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Los partidos republicano y demócrata han publicado cada uno una versión de una plataforma o programa para las elecciones de 2020, y la publicación de estas plataformas plantea varias preguntas importantes para los contribuyentes.

La atención sanitaria es, una vez más, uno de los temas más importantes a los que se enfrentan los responsables políticos en esta temporada electoral. La Unión Nacional de Contribuyentes (NTU) tiene un interés en la política de salud federal y estatal por varias razones, la principal de ellas es que una buena política de salud puede fomentar la innovación para los consumidores y el ahorro de costes para los principales programas de salud federales y estatales para los contribuyentes.

Lo que sigue es un análisis de la plataforma del Partido Demócrata de 2020 sobre la atención de la salud y la agenda de la campaña de Trump de 2020 en la atención de la salud (el Partido Republicano se negó a producir una plataforma completa este año). Seguiremos con algunas sugerencias de NTU para las alternativas a favor del crecimiento y de los contribuyentes que podrían servir a cualquiera de los dos partidos en 2021 y más allá.

Comparación

Mientras que un análisis detallado de las plataformas de los dos partidos sigue, puede ser útil comparar rápidamente y visualmente cómo los republicanos y los demócratas proponen abordar una variedad de temas de política de salud. Ilustrado en el siguiente gráfico:

La Plataforma del Partido Demócrata

Los demócratas celebraron su convención primero este año, y publicaron su plataforma también en ese momento. El pilar central de la plataforma sanitaria del Partido Demócrata es la creación de una opción pública en el mercado de la Ley de Atención Asequible (ACA, u Obamacare), que competiría con las aseguradoras de salud privadas que actualmente ofrecen planes en los mercados de todo el país:

La opción pública ofrecerá al menos una opción de plan sin deducibles; será administrada por los CMS, no por empresas privadas; y cubrirá toda la atención primaria sin copagos y controlará los costes de otros tratamientos negociando los precios con médicos y hospitales, al igual que hace Medicare en nombre de las personas mayores.

Alrededor de cuatro millones de estadounidenses que de otro modo serían elegibles para Medicaid en los 12 estados que no han ampliado Medicaid bajo la ACA se inscribirían automáticamente en la opción pública sin primas. Los adultos mayores podrían acceder a la opción pública o a Medicare a partir de los 60 años (en lugar de la actual edad de jubilación de 65 años).

El plan de opción pública, tal y como lo proponen los demócratas, plantea varias cuestiones relevantes para los contribuyentes:

• Dado que al menos un plan de opción pública «ofrecerá al menos una opción de plan sin deducibles», ¿cuántos planes de opción pública piensan ofrecer los responsables políticos? ¿Se ofrecerá un pequeño conjunto de planes a nivel nacional, o se ofrecerá una serie de planes con diferentes tarifas, coberturas y redes según el estado o la región?

• ¿Cómo van a tarificar los políticos las primas de los planes de opción pública? ¿Seguirán el modelo de la ACA, que limita la tarificación a la región, el tipo de plan (individual frente a familiar), la edad (3:1) y el consumo de tabaco (1,5:1)? ¿Subvencionarán los contribuyentes o algunos afiliados a la opción pública las primas de los millones de estadounidenses que reciben la opción pública sin coste alguno y, en caso afirmativo, cuál es el impacto en las primas?

• ¿Cómo manejarán los responsables políticos las tentaciones políticas presentes y futuras de ofrecer la opción pública con una tasa de reparto de costes (incluidas las primas, las franquicias, los copagos y el coseguro) que sea inferior al coste de ofrecer la opción pública a millones de estadounidenses? Si los responsables políticos planean ofrecer la opción pública a un precio inferior al coste de la asistencia, ¿cómo evitan que las aseguradoras privadas abandonen el mercado porque no pueden competir con los precios artificialmente bajos del gobierno?

• ¿Por qué los demócratas insisten en que sea el CMS quien administre la opción pública en lugar de las empresas privadas? (No hay ninguna razón de peso en su plataforma.) ¿Cambiarían los responsables políticos su posición si las pruebas sugieren que las empresas privadas pueden ofrecer más eficiencia y ahorro a los contribuyentes, a la vez que conservan la calidad para los afiliados?

• ¿Cómo van a crear los responsables políticos redes eficaces, ya sea región por región o a nivel nacional, mientras negocian agresivamente los precios «igual que Medicare»? Los estudios sugieren que el reembolso comercial se sitúa de media entre el 150 y el 225% de los precios de Medicare para los servicios de hospitalización, entre el 160 y el 360% para los servicios ambulatorios, y entre el 118 y el 180% para los servicios profesionales. ¿Negociarán los responsables políticos recortes significativos en los pagos a proveedores y hospitales, arriesgándose a la consolidación y/o a la reducción de la oferta de proveedores? O bien, ¿pagarán a los proveedores más que las tarifas de Medicare, lo que compromete mayores asignaciones de dólares de los contribuyentes a la opción pública?

• ¿Cómo evitan los responsables políticos los problemas de selección adversa, en los que sólo los pacientes con altos costos de atención médica se inscriben en la opción pública?

En términos más generales, la plataforma trata de lograr el difícil equilibrio entre un candidato que se opone a los planes de «Medicare para todos» de pagador único y una facción progresista del partido que insiste en que esa política es una necesidad. La forma en que el partido continúe con ese acto de equilibrio si llega al poder este otoño es una cuestión clave con implicaciones multimillonarias para los contribuyentes.

La plataforma incluye varias medidas adicionales a las que la NTU se ha opuesto en el pasado, algunas de las cuales cuentan con el apoyo tanto de la izquierda como de la derecha. Esto incluye:

• Permitir que Medicare negocie los precios de los medicamentos con receta, y que ese precio se aplique a los pagadores públicos y privados: La NTU ha observado que los ahorros previstos de la negociación de los medicamentos recetados son un tanto fantasmas, a menos que se combinen con algún tipo de herramienta de negociación para el gobierno. La herramienta que la presidenta Nancy Pelosi (demócrata de California) propuso recientemente dar a los burócratas federales fue un fuerte impuesto sobre las ventas brutas de un fabricante de un medicamento por negarse a un precio del gobierno, lo que afectaría a la disponibilidad de futuras curas y podría poner a los pequeños y medianos fabricantes fuera del negocio. A pesar del apoyo bipartidista a la negociación de los medicamentos recetados de Medicare, cabe señalar que la Parte D, la prestación de medicamentos recetados de Medicare, ya permite que los fabricantes, los planes privados y los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM) negocien el precio de los medicamentos. Este sistema ha proporcionado primas bajas y abundantes opciones de planes a los ancianos de Estados Unidos.

• Capturar los precios de los medicamentos recetados a la tasa de inflación: Como explicó NTU sobre las propuestas de tope de inflación de la Parte D el año pasado, «cuanto mayor sea la diferencia entre este tope impuesto por el gobierno (en un programa con 45 millones de inscritos) y el precio de mercado de un medicamento, más tratarán los patrocinadores del plan y los fabricantes de medicamentos de recuperar esos costes en otra parte.» De hecho, la fijación de precios en un programa sólo empuja la burbuja de costes a otros pacientes, a otros tratamientos en la línea de productos de un fabricante, o a ambos.

• Aumentar de forma permanente los créditos fiscales de las primas (PTC) bajo la ACA: La plataforma respalda una disposición de la legislación que la Cámara de Representantes demócrata aprobó y a la que la NTU se opuso a principios de este año, que la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) proyectó que costaría 212 mil millones de dólares en 10 años. Esta legislación haría más generosos los valores de los PTC al reducir la parte de los ingresos que los hogares aportan a sus primas de la ACA (del 9,5% al 8,5%). El proyecto de ley también haría que los PTCs fueran elegibles para los hogares más allá del 400 por ciento del umbral de pobreza federal (FPL), que en 2020 es de 104.800 dólares de ingresos anuales para una familia de cuatro personas. NTU no cree que los subsidios para los hogares de seis cifras sea el uso más eficiente de los limitados dólares de los contribuyentes y, como hemos señalado antes, con el estándar de «porcentaje de los ingresos del hogar» «es fácil ver cómo el crecimiento exponencial de las primas, en comparación con el crecimiento más modesto de los salarios, podría llevar a la explosión de los costos federales para los PTC, tanto por encima como por debajo del 400 por ciento del FPL».

Otras partes de la plataforma del Partido Demócrata requieren más detalles. El partido afirma que «prohibirá la práctica depredadora de la facturación médica por sorpresa», pero no dice nada sobre cómo abordar las inevitables disputas de pago entre los planes y los proveedores. El partido dice que «aumentará la transparencia de los precios en el sistema de atención médica en todos los pagadores», pero no señala las formas específicas en que lo haría (como las recientes regulaciones de transparencia de precios propuestas por la administración Trump). El partido también amenaza con emprender acciones antimonopolio contra una serie de sectores de la atención sanitaria, incluidos los hospitales, las aseguradoras y los fabricantes de productos farmacéuticos, pero se niega a señalar las fusiones o adquisiciones específicas que le preocupan.

Y lo que es más importante, el partido se niega a compartir cómo pagará la opción pública, la expansión del PTC y la expansión de Medicare para cubrir los servicios dentales, la visión y la audición, entre otras numerosas iniciativas sanitarias que presumiblemente requerirán dinero de los impuestos federales. La negociación de los medicamentos recetados, un tope a la inflación, la reducción del papeleo para la facturación médica y la eliminación de las exenciones fiscales para los anuncios de medicamentos recetados no pagarán por sí solos esta agenda, y el partido debe a los contribuyentes una explicación más completa de las compensaciones de impuestos y gastos en su plataforma.

La Plataforma del Partido Republicano

Desgraciadamente, la agenda del Partido Republicano ofrece pocos detalles con los que trabajar. El partido se negó a promulgar una plataforma para 2020, dejando ese trabajo para 2024, y la agenda del segundo mandato de la campaña de Trump, recientemente publicada, tiene siete puntos muy genéricos:

• Reducir los precios de los medicamentos recetados;

• Devolver a los pacientes y a los médicos el control de nuestro sistema sanitario;

• Reducir las primas de los seguros médicos;

• Acabar con la facturación sorpresa;

• Cubrir todas las enfermedades preexistentes;

• Proteger la Seguridad Social y Medicare; y

• Proteger a nuestros veteranos y proporcionarles atención sanitaria y servicios de primera clase.

Los siete puntos anteriores parecen más objetivos que propuestas políticas. Sin embargo, las siguientes preguntas pueden ser relevantes para los contribuyentes:

• Si se le da un segundo mandato, ¿rechazará la administración Trump las propuestas de medicamentos recetados que realmente podrían aumentar los costos para los contribuyentes y los consumidores, como los mandatos de «Buy American», la importación de medicamentos recetados de Canadá, un plan de «nación más favorecida» para los medicamentos en las Partes B y D de Medicare, y un límite de inflación para las Partes B y D de Medicare? ¿Procurará la administración, en cambio, establecer asociaciones productivas entre el sector público y el privado, como hizo con el modelo de insulina de los CMS y sus negociaciones con los fabricantes de inhibidores de PCSK9?

• ¿Qué significa «devolver a los pacientes y a los médicos el control de nuestro sistema sanitario»? En NTU, esperamos que esto signifique ampliar y promover el uso de las cuentas de ahorro sanitario (HSA), que permiten a los consumidores tener más control sobre su cobertura y sirven al objetivo más amplio de desvincular la cobertura sanitaria del empleo.

• ¿Cómo reduciría una administración Trump las primas de los seguros sanitarios en los próximos cuatro años? Aunque la estructura de mercado de Medicare Advantage y la Parte D ha llevado a primas estables o incluso a la baja en los últimos años, y el seguro de duración limitada a corto plazo (STLDI, por sus siglas en inglés) ofrece a ciertos consumidores una alternativa temporal y de bajo costo a los costosos planes del mercado, bajar las primas es una tarea difícil para los legisladores, especialmente en el mercado de planes para empleadores que cubre a una pluralidad de estadounidenses. La campaña debe a los contribuyentes una explicación más completa.

• ¿Cómo acabaría un segundo mandato de Trump con la facturación por sorpresa? La administración se ha negado a respaldar firmemente un mecanismo de disputa de pagos por encima de los demás, pero el mero hecho de oponerse a la facturación sorpresa no es más una propuesta política para los republicanos que para los demócratas. La NTU anima a ambos partidos a adoptar una solución más sencilla y menos pesada para los conflictos de facturación por sorpresa, como un modelo basado en contratos o la aplicación de la «verdad en la publicidad».

• ¿Cuál es la propuesta de la campaña para las protecciones de las condiciones preexistentes? La administración apoya una derogación completa de la ACA, pero la ACA en realidad incluye seis protecciones de condiciones preexistentes que se superponen: no hay exclusiones de cobertura, no hay calificación de primas, se garantiza la disponibilidad de la cobertura, se garantiza la renovabilidad de la cobertura, no hay restricciones de elegibilidad y no hay períodos de espera excesivos para la cobertura. ¿La campaña propone eliminar todas estas restricciones o algunas de ellas? Si es así, ¿cuál es un plan de sustitución que siga «cubriendo todas las condiciones preexistentes?»

• Aunque la campaña promete «proteger la Seguridad Social y Medicare», ¿cómo abordará las próximas crisis de los fondos fiduciarios de ambos programas? Los demócratas ya han rechazado medidas de ahorro como el aumento de la edad de jubilación. ¿La promesa de la campaña de Trump bloqueará aquí cualquier esfuerzo futuro para salvar estos programas?

En general, la agenda de atención médica del segundo mandato de la campaña de Trump carece de detalles. La campaña y el Partido Republicano deben a los consumidores y contribuyentes explicaciones más completas. Afortunadamente, sus aliados en el Comité de Estudio Republicano y en otros lugares están ofreciendo plataformas expansivas y detalladas para el GOP. NTU también espera que algunas de las siguientes alternativas puedan ser adoptadas por uno o ambos partidos cuando consideren una agenda de gobierno para 2021.

Una plataforma a favor de los contribuyentes

Las siguientes propuestas políticas se encuentran, sin ningún orden en particular, entre las sugerencias más recientes y consistentes de NTU para los legisladores. Creemos que los miembros de ambos partidos pueden apoyar los elementos de esta plataforma y, de hecho, varias de las propuestas que figuran a continuación han recibido el apoyo tanto de los republicanos como de los demócratas en el Congreso.

• Extender las cuentas de ahorro para la salud (HSA): En octubre, la NTU publicó ocho propuestas para ampliar y promover el uso de las HSA. Una de ellas, que permite a los titulares de las HSA utilizar el dinero de sus cuentas para comprar medicamentos sin receta, fue promulgada como parte de la Ley CARES. El Congreso debería elevar los límites de las aportaciones anuales, permitir que cualquier persona abra y contribuya a una HSA (no sólo las personas con un plan de salud con deducible alto) y permitir que el dinero de la HSA se gaste en primas de seguros de salud. La reciente legislación sobre las HSA ha atraído el apoyo de algunos congresistas demócratas, lo que sugiere un impulso bipartidista en esta cuestión más amplia.

• Aprobar una reforma fiscal favorable al crecimiento que impulse la cadena de suministro médico: NTU cree que los legisladores deberían evitar los costosos y contraproducentes mandatos de «Buy American» para los productos médicos, pero hemos señalado a los legisladores alternativas favorables al crecimiento que apoyarían a los fabricantes nacionales al tiempo que evitarían las interrupciones de la cadena de suministro mundial. La NTU es una firme defensora de la concesión total e inmediata de las estructuras, pero entendemos que algunos demócratas se han opuesto a esta propuesta. Entre las alternativas que siguen favoreciendo el crecimiento, pero que reducen menos los ingresos fiscales federales, se encuentran la recuperación neutra de costes (NCR) para las estructuras y la corrección del maltrato de los costes de investigación y desarrollo por parte de la Ley de Recortes Fiscales y Empleos.

• Rediseñar la Parte D de Medicare, incluyendo un tope de gastos de bolsillo: NTU cree que tal vez la única propuesta de política de salud con el mayor impulso bipartidista en 2020 es el rediseño de la Parte D de Medicare junto con un límite de gastos de bolsillo. Esto protegería a millones de personas mayores de los costos exorbitantes de los medicamentos en el programa de Medicare, simplificaría el diseño de los beneficios para los pacientes, los proveedores, los CMS, los planes y los fabricantes, y reduciría la responsabilidad de los contribuyentes por los costos de los medicamentos más allá del umbral catastrófico. La CBO también estima que podría ahorrar a los contribuyentes decenas de miles de millones de dólares durante la próxima década. Esta fue una pieza central de la legislación sobre medicamentos recetados propuesta por el presidente del Comité de Finanzas del Senado, Chuck Grassley (R-IA), y el miembro de mayor rango, Ron Wyden (D-OR).

• Aprobar una solución basada en contratos para las facturas médicas sorpresa: Como se ha mencionado anteriormente, NTU apoya una solución basada en contratos para el problema de las facturas médicas sorpresa, que simplemente requeriría que un proveedor que actualmente ejerce en un centro esté bajo contrato para 1) recibir únicamente el pago del centro en el que ejerce, o 2) recibir el pago de las mismas aseguradoras con las que el centro tiene contrato. De este modo se mantendría un cierto nivel de elección del proveedor en las negociaciones del contrato, al tiempo que se protegería a los pacientes de las facturas de saldo en la mayoría de los casos. La solución basada en contratos lograría todo esto sin establecer un nuevo y complejo régimen gubernamental para fijar los precios o mediar en las disputas.

• Tomar varias medidas para estabilizar Medicare y Medicaid a largo plazo: Medicare tiene problemas, y se prevé que el fondo fiduciario del Seguro Hospitalario (HI) sea insolvente en 2026. Medicaid parece tener una base financiera más sólida, pero el aumento de las inscripciones en el marco de la expansión de Medicaid de la ACA, la crisis presupuestaria de la COVID-19 y las prácticas estatales de larga duración amenazan tanto a los pacientes de Medicaid como a los contribuyentes federales y estatales que sostienen el programa. A principios de este año, la Fundación NTU y el Fondo de Educación del Grupo de Investigación de Interés Público de Estados Unidos (PIRG) identificaron tres cambios en el programa de Medicare que podrían ahorrar colectivamente a los contribuyentes 167.500 millones de dólares durante la próxima década: 1) modificar la forma en que se construyen las puntuaciones de riesgo (67.200 millones de dólares), 2) autorizar la ampliación de las licitaciones para determinados equipos médicos duraderos (6.100 millones de dólares), y 3) reducir los pagos de bonificación por calidad a los planes de Medicare Advantage eliminando los aumentos de los parámetros de referencia de Medicare Advantage que están vinculados a las puntuaciones de calidad (94.200 millones de dólares). Otras alternativas políticas que los legisladores deberían considerar, con potencial de apoyo bipartidista, son 1) eliminar el umbral de seguridad para los impuestos estatales a los proveedores de Medicaid (344.000 millones de dólares de ahorro en 10 años), 2) utilizar una FMAP del 50% para todos los gastos administrativos de Medicaid (55.000 millones de dólares), 3) establecer un coste compartido uniforme en las Partes A y B de Medicare (44.000 millones de dólares), y 4) congelar los umbrales de ingresos para las primas relacionadas con los ingresos en las Partes B y D de Medicare (40.000 millones de dólares). Las siete opciones políticas mencionadas ahorran colectivamente a los contribuyentes 650.000 millones de dólares a lo largo de 10 años.

En resumen, partes de los programas de ambos partidos carecen de detalles clave que serán cruciales para las decenas de millones de estadounidenses con cobertura sanitaria privada y los contribuyentes que sostienen los programas sanitarios federales. Con el aumento del coste de la atención sanitaria, las propuestas para ampliar el papel del gobierno federal en la cobertura y la atención exigen respuestas detalladas a las difíciles preguntas de los contribuyentes. Y aunque ambas plataformas presentan algunos objetivos loables, como acabar con la facturación médica sorpresa, un objetivo no es una propuesta política. Afortunadamente, quedan meses hasta el día de las elecciones, y los candidatos aún tienen tiempo de presentar un argumento contundente y detallado a los votantes.