación es completa en todos los casos. En algunos casos, la axonotmesis y la neurotmesis también pueden mostrar signos de recuperación, pero la mayoría de las veces requieren una exploración quirúrgica.