Abstract

Objetivos: El estudio tuvo como objetivo investigar si podemos predecir la presencia y la gravedad de las adherencias intraabdominales antes del parto por cesárea utilizando la historia de la paciente, los síntomas y las características de la cicatriz de la piel abdominal. Métodos: En este estudio prospectivo se incluyeron 143 mujeres embarazadas con antecedentes de cirugía abdominal previa y que dieron a luz por cesárea. Se evaluaron las características de las cicatrices abdominales preoperatorias y los síntomas, así como las adherencias abdominales intraoperatorias, mediante la escala de cicatrices de Manchester, un cuestionario de sintomatología y el método de puntuación de adherencias más completo, respectivamente. Resultados: Los pacientes con adherencias (n = 98) y sin adherencias (n = 45) tenían características iniciales similares. En el grupo con adherencias, los parámetros de puntuación de la cicatriz abdominal estaban significativamente aumentados. Sin embargo, no hubo una correlación significativa entre la puntuación total de la cicatriz, la puntuación de las adherencias y la puntuación de los síntomas. Conclusión: A pesar de la disponibilidad de muchos métodos propuestos, la predicción precisa de la gravedad de las adherencias relacionadas con la cirugía está más allá de nuestras capacidades actuales. Por lo tanto, como proveedores de asistencia sanitaria, los obstetras deberían evitar el uso innecesario del enfoque de la cesárea. Este enfoque es más eficaz, beneficioso, realizable y razonable que la predicción de adherencias relacionadas con la cirugía.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introducción

El parto por cesárea (EC) es la cirugía obstétrica más realizada, y la tasa a la que se realiza el EC está aumentando rápidamente. En Estados Unidos, 1 de cada 3 mujeres dio a luz por DC en 2011; en los países en desarrollo se registran tasas más altas de DC, con una incidencia del 40% en 2008 . Aunque la DC se realiza con frecuencia por indicaciones fetales, también puede dar lugar a diversas complicaciones maternas y fetales graves en comparación con el parto vaginal, como hemorragia grave, shock, paro cardíaco, pérdida fetal, infecciones importantes, tromboembolismo venoso, rotura uterina e histerectomía . Además, una de las complicaciones más importantes de la EC son las adherencias intraabdominales.

Las adherencias, que son uniones anormales entre las superficies de las estructuras anatómicas, pueden presentarse con una gravedad variable tras repetidas cirugías intraabdominales o pélvicas. Las consecuencias de estas uniones patológicas incluyen la obstrucción intestinal, el dolor abdominal y pélvico crónico, la necesidad de reintervención, el embarazo ectópico, la infertilidad y la lesión o pérdida inadvertida de órganos durante la cirugía.

A pesar de la ausencia de un método no invasivo fiable para identificar las adherencias intraabdominales en el preoperatorio, varios autores han propuesto las características de las cicatrices abdominales como posible factor predictivo de la presencia y gravedad de las adherencias.

Como consecuencia de las complicaciones potencialmente graves de la EC y la morbilidad asociada, nos propusimos investigar si la presencia y la gravedad de las adherencias intraabdominales pueden predecirse en el preoperatorio utilizando un proceso de evaluación de 4 pasos basado en las características de la cicatriz abdominal y los síntomas asociados.

Materiales y métodos

Este estudio de cohorte prospectivo se llevó a cabo en un centro de referencia terciario del Hospital Universitario Ege durante el período comprendido entre enero de 2015 y junio de 2015. Un total de 143 pacientes que se habían sometido a al menos una cirugía abdominal previa, incluyendo laparoscopia, laparotomía o CD, fueron programados para CD electiva y se incluyeron en el estudio. Se excluyeron los pacientes con enfermedades inflamatorias y vasculares sistémicas como infecciones, incluidas las de la herida (que pueden alterar la formación de la cicatriz), diabetes, endometriosis, lupus eritematoso sistémico y otros tipos de vasculitis que pueden afectar a la naturaleza de la cicatrización de la herida. Tras una explicación detallada de los objetivos del estudio, se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. El Comité de Ética del Hospital Universitario Ege aprobó el estudio (número de referencia 14-4/4).

Todos los pacientes fueron evaluados con un algoritmo de 4 pasos. Cada paso fue realizado por diferentes investigadores que no fueron informados de otras puntuaciones de evaluación, para evitar el sesgo.

El primer paso consistió en la historia de la paciente; se evaluó la edad, la paridad, el índice de masa corporal, el tabaquismo y el historial de cirugías previas (número y tipo de operaciones, y tiempo desde la última operación). Como todas las pacientes eran caucásicas, se excluyó la etnia de los parámetros del estudio. Además, se registraron los resultados del recuento sanguíneo completo de todos los pacientes. El segundo paso fue realizado por otro miembro del equipo de investigación preguntando por los síntomas, que podrían estar relacionados con las adherencias abdominales. Se preguntó a todas las pacientes sobre la frecuencia del dolor pélvico crónico o intermitente, los síntomas urogenitales (dispareunia, polaquiuria, retención urinaria, infección vaginal recurrente y enfermedad inflamatoria pélvica) y los síntomas gastrointestinales (estreñimiento y distensión abdominal) desde la última operación. Los síntomas se clasificaron numéricamente de 0 a 3 según la gravedad.

Como tercer paso del proceso, la evaluación de la cicatriz abdominal se realizó en el quirófano mientras la paciente estaba anestesiada, tumbada en posición supina bajo una fuente de luz operatoria estándar que se enfocaba en el abdomen. Otro miembro del equipo evaluó las cicatrices abdominales de todos los sujetos utilizando la Escala de Cicatrices Externas de Manchester y registró pruebas fotográficas de todas las cicatrices. Este sistema de puntuación se aplicó con éxito para una amplia escala de cicatrices y consta de descriptores significativos, que se correlacionaron con la puntuación histológica . Si había múltiples cicatrices abdominales, el investigador incluyó la cicatriz con la puntuación más alta para el análisis estadístico.

En el último paso, el cirujano de la operación, que no fue informado de los pasos anteriores, evaluó a todos los pacientes en busca de adherencias intraabdominales utilizando el método de puntuación de adherencias más completo (puntuaciones mínimas y máximas: 0-138) . Se examinaron veintitrés puntos anatómicos dentro de la cavidad abdominopélvica y se evaluó la presencia, la gravedad (0 = ninguna, 1 = filamentosa/avascular, 2 = cierta vascularidad y/o densa, y 3 = cohesiva) y la extensión (0 = ninguna, 1 = cobertura <26%, 2 = cobertura 26-50%, y 3 = cobertura >50%) de las adherencias. Basándose en sus puntuaciones totales de adherencia intraoperatoria, los pacientes se clasificaron en 2 grupos: con o sin adherencia, es decir, 0 o ≤1, respectivamente.

En última instancia, todos los datos recogidos se analizaron utilizando el paquete de software estadístico SPSS versión 17.0 (Chicago, IL, EE.UU.). El supuesto de normalidad para las respuestas continuas se comprobó mediante la prueba de Shapiro-Wilk, y la homogeneidad de las varianzas se controló con la prueba de Levene. La prueba t de Student y la prueba U de Mann-Whitney se utilizaron como pruebas paramétricas y no paramétricas, respectivamente, para comparar las diferencias entre 2 grupos. El test exacto de Fisher y el test de chi-cuadrado se utilizaron para evaluar las diferencias de los parámetros categóricos. Las correlaciones bivariadas se analizaron mediante la prueba del coeficiente de correlación de Pearson o la prueba de correlación de rangos de Spearman. Se utilizó el método de simulación de Montecarlo cuando las frecuencias esperadas eran inferiores al 20%. Asumimos un patrón de cicatrización aberrante en el 60% de las mujeres con adherencias según el estudio publicado tras la evaluación de las cicatrices después de partos por cesárea por Salim et al. . Nuestro análisis de potencia se realizó con errores beta y alfa de 0,2 y 0,05, respectivamente. La tasa supuesta de adherencias fue del 35% en las de baja puntuación de la cicatriz, en comparación con el 65% en las de mayor puntuación. Sobre la base de estos parámetros, se calculó que se incluirían en el estudio al menos 100 pacientes. La significación se fijó en p < 0,05 y los datos se representaron como media ± DE.

Resultados

Las características preoperatorias de los pacientes y los resultados del hemograma se muestran en la tabla 1. La tasa de tabaquismo, el número de operaciones previas y la fracción de neutrófilos fueron significativamente mayores en los pacientes con adherencias intraabdominales.

La comparación de la evaluación de los síntomas preoperatorios de los pacientes con y sin adherencias intraabdominales se demuestra en la Tabla 2. Los síntomas más comunes fueron la infección vaginal recurrente (26,5 frente al 20%) y el dolor pélvico (22,4 frente al 15,5%). Sin embargo, hubo una diferencia significativa entre los 2 grupos en la expresión del dolor pélvico y la EPI, que fue más predominante en las pacientes con adherencias.

Las características de las cicatrices abdominales se evaluaron preoperatoriamente en todas las pacientes mediante la escala de cicatrices de Manchester. Los registros se presentan en la tabla 3. Las puntuaciones totales de las cicatrices con los parámetros de color, aspecto, contorno y distorsión aumentaron significativamente en los pacientes con adherencias abdominales. Además, el color fue el parámetro de la cicatriz más significativamente aumentado en los pacientes con adherencias abdominales (p < 0,01).

En los pacientes con adherencias intraabdominales, la puntuación media de las adherencias fue de 20,3 ± 13,1 (rango 4-55). Se observó que las localizaciones más comunes de las adherencias eran la vejiga (76,5%), la superficie uterina anterior (74,4%), el epiplón (66,3%) y la parte caudal de la pared abdominal anterior (65,3%). Se observó que la puntuación total de las adherencias aumentaba con el número de operaciones anteriores; sin embargo, la gravedad de las adherencias no mostró una correlación similar.

El análisis de las correlaciones entre la puntuación de los síntomas preoperatorios, la puntuación de las cicatrices abdominales y la puntuación de las adherencias abdominales no mostró una correlación estadísticamente significativa ni entre los síntomas y la puntuación de las adherencias ni entre la puntuación de las cicatrices y la puntuación de las adherencias (Tabla 4). Sin embargo, hubo una correlación estadísticamente significativa entre la puntuación de los síntomas y la puntuación de la cicatriz con una tasa de importancia baja del 18,4% (p < 0,05).

Discusión

El aumento de las tasas de EC, sin una mejora concomitante de la mortalidad y la morbilidad materna y fetal, es una preocupación mundial . Se ha informado de que las EC repetidas aumentan progresivamente las complicaciones maternas graves, incluyendo mayores tasas de hemorragia, rotura uterina, lesiones quirúrgicas, adherencias e histerectomía . La morbilidad materna aumenta notablemente, del 15 al 83%, debido a la presencia de placenta previa y placenta acreta, que aumentan significativamente con las cesáreas repetidas en comparación con el parto vaginal . Los EC múltiples también se asocian a un mayor riesgo de cistotomía, lesión ureteral, lesión intestinal, íleo e ingreso en la unidad de cuidados intensivos . El aumento del número de EC no sólo se asocia a la morbilidad materna, sino también a las complicaciones perinatales, como la mortinatalidad, el parto prematuro y los fetos de pequeño tamaño para la edad gestacional . Además, el aborto espontáneo y los embarazos ectópicos con cicatriz de cesárea son preocupaciones importantes que deben tenerse en cuenta.

Varios estudios han demostrado que la EC se asocia con un alto riesgo de desarrollo de adherencias, principalmente entre el útero y los órganos circundantes. Se ha informado de que la presencia y la gravedad de las adherencias aumentan con el aumento del número de EC. Después de la primera cesárea y de la tercera cesárea, la incidencia de adherencias es del 46 y del 75%, respectivamente. Aunque la incidencia de adherencias es menor en la EC primaria en comparación con las cirugías ginecológicas, el porcentaje de mujeres con adherencias aumenta con cada EC posterior. Además de muchas complicaciones graves causadas por las adherencias, los procedimientos de tratamiento de la adhesiolisis supusieron 1.300 millones de dólares de costes sanitarios en 1994 en los Estados Unidos.

Las adherencias abdominales son estructuras patológicas en forma de banda que se forman entre las superficies de los órganos como respuesta inflamatoria después de una cirugía, infección o irritación química. Después de un traumatismo quirúrgico, el proceso de cicatrización del tejido peritoneal implica un mecanismo muy complejo que consiste en células inflamatorias, citoquinas, moléculas de coagulación y deposición de fibrina. Un desequilibrio en este complejo proceso molecular y celular da lugar a la formación de adherencias que comienzan inmediatamente después de la cirugía. Se ha informado de que la infección, la isquemia tisular, la desecación tisular, la sangre intraperitoneal y los cuerpos extraños reactivos (como el polvo de talco de los guantes y las suturas) son factores de riesgo comunes . La técnica quirúrgica, los factores genéticos, los glóbulos blancos y las actividades de los fibroblastos también se proponen como factores de riesgo en el desarrollo de las adherencias.

Como consecuencia de las numerosas preocupaciones asociadas a las adherencias, los investigadores están sondeando las razones subyacentes y tratando de encontrar métodos adecuados y disponibles para predecir y disminuir las complicaciones relacionadas con las adherencias. En este estudio, nos propusimos revelar si podíamos predecir la presencia y la gravedad de las adherencias abdominales antes de la EC utilizando métodos de evaluación sencillos y prácticos que pueden ser realizados fácilmente por cualquier obstetra en lugar de técnicas difíciles de alcanzar y esquivas.

Recientemente, algunos autores sugirieron las características de las cicatrices abdominales como un posible predictor de la gravedad de las adherencias intraabdominales proponiendo las similitudes en la cicatrización de la piel y el peritoneo. En dos estudios similares publicados por Salim et al. y Kahyaoglu et al. se informó de que las cicatrices abdominales deprimidas estaban asociadas a las adherencias intraabdominales. Stocker et al., utilizando métodos de puntuación más detallados, sugirieron que los pacientes con una cicatriz palpable tenían más probabilidades de tener adherencias pélvicas.

Sin embargo, un punto importante a tener en cuenta es que la cicatrización de la herida peritoneal se produce en toda la superficie, a diferencia de la piel y otros tejidos, que cicatrizan a partir de los bordes del epitelio interrumpido. Esta diferencia fundamental del comportamiento de cicatrización rompe la similitud estimada en la respuesta a la lesión. Hemos encontrado puntuaciones de cicatrización abdominal más altas en pacientes con adherencias abdominales, pero no hubo una correlación estadísticamente significativa entre la puntuación de la cicatriz abdominal y la puntuación de las adherencias abdominales. Aun así, se necesitan más ensayos con un número mayor para investigar esta cuestión.

La fracción preoperatoria de neutrófilos sanguíneos, que son actores celulares cruciales en la formación de adherencias, aumentó significativamente en los pacientes con adherencias . Sin embargo, no se detectó la misma diferencia para otros componentes celulares.

Según la evaluación de los síntomas relacionados con las adherencias, el dolor pélvico es la queja más comúnmente reportada . Además del dolor pélvico, teniendo en cuenta que las adherencias pueden alterar las funciones de los órganos pélvicos, también se investigaron otros síntomas sospechosos como estreñimiento, hinchazón, dispareunia, infección vaginal recurrente, EPI, polaquiuria y retención urinaria. Sin embargo, no hubo correlación entre la puntuación de los síntomas preoperatorios y la puntuación de las adherencias.

En conclusión, este estudio demostró que, a pesar de los muchos métodos propuestos, predecir con precisión la gravedad de las adherencias relacionadas con la cirugía sigue estando más allá de nuestras capacidades actuales. Aunque ciertos métodos de imagen como la ecografía transabdominal y transvaginal, el deslizamiento visceral y la resonancia magnética de cine se sugieren como métodos factibles para identificar las adherencias intraabdominales (con una precisión del 76-92%), todos los estudios reportados fueron no ciegos y ninguno de ellos incluyó a pacientes embarazadas. Esto es importante porque las mujeres embarazadas tienen una anatomía abdominal alterada debido al crecimiento del útero. Estos métodos también se aplican habitualmente para obtener imágenes del segmento abdominal superior y la pared abdominal, que están lejos de los espacios esenciales de la cavidad pélvica y el segmento abdominal inferior que se suelen operar durante la cirugía obstétrica. Por lo tanto, como proveedores de asistencia sanitaria, los obstetras deberían tratar de evitar la cirugía innecesaria de la EC. Este enfoque es más eficaz, beneficioso, realizable y razonable que la predicción de adherencias relacionadas con la cirugía.

Financiación

No hay financiación especial.

Declaración de divulgación

Todos los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores quieren dar las gracias al Dr. L.J. Stocker de la Universidad de Southampton en el Reino Unido, por proporcionar la escala del método de puntuación de adherencia que se utilizó en nuestro estudio.

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