De los 1,5 millones de infartos de miocardio y 600 000 accidentes cerebrovasculares que se producen cada año en Estados Unidos, casi la mitad afectarán a hombres y mujeres aparentemente sanos con niveles de colesterol normales o incluso bajos. La edad avanzada, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión arterial contribuyen al riesgo de padecer enfermedades cardíacas. Sin embargo, es muy posible que usted tenga familiares o amigos que padezcan una enfermedad cardíaca y que tengan pocos, o ninguno, de estos factores de riesgo tradicionales.

En un esfuerzo por determinar mejor el riesgo de enfermedad cardíaca y prevenir los eventos clínicos, muchos médicos han comenzado a medir la proteína C reactiva (PCR) como parte rutinaria de la evaluación global del riesgo. Este enfoque económico y sencillo para la evaluación de las enfermedades cardíacas ha sido recientemente respaldado tanto por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como por la Asociación Americana del Corazón. Cuando se mide con los nuevos ensayos de PCR de «alta sensibilidad», los niveles de PCR inferiores a 1, de 1 a 3 y superiores a 3 mg/L (miligramos por litro) discriminan entre los individuos con riesgo bajo, moderado y alto de sufrir un futuro infarto de miocardio e ictus. Sin embargo, las pruebas de PCR no sustituyen a la evaluación del colesterol. Más bien, la prueba de PCR debe utilizarse junto con el colesterol y otros factores de riesgo tradicionales para determinar el riesgo individual. La evidencia también indica que las personas con niveles elevados de PCR tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes. Esta página para pacientes de cardiología explica el uso clínico de la PCR y sugiere métodos para la prevención de enfermedades cardíacas en pacientes con niveles elevados de PCR.

¿Qué es la PCR?

La PCR es un componente crítico del sistema inmunitario, un complejo conjunto de proteínas que nuestro cuerpo produce cuando se enfrenta a una infección o un traumatismo importante. La PCR fue descubierta hace casi 70 años por científicos que exploraban la respuesta inflamatoria humana. Sin embargo, el papel que desempeña la PCR en las enfermedades cardíacas no se ha descubierto hasta hace poco.

Todo el mundo produce PCR, pero en cantidades diferentes dependiendo de una serie de factores, como la genética y los hábitos de vida. Por término medio, los individuos que fuman, tienen la presión arterial alta, tienen sobrepeso y no hacen ejercicio tienden a tener niveles altos de PCR, mientras que los individuos delgados y atléticos tienden a tener niveles más bajos. No obstante, casi la mitad de la variación de los niveles de PCR entre distintas personas se hereda y, por tanto, refleja los niveles que sus padres y abuelos le han transmitido a través de sus genes. Esto no es sorprendente, dado el papel fundamental que desempeña la PCR en la inflamación, un proceso extremadamente importante para la cicatrización de heridas, para alejar las bacterias y los virus, y para muchos procesos clave para la supervivencia. Las investigaciones de la última década han demostrado que un exceso de inflamación en algunas circunstancias puede tener efectos adversos, especialmente en los vasos sanguíneos que transportan oxígeno y nutrientes a todos los tejidos del cuerpo. Los científicos comprenden ahora que la aterosclerosis (el proceso que conduce a la acumulación de colesterol en las arterias) es en muchos sentidos un trastorno inflamatorio de los vasos sanguíneos, al igual que la artritis es un trastorno inflamatorio de los huesos y las articulaciones.

Muchos estudios han descubierto que los marcadores sanguíneos que reflejan el proceso inflamatorio son elevados entre los individuos con alto riesgo de padecer futuras enfermedades cardíacas. La inflamación es importante en todas las fases de la enfermedad cardíaca, incluido el inicio temprano de las placas ateroscleróticas dentro de las arterias, así como la ruptura aguda de estas placas que da lugar a un ataque cardíaco y, con demasiada frecuencia, a la muerte súbita. Hasta hace poco, los marcadores de inflamación disponibles no eran adecuados para su uso en las consultas médicas. En cambio, la PCR es muy estable y bastante fácil de medir.

La PCR y el riesgo de enfermedad cardiovascular

Más de una docena de estudios importantes demuestran que los niveles basales de PCR en hombres y mujeres aparentemente sanos son altamente predictivos del riesgo futuro de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte súbita cardíaca y desarrollo de enfermedad arterial periférica. Los médicos también saben que los niveles de PCR predicen eventos coronarios recurrentes entre los pacientes que ya padecen una enfermedad cardíaca y que el pronóstico de los pacientes en la fase aguda de un ataque cardíaco está estrechamente relacionado con los niveles de PCR. Sin embargo, el uso actual más importante de la PCR es en la prevención primaria, es decir, en la detección del alto riesgo entre individuos que aún no se sabe que tienen un problema.

Los individuos con niveles elevados de PCR tienen un riesgo entre 2 y 3 veces mayor que el riesgo de aquellos con niveles bajos. Es importante que su médico solicite una prueba de «alta sensibilidad» para la PCR si utiliza la PCR con el fin de evaluar el riesgo cardiovascular. Esto se debe a que las pruebas más antiguas de PCR, que son adecuadas para el seguimiento de afecciones inflamatorias graves, no tienen la capacidad de medir con precisión los niveles dentro del rango necesario para la detección del riesgo cardíaco. Para recordar a los médicos esta cuestión, muchos laboratorios ambulatorios anotan ahora específicamente en el formulario de solicitud del laboratorio que la prueba ofrecida es para la «PCR de alta sensibilidad» o «PCR-as». Al igual que la prueba del colesterol, la prueba de la PCR-as no es más que un simple y económico análisis de sangre. La forma más fácil de evaluar el riesgo general -y evitar un pinchazo adicional- es simplemente añadir una evaluación de la PCR en el momento de la revisión del colesterol.

¿Por qué necesito que me midan tanto la PCR como el colesterol?

Tanto el colesterol como la PCR predicen el riesgo, pero no se puede predecir el nivel de PCR basándose en el nivel de colesterol (o viceversa). Esto se debe a que cada uno de estos análisis de sangre recoge un componente diferente del proceso de la enfermedad. Este efecto independiente y aditivo se demuestra en la figura 1, que muestra la supervivencia sin eventos cardiovasculares de individuos inicialmente sanos en función de los niveles de PCR y del llamado «colesterol malo» o colesterol LDL. Como se muestra, la peor supervivencia (mayor riesgo) se observa entre quienes tienen niveles elevados tanto de LDL como de PCR, mientras que la mejor supervivencia (menor riesgo) se da entre quienes tienen niveles bajos de ambos marcadores. Sin embargo, una de cada cuatro personas se encuentra en el grupo de niveles altos de PCR y bajos de LDL. Estos individuos tienen un nivel de riesgo mayor que el de los individuos en la categoría de PCR baja/ LDL alta. Sin la evaluación de la PCR, estos individuos pasarían desapercibidos si sus médicos se basaran únicamente en el cribado del colesterol.

Es importante reconocer que los niveles elevados de colesterol LDL siguen siendo un factor de riesgo crítico y que reducir agresivamente el colesterol LDL es un objetivo fundamental de la prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, como se muestra en la figura 2, la PCR es en realidad un factor de predicción global de las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares más fuerte que el colesterol LDL. Por lo tanto, las recomendaciones prácticas recientes han sido medir los niveles de colesterol y la PCR juntos y basar las intervenciones en la información combinada que cada uno proporciona (véase más adelante y la figura 3).

En muchos sentidos, la decisión de analizar la PCR es similar a la decisión de analizar el colesterol; saber que los niveles son altos debería motivar a perder peso, hacer dieta, hacer ejercicio y dejar de fumar. Se sabe que todos estos cambios en el estilo de vida reducen el riesgo de padecer una enfermedad cardíaca, y todos ellos disminuyen los niveles de PCR.

¿Cómo se compara la PCR con otros «factores de riesgo novedosos»?

La PCR es un potente indicador de riesgo, especialmente cuando se combina con la evaluación del colesterol. Algunos médicos optan por medir la PCR junto con un panel de otros factores de riesgo «novedosos», como la homocisteína y la lipoproteína (a). Otros pueden optar por medir la PCR junto con pruebas más caras que miden subfracciones específicas del colesterol. Sin embargo, en todas las comparaciones directas, el valor predictivo de la PCR ha sido sustancialmente mayor que el observado para estos «nuevos» marcadores de riesgo alternativos. Además, sólo la PCR ha demostrado añadir información pronóstica importante a la ya disponible en el cribado estándar del colesterol.

En algunas comunidades, se han defendido como técnicas de cribado las técnicas de imagen que incluyen las «exploraciones de todo el cuerpo» que detectan la calcificación en las arterias del corazón y la aorta. Aunque la presencia de calcificación aumenta el riesgo cardiovascular, estas exploraciones no están recomendadas por la American Heart Association y actualmente son muy caras. Una preocupación adicional de estas técnicas de imagen es que los resultados son a menudo malinterpretados por los pacientes y los médicos y pueden conducir a intervenciones coronarias innecesarias, incluyendo la angioplastia y la cirugía de bypass. Aunque se ha demostrado que los niveles de PCR añaden información pronóstica en todos los niveles de calcio coronario, esta información debe utilizarse principalmente para motivar a las personas en riesgo a adoptar estilos de vida más saludables para el corazón, no para buscar procedimientos cardíacos intervencionistas agresivos.

¿Cómo afecta la PCR a la diabetes y al síndrome metabólico?

A diferencia del colesterol LDL, la PCR predice no sólo la enfermedad cardíaca, sino también el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Los individuos con niveles de PCR superiores a 3 mg/L tienen un riesgo de padecer diabetes entre 4 y 6 veces mayor que los individuos con niveles más bajos de PCR. Parte de la relación entre la enfermedad cardíaca y la diabetes se debe a la inflamación, y para muchos pacientes esa inflamación es a su vez el resultado de la obesidad, en particular la «obesidad central» o la tendencia a engordar alrededor del estómago. Esto se debe a que las células grasas o «adipocitos» producen proteínas mensajeras que activan la producción de la propia PCR.

El síndrome metabólico es una condición que se sabe que predispone a los pacientes a la diabetes y a las enfermedades cardíacas. Los médicos clasifican a los pacientes como portadores del síndrome metabólico si presentan al menos 3 de las 5 condiciones siguientes: colesterol HDL bajo, obesidad central, triglicéridos elevados, aumento de los niveles de azúcar en sangre y presión arterial alta. Sin embargo, el síndrome metabólico también conlleva una serie de anomalías menos fáciles de medir que incluyen la resistencia a la insulina y los problemas de coagulación de la sangre. Los niveles de PCR aumentan a medida que aumenta el número de componentes del síndrome metabólico. Incluso entre las personas que se sabe que tienen el síndrome metabólico, los niveles de PCR añaden una importante información pronóstica sobre el riesgo. Por ello, muchos médicos miden ahora también la PCR como parte del proceso de definición del síndrome metabólico. Esta práctica es cada vez más habitual entre los endocrinólogos y otros médicos interesados en la prevención de la diabetes y de las enfermedades cardíacas.

¿Es la PCR específica para las enfermedades cardiovasculares?

Debido a que la PCR es un «reactante de fase aguda» y se eleva durante los traumatismos y las infecciones graves, algunos médicos se han preocupado de que las pruebas de PCR puedan ser demasiado inespecíficas para su uso clínico. Sin embargo, múltiples estudios demuestran que la PCR, cuando se mide adecuadamente con ensayos de alta sensibilidad en individuos estables, es bastante específica para la predicción de futuros eventos cardiovasculares. En un estudio reciente, los niveles elevados de PCR se asociaron con un aumento de 8 veces en la mortalidad cardiovascular, pero no tuvieron valor predictivo para la muerte por otras causas. Otros estudios muestran que los niveles de PCR predicen el infarto de miocardio y el ictus, pero no el cáncer ni otros trastornos importantes. Por lo tanto, un nivel de PCR persistentemente elevado es indicativo del riesgo de enfermedad cardíaca y de la aterosclerosis acelerada que afecta a los individuos con diabetes.

¿A qué edad debo hacerme la prueba?

El primer momento para considerar la evaluación de la PCR es probablemente a mediados de los 30 años, la misma edad en que la mayoría de los médicos comprueban los niveles de colesterol. Existen pruebas fehacientes de que los niveles de PCR en la adolescencia y en la veintena son muy predictivos de los niveles más adelante en la vida. Los niveles elevados de PCR predicen el riesgo durante los próximos 30 a 40 años. Esto es una buena noticia desde el punto de vista de la prevención, ya que se dispone de tiempo suficiente para instituir cambios en el estilo de vida y, en su caso, iniciar intervenciones farmacológicas para prevenir el primer infarto de miocardio y el ictus.

A diferencia de las pruebas de colesterol, la evaluación de la PCR no requiere estar en ayunas y puede realizarse en cualquier momento del día.

¿Cuál es la mejor manera de reducir la PCR?

El papel de la PCR como predictor de futuros infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares sólo se ha descrito recientemente, y es importante reconocer que aún no hay pruebas de que la reducción de la PCR por sí misma reduzca necesariamente el riesgo cardíaco. Sin embargo, pasaron casi 20 años antes de que los ensayos clínicos aleatorios definitivos demostraran que la reducción del colesterol disminuía el riesgo cardíaco. Usted y su médico deberían estar al tanto de los estudios en curso sobre esta importante cuestión.

La buena noticia es que ya se sabe que las mejores formas de reducir la PCR disminuyen el riesgo cardiovascular. Entre ellas se encuentran la dieta, el ejercicio, el control de la presión arterial y el abandono del tabaco. Por lo tanto, una función importante de la evaluación de la PCR ahora es identificar a las personas de alto riesgo (incluso cuando el colesterol es bajo) y motivarlas para que realicen intervenciones saludables para el corazón.

¿Qué pasa con la aspirina y los fármacos «estatinas»?

La aspirina es un fármaco antiplaquetario que, al menos en los hombres, ha demostrado reducir el riesgo de sufrir un primer ataque al corazón. Sin embargo, la aspirina también es un fármaco antiinflamatorio, y se ha demostrado que la magnitud del beneficio de la aspirina en términos de prevención es mayor entre aquellos con altos niveles de inflamación, definidos por niveles elevados de PCR. Cualquier decisión de tomar aspirina debe sopesar los riesgos y beneficios potenciales y debe hacerse en consulta con su médico.

Las estatinas son muy eficaces para reducir el riesgo de los primeros infartos de miocardio e ictus (prevención primaria), así como para reducir los eventos recurrentes (prevención secundaria). Aunque estos fármacos actúan principalmente reduciendo el colesterol LDL, también reducen los niveles de PCR en muchos pacientes, y se ha sugerido que este efecto «antiinflamatorio» adicional también puede tener un beneficio clínico. En la actualidad, el tratamiento con estatinas está justificado para las personas con enfermedades cardíacas conocidas, las que tienen niveles elevados de colesterol LDL (por encima de 160 mg/dl) y las que padecen diabetes. Para más información sobre las estatinas, consulte la página de pacientes de cardiología de Gotto (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Si los individuos, por lo demás sanos, con niveles bajos de LDL pero con niveles altos de PCR deberían recibir también un tratamiento con estatinas es algo controvertido, y se ha diseñado un importante ensayo clínico llamado JUPITER para abordar esta misma cuestión. Si está interesado en participar en este estudio, puede llamar al 1-888-660-8254 o dirigirse a http://www.JUPITERstudy.com en Internet.

¿Quién debe someterse a la prueba de la PCR?

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Asociación Americana del Corazón sugieren que se considere la evaluación de la PCR como parte de la predicción global del riesgo para las personas preocupadas por el riesgo vascular. Es muy probable que la prueba tenga una mayor utilidad entre las personas con un riesgo «intermedio», en las que es probable que la información pronóstica adicional cambie las estimaciones de riesgo global y motive el cambio de estilo de vida. En aras de la eficiencia de la práctica clínica y para evitar extracciones de sangre innecesarias, muchos médicos simplemente añaden la prueba de PCR a la evaluación estándar del colesterol. La prueba de la PCR no se considera obligatoria, sino que debe realizarse a discreción del médico.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Asociación Americana del Corazón también han respaldado el uso de la evaluación de la PCR para las personas con antecedentes de infarto de miocardio y entre los ingresados en el hospital con síndromes agudos de enfermedad cardíaca. En el ámbito de los servicios de urgencias, los pacientes que acuden con síndromes de dolor torácico también pueden someterse a la comprobación de los niveles de PCR con el fin de identificar a aquellos que presentan un riesgo elevado de padecer una enfermedad coronaria.

¿Cómo se interpretan los resultados de las pruebas de PCR?

La interpretación de los resultados de la PCR es sencilla (figura 4). Todos los laboratorios deben informar de los valores en mg/L (miligramos por litro). Los niveles de PCR inferiores a 1 mg/L son deseables y reflejan un bajo riesgo cardiovascular global. Los niveles de PCR entre 1 y 3 mg/L son indicativos de un riesgo moderado, mientras que los niveles de PCR superiores a 3 mg/L sugieren un riesgo vascular bastante elevado. Como se ha señalado anteriormente y se describe en las figuras 1 y 3, esto puede ser cierto incluso si los niveles de colesterol son bajos.

Es posible que tenga un nivel de PCR muy elevado (superior a 10 mg/L). En ese caso, la prueba debe repetirse en unas 2 ó 3 semanas, ya que los niveles superiores a 10 mg/L pueden reflejar la presencia de una infección aguda (por eso se recomienda realizar la evaluación de la PCR cuando se sienta bien). Si al repetir la prueba el nivel de PCR sigue siendo alto, lo más probable es que se encuentre en el grupo de alto riesgo.

Las mujeres posmenopáusicas que toman terapia hormonal sustitutiva (TRH) oral con estrógenos estándar o estrógenos más progesterona tienden a tener niveles elevados de PCR. Las mujeres de este grupo deben discutir los beneficios y riesgos relativos de la TRH, ya que estudios recientes no han demostrado que la TRH reduzca el riesgo cardiovascular. La interrupción de la THS oral reducirá los niveles de PCR. Los estrógenos tópicos y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMS) no parecen elevar la PCR.

Los niveles de PCR son similares en hombres y mujeres. La media de PCR en los estadounidenses de mediana edad es de aproximadamente 1,5 mg/L. Aproximadamente el 25% de la población estadounidense tiene niveles de PCR superiores a 3 mg/L, el punto de corte para el alto riesgo.

Notas al pie