Peter G. Pavlidakey, MD, Departamento de Patologia, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio; Erin E. Brodell, University of Richmond; Professora Associada de Medicina Interna, Northeastern Ohio Universities School of Medicine, Rootstown, Ohio; Stephen E. Helms, MD, Professor Assistente de Dermatologia, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio

Abstract
Patientes que apresentam uma história de “alergia” aos anestésicos locais são comuns na prática clínica. A difenidramina injetável a 1% é um anestésico local seguro, barato e eficaz para procedimentos dermatológicos simples em pacientes que relatam alergias “caine”. A utilização deste agente permite ao dermatologista operar no momento da consulta inicial e agendar um encaminhamento ao alergologista para testes de sensibilidade definitivos, conforme a conveniência do paciente. (J Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):37-40.)

Cloridrato de difenidramina (DPH) tem numerosos usos farmacológicos na medicina. É um anti-histamínico oral de primeira geração, sedante e oral. Quando aplicado topicamente, o DPH tem excelentes efeitos anestésicos e antipruríticos. O DPH também tem demonstrado ser um medicamento injectável eficaz para anestesia local. Isto pode ser devido à sua estrutura tridimensional, que é semelhante a outras drogas anestésicas. Os autores apresentam um paciente cujo histórico de reação “alérgica” grave a um anestésico local “caine” levou ao uso de 1% de DPH para permitir cirurgia no mesmo dia e evitar qualquer possibilidade de reação potencialmente fatal.

Case Report
Um homem de 51 anos de idade apresentou para avaliação de um “cisto” de 2cm de diâmetro livremente móvel nas costas. Ele relatou ter tido uma alergia a Novocain© (procaína) durante um procedimento no consultório do dentista 30 anos antes. Os sintomas incluíram batimentos no peito e tonturas, que ocorreram imediatamente após a injeção do anestésico local. Uma visita às urgências ocorreu em uma admissão de 24 horas no hospital. O registo médico deste incidente não estava disponível. O paciente evitou assiduamente injeções anestésicas locais após este evento.

Um encaminhamento a um alergologista para teste definitivo de uma alergia “caine” foi considerado e discutido com o paciente. Entretanto, para permitir a cirurgia no “mesmo dia”, foi utilizado 1cc de DPH 10mg/mL como anestésico local. O paciente não sentiu dor e não teve efeitos colaterais incômodos durante a remoção do cisto usando uma técnica de punção/ extração de cisto.

Discussão
A causa da reação deste paciente 30 anos antes não é clara. Reações vasovagais resultam do aumento da atividade simpática em resposta ao medo, dor, ou à visão de sangue. Isto causa uma explosão de actividade parassimpática que leva à tonturas, desmaios e, por vezes, a um batimento cardíaco lento. Reações vasovagais não produzem “batidas” no peito. Muito provavelmente, este paciente teve uma reacção farmacológica à epinefrina ou uma reacção anafiláctica ao próprio anestésico injectável.

Apinefrina é combinada com anestésicos injectáveis para diminuir o sangramento durante a cirurgia e prolongar os efeitos anestésicos. Embora pequenas quantidades de epinefrina nos anestésicos locais geralmente não causem nenhuma reação, raras reações idiossincráticas têm sido relatadas, que poderiam incluir batidas no tórax e tonturas experimentadas pelo nosso paciente. Curiosamente, a epinefrina, quando administrada na presença de um beta-bloqueador, pode causar atividade alfa-agonista sem oposição, levando a um aumento dramático da pressão arterial. Também tem sido recomendado que a epinefrina não seja administrada com inibidores da monoamina oxidase (IMAO) ou antidepressivos tricíclicos (Tabela 1). Isto pode causar efeitos farmacológicos aumentados, incluindo palpitações, taquicardia, transpiração, náuseas, vómitos, dificuldade respiratória, palidez, tonturas, fraqueza, tremores, dores de cabeça e ansiedade. Há debates, entretanto, sobre se a quantidade de epinefrina usada em pequenos procedimentos dermatológicos poderia produzir efeitos clinicamente significativos nesses pacientes.

Reações aos anestésicos locais “caine”, quando limitados ao local da injeção, são causadas por reações de hipersensibilidade do tipo 4.4 Os sinais podem incluir máculas pruriginosas e eritematosas localizadas ou disseminadas, manchas, pápulas, vesículas e placas. As reações anafiláticas anafiláticas mediadas por imunoglobulina E (IgE) mais severas representam menos de 1% das alergias a anestésicos locais. Os pacientes podem ser expostos a um alergênio muitas vezes sem qualquer reação, mas uma vez que a sensibilização tenha ocorrido, uma resposta semelhante é esperada cada vez que o antígeno é apresentado. A anafilaxia está associada a uma diminuição da pressão sanguínea causada pelo aumento da permeabilidade do leito capilar. Clinicamente, isto produz um batimento cardíaco rápido, urticária, estridor, sibilância, angioedema, tonturas, desmaios, náuseas e às vezes morte.

A consideração cuidadosa da história médica e a revisão dos registros médicos disponíveis são passos críticos na avaliação dos pacientes. Se for determinado que uma reação é o resultado de epinefrina, um anestésico “caine” sem epinefrina poderia ser administrado. Entretanto, se houver alguma chance de uma reação anafilática ao anestésico “caine” no passado, há potencial para um evento significativo, mesmo com risco de vida, com re-introdução do anestésico local. A maioria das reacções mediadas por IgE do tipo 1 são causadas por anestésicos com ésteres, enquanto os anestésicos amídicos só muito raramente causam estas reacções (Tabela 2). Enquanto a reactividade cruzada de alergia ocorre entre vários anestésicos ésteres e dentro da classe dos amidos, não há reactividade cruzada entre os anestésicos éster e amida. Em resumo, se a identidade do anestésico ofensivo (normalmente um éster) puder ser determinada com certeza num doente com verdadeiras reacções alérgicas mediadas por IgE, pode ser utilizada uma amida numa solução sem conservantes. No entanto, na grande maioria dos casos em ambulatório, é impossível determinar exactamente qual o anestésico que foi utilizado antes da reacção alérgica. Neste caso, o encaminhamento a um alergologista para testes é sugerido.

Teste de risco seguido de desafio subcutâneo com concentrações crescentes do alergênio suspeito é o método definitivo para determinar se o paciente provavelmente sofrerá anafilaxia com exposição futura a anestésicos “caine”. Os controles de histamina e soro fisiológico também são usados no momento do teste. Se o teste de raspagem for positivo para uma amostra do anestésico local, não são necessários mais testes e estes pacientes não devem receber aquela classe particular de anestésico “caine” injectável. Se o teste de raspagem for negativo, o desafio subcutâneo pode ser realizado com concentrações crescentes de anestésico local, testando desde a medicação mais diluída até a mais forte. Testes falso-negativos não seriam esperados uma vez que isso imita a injeção de um anestésico local. Entretanto, testes falso-positivos têm sido relatados frequentemente em testes intradérmicos cutâneos.

Uma abordagem abrangente e algorítmica para avaliar a hipersensibilidade aos anestésicos locais foi recentemente proposta.18 Curiosamente, os alergista às vezes optarão por não realizar este teste quando a evidência de anafilaxia for forte, uma vez que a anafilaxia pode resultar do uso de materiais de teste. Além disso, alguns doentes podem optar por não se submeter a testes de alergia devido a custos adicionais. Contudo, o custo destes testes no consultório do alergologista é razoável quando os benefícios dos testes se concretizam. As taxas permitidas pelo Medicare (MAC) na região dos autores incluem o seguinte: 1) consulta a novos pacientes ($122,06, CPT 99243); 2) teste de risco com controles positivos e negativos ($5,77/scratch x 3 = $17,31, CPT 95004); e 3) desafio subcutâneo ($12,62/diluição ou força total x 5 = $63,10, CPT 95015). Portanto, o custo total desta avaliação seria de $202,47,

Conhecendo que há sempre o risco de uma reacção anafiláctica durante o procedimento de teste de alergia, há várias razões importantes pelas quais o dermatologista pode optar por encaminhar os doentes para o teste de alergia “caine”. Em primeiro lugar, os doentes com reacções anafiláticas confirmadas a anestésicos locais devem ser identificados e usar uma pulseira para notificar os prestadores de cuidados de saúde sobre este facto em caso de emergência. Isso pode impedir que um paciente com um histórico significativo de anafilaxia “caine” receba esse fármaco no contexto de uma arritmia cardíaca ou como um anestésico local. Da mesma forma, pacientes que tenham sido incorrectamente rotulados como alérgicos a anestésicos “caine” devem ser identificados para que possam receber sem demora os medicamentos “caine” de que necessitam. Em segundo lugar, os pacientes podem um dia precisar de procedimentos dentários ou outros procedimentos cirúrgicos mais extensos que exijam um bloqueio anestésico regional. Como observado acima, o DPH está contra-indicado neste cenário. Finalmente, o custo desse teste é razoável, e a maioria dos planos de benefícios de seguro cobre esses custos.

Se for feito um encaminhamento ou não para um alergologista, a cirurgia no mesmo dia é possível se for escolhida uma anestesia local alternativa que não reage cruzada com agentes “caine” (Tabela 3). O álcool benzílico tem sido usado como anestésico local com algum sucesso e essas injeções têm se mostrado menos dolorosas do que a lidocaína tamponada. No entanto, a sua utilidade é limitada devido à sua rápida absorção. Este problema pode ser reduzido quando a epinefrina é combinada com o álcool benzílico. Esta abordagem tem dois inconvenientes principais. Primeiro, a duração da anestesia com álcool benzílico/epinefrina é ainda mais curta do que a da lidocaína. Em segundo lugar, essa abordagem não é viável em pacientes que têm epinefrina contra-indicada ou em pacientes que a epinefrina pode ter desempenhado um papel nas reações anteriores. Surpreendentemente, a soro fisiológico normal também demonstrou proporcionar anestesia local adequada em pequenas áreas da pele. Foi constatado que é menos doloroso no momento da injeção do que a lidocaína e que proporciona anestesia adequada quando se insere cateteres intravenosos. Na ausência de um mecanismo de ação claro que se correlacione com esse efeito, estamos céticos de que essa abordagem produziria resultados uniformes.

DPH 1% de solução é a nossa alternativa favorita. Ela é utilizada desde 1939 no âmbito da anestesia dentária, da cirurgia e do pronto-socorro em pacientes alérgicos aos anestésicos locais. O DPH é uma escolha ideal, pois proporciona anestesia adequada e não tem reatividade cruzada alérgica a anestésicos “caine”. Uma injeção local de 1% de DPH fornece anestesia adequada para 80% das pessoas em cinco minutos. A duração da anestesia é entre 15 minutos e três horas, o que é adequado para a maioria dos procedimentos dermatológicos comuns. A DPH também é barata. O custo médio grossista (AWP) de 5% de DPH é de cerca de 24 cêntimos/cc. Em comparação, a lidocaína injetável custa 15 centavos/cc. Para preparar uma solução de 1% de DPH (10mg/cc), 10cc de soro fisiológico normal são removidos de um frasco de 50cc e descartados. Dez cc de 5% de DPH são então injetados na solução salina restante.

Quando 1% de DPH é utilizado como anestésico local, podem ocorrer efeitos colaterais. A sedação está relacionada à dose, e é aconselhável ter cuidado ao dirigir quando mais de 25mg (2,5cc de 1% de DPH) são injetados. Em crianças mais novas, a dosagem total deve ser ajustada de acordo com o peso corporal. Estes são volumes que proporcionam anestesia bem sucedida para a maioria dos pequenos procedimentos dermatológicos. Os efeitos soporíficos do DPH são potenciados em pacientes que tomam sedativos. A DPH tem sido relatada como causadora de mais dor relacionada à injeção do que a lidocaína quando administrada para anestesia local. Curiosamente, o tamponamento não parece reduzir a dor das injeções locais com DPH. A formação de vesículas, eritema, hiperestrose de ricochete e irritação dos tecidos raramente ocorrem. O sloughing de pele tem sido relatado usando 5% de difenidramina, mas isto não tem sido relatado com 1% de difenidramina. A DPH está contra-indicada em pacientes com histórico de dermatite de contato alérgica à DPH tópica ou reações alérgicas anteriores à DPH oral ou intramuscular. Além disso, não recomendamos o uso de DPH para bloqueios digitais que tenham sido associados com anestesia parcial prolongada e paraestesia. Contra-indicações relativas da DPH incluem gravidez, amamentação, asma, glaucoma de ângulo estreito, úlcera péptica, hipertrofia benigna da próstata e doença obstrutiva intestinal.

Conclusão
PH 1% solução é uma alternativa segura, eficaz e barata aos anestésicos locais “caine”. Isso permite a cirurgia no mesmo dia em pacientes com história confirmada de reações anestésicas “caóticas” e em pacientes com história duvidosa que não tiveram teste definitivo de alergia. Os dermatologistas devem aconselhar os doentes sobre as vantagens de encaminhar um alergologista para testes definitivos.

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