Discusión
El hipertiroidismo afecta al sistema cardiovascular de varias y complejas maneras.1 Estos efectos están mediados por la inducción de los receptores nucleares tiroideos que dan lugar a la transcripción de genes o por el efecto directo de la hormona sobre los componentes celulares extranucleares.2 Estos conducen a los efectos combinados de aumento de la contractilidad, mejora de la relajación diastólica y disminución de la resistencia periférica creando un estado de alto gasto cardíaco (GC). En el estado de reposo, esto permite a los pacientes hipertiroideos compensar el aumento anormal de la demanda metabólica mediante el aumento del GC. Sin embargo, durante los estados de estrés, por ejemplo, el ejercicio, no se puede aumentar más el GC para satisfacer el aumento superpuesto de la demanda metabólica inducido por el ejercicio, un fenómeno conocido como reducción de la reserva contráctil.3 Las manifestaciones de los síntomas de la insuficiencia cardíaca (IC) en un entorno de GC elevado se han atribuido a la disminución de la reserva contráctil asociada a la hipertiroidismo.4 Esto se ha identificado comúnmente como IC de «alto rendimiento». Muchos han argumentado que el término es inexacto5 , ya que el GC se mantiene elevado tanto en el estado de reposo como en el de esfuerzo y la descompensación es funcional, es decir, no se asocia a un fallo o al cese del estado de alto rendimiento.4 Además, aunque es menos frecuente, el hipertiroidismo grave prolongado puede conducir a una IC con reducción del GC. La causa de la insuficiencia de bajo gasto en los pacientes hipertiroideos es probablemente multifactorial.5 Entre las causas se encuentra la taquicardia persistente en pacientes hipertiroideos mal controlados, que provoca dilatación ventricular e insuficiencia sistólica biventricular.6 Otros factores de riesgo son la hipertensión, la valvulopatía y la cardiopatía isquémica preexistentes.7 Además, el aumento patológico de la carga de trabajo cardíaco en los estados hipertiroideos puede superar ocasionalmente la capacidad compensatoria de la vasodilatación coronaria e inducir episodios de isquemia y la consiguiente disfunción sistólica.8
La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es una forma grave de hipertiroidismo y una emergencia endocrinológica poco frecuente con una tasa de mortalidad del 10% al 30%.9 La fisiopatología asociada es compleja e incluye una respuesta amplificada a la T3 y un aumento brusco de los niveles de hormona libre atribuido a una disminución de la capacidad de transporte de proteínas.10 El tratamiento es multimodal e incluye cuidados médicos, quirúrgicos y de apoyo.9 Los pilares principales del tratamiento médico incluyen la disminución de los niveles de T3 circulante en la sangre, así como la inhibición de los efectos periféricos de la hormona mediante el bloqueo β-adrenérgico.9
El hipertiroidismo induce un estado hiperadrenérgico caracterizado por una sensibilidad exagerada a las catecolaminas circulantes.2 Esto se consigue por la capacidad de la hormona de aumentar la densidad de los receptores β-adrenérgicos mediante la formación amplificada y la reducción de la degradación.11 En un intento de impedir este estado hiperadrenérgico, los β-bloqueantes no cardioselectivos (BCN) se han utilizado ampliamente como norma terapéutica tanto en las crisis tirotóxicas como en el hipertiroidismo no complicado.12 El propranolol ha sido uno de los BBNC preferidos debido a su efecto adicional de bloqueo de la conversión periférica de la T4 inactiva en la forma activa T3.9 Nuestro caso demuestra un escenario clínico típico en el que se administró propranolol en el tratamiento de la tormenta tiroidea, pero con un resultado adverso poco común: fallo circulatorio por shock cardiogénico que requirió apoyo vasopresor e inotrópico. La paciente que presentamos sufrió una grave caída de la PAM poco después de la administración de propranolol intravenoso. La ETT realizada tras la descompensación reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja, de entre el 10% y el 15%, lo que suponía una disminución de la FEVI conocida anteriormente, de entre el 25% y el 30%, observada en la ETT realizada 2 meses antes. La asociación temporal de la administración de propranolol por vía intravenosa y el grave descenso de la PAM y la FEVI nos llevó a concluir que fue la causa o al menos el desencadenante de la descompensación hemodinámica y el shock cardiogénico. A través de una búsqueda bibliográfica sistemática en 2 bases de datos (PubMed y Embase), asignamos 9 informes publicados (7 artículos de texto completo y 2 resúmenes de congresos) de casos similares de colapso cardiovascular inducido por β-bloqueantes en pacientes con tormenta tiroidea (Tabla 1).
Tabla 1.
Casos reportados de colapso circulatorio inducido por β-bloqueantes en pacientes con tormenta tiroidea.
| Estudio | Paciente | Enfermedad tiroidea | Evidencia de HFa | Bloqueante β y dosis | Tipo de colapso circulatorio | Post-β-.Bloqueo ETT | Curso hospitalario tras episodio de colapso circulatorio |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Yamashita et al16 (2015) | 62, mujer | Enfermedad de Grave; Tormenta tiroidea | Fortaleza venosa profunda del 30% | Bisoprolol (dosis no informada) | Hipotensa | No informada | Se suspendió el bisoprolol tras el episodio hipotensivo y la paciente siguió taquicárdica. Se inició el cloruro de lindolol para el control de la FC y no causó más descensos de la PAS. La FC se controló con éxito y la ETT tras la estabilización de la FC mostró una FEVI del 55%. La taquicardia reapareció y el paciente fue sometido a tiroidectomía, tras lo cual fue dado de alta a su domicilio en condición estable. |
| Vijayakumar et al17 (1989) | 85 años, mujer | Boitre multinodular; tormenta tiroidea | Historia de IC (no se informan los detalles) | Propranolol 4 mg IV, 20 mg PO | Hipotensa con fibrilación auricular | No se informa | Se inició la reanimación con, atropina, adrenalina y dobutamina. La persistencia de la FA y la taquicardia tras la interrupción del propranolol se acompañó de isquemia aguda de las extremidades. Se inició la infusión de esmolol y se tituló cuidadosamente para el control de la FC y se continuó con la dobutamina para el soporte de la PA. 36 horas más tarde, el paciente estaba hemodinámicamente estable y fue sometido a tiroidectomía total y AKA derecha y fue dado de alta en condición estable. |
| Ngo y Tan20 (2006) | 32 años, varón | Enfermedad de Grave; Tormenta tiroidea | La RX muestra cardiomegalia con congestión leve | Propranolol 10 mg PO | Hipotenso con aleteo auricular | Flujo de vida del 25% con TR y RM severos | No se administró ninguna otra dosis de propranolol. El paciente fue sometido a una cardioversión exitosa para el aleteo auricular y fue puesto en soporte inotrópico junto con un globo de bombeo intraaórtico. El paciente se estabilizó tras las medidas de reanimación y fue dado de alta en condición estable. |
| Narechania et al21 (2015) | 27 años, mujer | Enfermedad de Grave; Tormenta tiroidea | La RX muestra cardiomegalia | Metoprolol (dosis no informada) | Parada cardíaca (PEA) | Disfunción global del VI con RM grave y TR | Reanimación exitosa con compresiones torácicas y epinefrina (no se informan más detalles). |
| Eleftheriou et al22 (2010) | 39 años, mujer | Tormenta tiroidea | Flujo de vida del 35% | Propranolol 2 mg IV | Parada cardiaca | Flujo de vida del 15% | Inició RCP sin respuesta. Se diagnosticó shock cardiogénico y el intento de soporte cardiovascular extracorpóreo con ECMO no tuvo éxito. El paciente desarrolló posteriormente un fallo multiorgánico y expiró 5 días después. |
| Fraser et al23 (2001) | 52 años, mujer | Tormenta tiroidea | Fortaleza venosa profunda del 35% | Sotalol 1 mg/kg IV | Parada cardiaca | Deterioro global de la función del VI | Se inició RCP con retorno del pulso. El paciente permaneció hipotenso requiriendo apoyo vasopresor e inotrópico para mantener las presiones sanguíneas. 24 horas más tarde el paciente estaba hemodinámicamente estable y fue dado de alta el día 10 del ingreso. La repetición de la ETT 6 semanas más tarde reveló una FEVI dentro del rango normal. |
| Boccalandro et al24 (2003) | 48 años, mujer | Enfermedad de Grave; tormenta tiroidea | S3, JVD, crepitantes bilaterales, hepatomegalia, reflejo hepatoyugular | Propranolol 40 mg PO | Hipotensión | FEM <20%, dilatación de 4 cámaras, RM y TR | Cuidados de apoyo con estabilidad hemodinámica en 24 horas (no se informan más detalles). |
| Ashikaga et al25 (2000) | 50 años, mujer | Enfermedad de Grave; Tormenta tiroidea | No informado | Propranolol (dosis no informada) | Hipotensa | Dilatación de cuatro cámaras con reducción de la función del VI | Propranolol fue D/C. Se inició tratamiento vasopresor e inotrópico con estabilización hemodinámica exitosa y mejora del índice cardíaco. La ETT previa al alta fue normal. El paciente fue dado de alta en condición estable. |
| Dalan y Leow15 (2007) | 43, mujer | Tormenta tiroidea | Sin evidencia reportada | Propranolol 20 mg PO | Parada cardiaca (asistolia) | FEM 60% con aurículas dilatadas | Propranolol fue D/C. RCP con retorno del pulso con éxito. Se inició vasopresor para el control de la PA y el paciente se recuperó (no se informan más detalles). |
| 43 años, mujer | Tormenta tiroidea | Flujo de vida del 45%, dilatación auricular, TR | Propranolol 20 mg PO | Parada cardiaca (asistolia) | No se informa | Tratamiento con propranolol D/C. Reanimación cardiopulmonar y apoyo con vasopresores con mejora inicial. El paciente desarrolló un segundo episodio de parada cardiaca y, en consecuencia, expiró. |
Abreviaturas: IC: insuficiencia cardíaca; ETT: ecocardiografía transtorácica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica; IV: intravenosa; PO: oral; FA: fibrilación auricular; D/C: suspendido; PA: presión arterial; AKA: amputación por encima de la rodilla; RXC: radiografía de tórax; TR: regurgitación tricuspídea; RM: regurgitación mitral; AEP: actividad eléctrica sin pulso; VI: ventrículo izquierdo; RCP: reanimación cardiopulmonar; OMEC: oxigenación por membrana extracorpórea; DGV: distensión venosa yugular.
Está bien demostrado que en los pacientes con hipertiroidismo, el aumento de la FC, la contractilidad y el GC son consecuencia del efecto directo de la T3 y en menor medida debido al estado hiperadrenérgico inducido por la tiroides.2 Esto explica por qué en la mayoría de los pacientes con hipertiroidismo y crisis tiroideas sin IC, el tratamiento con β-bloqueantes aporta un alivio sintomático pero no provoca una disminución significativa del GC.13 Por el contrario, se sugiere que en los pacientes con hipertiroidismo e insuficiencia cardíaca de bajo rendimiento, el estado hiperadrenérgico inducido por el tiroides desempeña un papel compensatorio en el mantenimiento del GC. La administración de un betabloqueante en esta circunstancia puede detener este mecanismo compensatorio y causar una caída significativa del GC y la consiguiente inestabilidad hemodinámica.14 Esto está respaldado por todos los informes de casos publicados, excepto uno15 (Tabla 1), en los que los pacientes tenían evidencia clínica o ecocardiográfica de IC cuando presentaban una crisis tiroidea. Nuestra paciente tenía una FEVI baja, del 35%, lo que coincide con la mayoría de los casos publicados. En el caso descrito por Dalan et al15 , no había indicios clínicos de IC en el momento de la presentación y, sin embargo, el paciente sufrió una parada cardíaca poco después de la administración de propranolol. Esto suscita la preocupación de que los pacientes con hipertiroidismo puedan albergar una miocardiopatía subclínica, lo que también puede exponerlos a un alto riesgo de sensibilidad exagerada al β-bloqueo y a la inestabilidad hemodinámica resultante. Además, el aumento de la densidad de los receptores β-adrenérgicos debido al efecto de la T311 podría haber contribuido también a la respuesta exagerada al bloqueo β-adrenérgico evidenciada por la hipotensión grave tras la administración de propranolol. También es interesante señalar que en nuestro caso y en 2 de los casos comunicados,16,17 la inestabilidad hemodinámica resultante se acompañó de taquicardia incontrolada, lo que justificó la continuación del tratamiento con β-bloqueantes. En el caso de Vijayakumar et al,17 el cese del tratamiento con propranolol se acompañó de una fibrilación auricular persistente y una taquicardia incontrolada que se complicó con una isquemia aguda de las extremidades secundaria a un tromboembolismo. Esto obligó a iniciar el tratamiento con esmolol, un BNC de acción ultracorta para el control de la FC. En el caso descrito por Yamashita et al16 , se suspendió el bisporol tras el episodio hipotensor y se inició la infusión de clorhidrato de landiolol por vía intravenosa para el control de la FC. El clorhidrato de landiol es un β-bloqueante cardioselectivo de acción ultracorta con una vida media de 4 minutos (similar a la del esmolol).18 En ambos casos, las dosis de β-bloqueantes de acción ultracorta se ajustaron cuidadosamente a las frecuencias cardíacas de los pacientes y dieron lugar a un control satisfactorio de la frecuencia sin hipotensión. Estos casos demuestran que el cese completo del tratamiento con betabloqueantes puede no ser posible en pacientes hipertiroideos debido a la taquicardia incontrolada. Los agentes de acción ultracorta pueden ser ventajosos frente a los BNC de acción prolongada, por ejemplo, el propranolol, y pueden ser una alternativa razonable en pacientes hipertiroideos y con enfermedad tirocárdica subyacente. Esto se debe a que sus vidas medias son cortas, lo que permite una titulación más fácil de la dosis y el cese rápido del efecto β-bloqueante tras la interrupción del tratamiento,19 que puede ser necesario en el entorno del colapso circulatorio.
Creemos que es crucial una alta concienciación de este efecto adverso potencial porque el uso de los BCN en el tratamiento de la crisis tiroidea es el estándar de atención. La precaución con respecto al uso en pacientes con enfermedad tirocárdica subyacente puede prevenir acontecimientos adversos que pongan en peligro la vida. La observación de los síntomas y signos de IC y el cribado de la miocardiopatía subclínica mediante ETT puede ser un enfoque razonable para identificar a las personas con riesgo de colapso circulatorio inducido por los betabloqueantes. El uso de BB ultracortos fácilmente titulables junto con una estrecha monitorización hemodinámica y una rápida interrupción cuando sea apropiado puede ser una alternativa más segura para los agentes β-bloqueantes de acción prolongada ampliamente utilizados.