Peter G. Pavlidakey, MD, Departamento de Patología, Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio; Erin E. Brodell, Universidad de Richmond; Profesor Asociado de Medicina Interna, Facultad de Medicina de las Universidades del Noreste de Ohio, Rootstown, Ohio; Stephen E. Helms, MD, Assistant Professor of Dermatology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio

Abstract
Los pacientes que presentan un historial de «alergia» a los anestésicos locales son comunes en la práctica clínica. La difenhidramina inyectable al 1% es un anestésico local seguro, barato y eficaz para procedimientos dermatológicos sencillos en pacientes que informan de alergias a la «caína». La utilización de este agente permite al dermatólogo operar en el momento de la visita inicial y programar una derivación al alergólogo para la realización de pruebas de sensibilidad definitivas a conveniencia del paciente. (J Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):37-40.)

El clorhidrato de difenhidramina (DPH) tiene numerosos usos farmacológicos en medicina. Es un antihistamínico oral sedante de primera generación. Cuando se aplica tópicamente, el DPH tiene excelentes efectos anestésicos y antipruriginosos. El DPH también ha demostrado ser un fármaco inyectable eficaz para la anestesia local. Esto puede deberse a su estructura tridimensional, que es similar a la de otros fármacos anestésicos. Los autores presentan un paciente cuya historia de una reacción «alérgica» grave a un anestésico local de «caína» motivó el uso de DPH al 1% para permitir la cirugía en el mismo día y evitar cualquier posibilidad de una reacción potencialmente mortal.

Informe de caso
Un hombre de 51 años se presentó para la evaluación de un «quiste» de 2 cm de diámetro que se movía libremente en su espalda. Informó de que había experimentado una alergia a la novocaína© (procaína) durante un procedimiento en la consulta del dentista 30 años antes. Los síntomas incluían palpitaciones en el pecho y mareos, que se produjeron inmediatamente después de la inyección del anestésico local. Una visita a la sala de urgencias acabó con un ingreso de 24 horas en el hospital. No se dispone de la historia clínica de este incidente. La paciente evitó asiduamente las inyecciones de anestesia local después de este suceso.

Se consideró y se discutió con la paciente la posibilidad de remitirla a un alergólogo para que realizara las pruebas definitivas de una alergia a la «caína». Sin embargo, para permitir la cirugía «en el mismo día», se utilizó 1cc de DPH 10mg/mL como anestesia local. La paciente no experimentó dolor ni tuvo efectos secundarios adversos durante la extirpación del quiste mediante una técnica de incisión en sacabocados/extracción del quiste.

Discusión
La causa de la reacción de esta paciente 30 años antes no está clara. Las reacciones vasovagales son el resultado de un aumento de la actividad simpática en respuesta al miedo, al dolor o a la visión de la sangre. Esto provoca un estallido de la actividad parasimpática que lleva al mareo, al desmayo y, a veces, a las sacudidas clónicas de las extremidades asociadas a una frecuencia cardíaca lenta. Las reacciones vasovagales no producen «golpes» en el pecho. Lo más probable es que este paciente tuviera una reacción farmacológica a la epinefrina o una reacción anafiláctica al propio anestésico inyectable.

La epinefrina se combina con los anestésicos inyectables para disminuir el sangrado durante la cirugía y prolongar los efectos anestésicos. Aunque pequeñas cantidades de epinefrina en los anestésicos locales no suelen causar ninguna reacción, se han notificado raras reacciones idiosincrásicas, que podrían incluir los golpes en el pecho y el mareo que experimentó nuestra paciente. Curiosamente, la epinefrina, cuando se administra en presencia de un betabloqueante, puede causar una actividad alfa-agonista sin oposición, lo que conduce a un aumento drástico de la presión arterial. También se ha recomendado que la epinefrina no se administre con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o antidepresivos tricíclicos (Tabla 1). Esto puede provocar un aumento de los efectos farmacológicos, como palpitaciones, taquicardia, sudoración, náuseas, vómitos, dificultad respiratoria, palidez, mareos, debilidad, temblor, cefalea y ansiedad. Sin embargo, existe un debate sobre si la cantidad de epinefrina utilizada en pequeños procedimientos dermatológicos podría producir efectos clínicamente significativos en estos pacientes.

Las reacciones a los anestésicos locales de «caina», cuando se limitan al lugar de la inyección, están causadas por reacciones de hipersensibilidad de tipo 4.4 Los signos pueden incluir máculas, parches, pápulas, vesículas y placas pruriginosas y eritematosas localizadas o generalizadas. Las reacciones anafilácticas más graves mediadas por la inmunoglobulina E (IgE) representan menos del 1% de las alergias a los anestésicos locales. Los pacientes pueden estar expuestos a un alérgeno muchas veces sin ninguna reacción, pero una vez que se ha producido la sensibilización, se espera una respuesta similar cada vez que se presenta el antígeno. La anafilaxia se asocia a una disminución de la presión sanguínea causada por el aumento de la permeabilidad del lecho capilar. Clínicamente, esto produce una aceleración de los latidos del corazón, urticaria, estridor, sibilancias, angioedema, mareo, desmayo, náuseas y, a veces, la muerte.

La consideración cuidadosa de la historia clínica y la revisión de los registros médicos disponibles son pasos críticos en la evaluación de los pacientes. Si se determina que una reacción es el resultado de la epinefrina, podría administrarse un anestésico de «caina» sin epinefrina. Sin embargo, si existe alguna posibilidad de reacción anafiláctica al anestésico «caine» en el pasado, existe la posibilidad de que se produzca un evento significativo, incluso potencialmente mortal, con la reintroducción del anestésico local. La mayoría de las reacciones mediadas por IgE de tipo 1 son causadas por anestésicos de éster, mientras que los anestésicos de amida sólo causan estas reacciones en muy raras ocasiones (Tabla 2). Mientras que la reactividad cruzada de la alergia ocurre entre varios anestésicos de éster y dentro de la clase de amida, no hay reactividad cruzada entre los anestésicos de éster y de amida. En resumen, si se puede determinar con certeza la identidad del anestésico agresor (normalmente un éster) en un paciente con verdaderas reacciones alérgicas mediadas por IgE, se podría utilizar una amida en una solución sin conservantes. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos en el ámbito ambulatorio, es imposible determinar exactamente qué anestésico se utilizó antes de la reacción alérgica. En este caso, se sugiere remitir al paciente a un alergólogo para que realice pruebas.

La prueba de raspado seguida de una provocación subcutánea con concentraciones crecientes del alérgeno sospechoso es el método definitivo para determinar si es probable que el paciente sufra anafilaxia con una futura exposición a anestésicos de «caina». También se utilizan controles de histamina y solución salina en el momento de la prueba. Si la prueba del rasguño es positiva a una muestra del anestésico local, no se necesitan más pruebas y estos pacientes no deben recibir esa clase particular de anestésico «caine» inyectable. Si las pruebas de rascado son negativas, se puede realizar una provocación subcutánea con concentraciones crecientes de anestésico local, probando desde la medicación más diluida hasta la de máxima potencia. No es de esperar que se produzcan falsos negativos, ya que esto imita la inyección de un anestésico local. Sin embargo, se han notificado con frecuencia pruebas falsas positivas en las pruebas cutáneas intradérmicas.

Recientemente se propuso un enfoque integral y algorítmico para evaluar la hipersensibilidad a los anestésicos locales.18 Curiosamente, los alergólogos a veces optan por no realizar estas pruebas cuando la evidencia de anafilaxia es fuerte, ya que la anafilaxia puede resultar del uso de materiales de prueba. Además, algunos pacientes pueden optar por no someterse a las pruebas de alergia debido a los costes adicionales. Sin embargo, el coste de estas pruebas en la consulta del alergólogo es razonable cuando se obtienen los beneficios de las mismas. Los cargos permitidos por Medicare (MAC) en la región de los autores incluyen lo siguiente 1) consulta de paciente nuevo (122,06 dólares, CPT 99243); 2) prueba de raspado con controles positivos y negativos (5,77 dólares/raspado x 3 = 17,31 dólares, CPT 95004); y 3) provocación subcutánea (12,62 dólares/dilución o fuerza completa x 5 = 63,10 dólares, CPT 95015). Por lo tanto, el coste total de esta evaluación sería de 202,47 dólares.

Reconociendo que siempre existe el riesgo de una reacción anafiláctica durante el procedimiento de la prueba de alergia, hay varias razones importantes por las que el dermatólogo puede optar por remitir a los pacientes para la prueba de alergia «caine». En primer lugar, los pacientes en los que se confirme que tienen reacciones anafilácticas a los anestésicos locales deben identificarse y llevar un brazalete para notificar este hecho al personal sanitario en caso de emergencia. Esto puede evitar que un paciente con un historial importante de anafilaxia a la «caína» reciba este fármaco en caso de arritmia cardíaca o como anestésico local. Del mismo modo, los pacientes que han sido etiquetados incorrectamente como alérgicos a los anestésicos de «caina» deben ser identificados para que puedan recibir los medicamentos de «caina» que necesitan sin demora. En segundo lugar, los pacientes pueden necesitar algún día procedimientos dentales u otros procedimientos quirúrgicos más extensos que requieran un bloqueo anestésico regional. Como se ha señalado anteriormente, el DPH está contraindicado en este contexto. Por último, el coste de estas pruebas es razonable, y la mayoría de los planes de beneficios de los seguros cubren estos costes.

Independientemente de que se remita o no a un alergólogo, la cirugía en el mismo día es posible si se elige un anestésico local alternativo que no tenga reacción cruzada con los agentes «caínicos» (Tabla 3). El alcohol bencílico se ha utilizado como anestésico local con cierto éxito y se ha demostrado que estas inyecciones son menos dolorosas que la lidocaína tamponada. Sin embargo, su utilidad es limitada debido a su rápida absorción. Este problema puede reducirse cuando la epinefrina se combina con alcohol bencílico. Este enfoque tiene dos inconvenientes principales. En primer lugar, la duración de la anestesia del alcohol bencílico/epinefrina sigue siendo más corta que la de la lidocaína. En segundo lugar, este enfoque no es viable en pacientes en los que la epinefrina está contraindicada o en pacientes en los que la epinefrina puede haber desempeñado un papel en reacciones anteriores. Sorprendentemente, también se ha demostrado que la solución salina normal proporciona una anestesia local adecuada en pequeñas zonas de la piel. Se comprobó que era menos dolorosa al inyectarla que la lidocaína y que proporcionaba una anestesia adecuada al insertar catéteres intravenosos. En ausencia de un mecanismo de acción claro que se correlacione con este efecto, somos escépticos de que este enfoque produzca resultados uniformes.

La solución de DPH al 1% es nuestra alternativa preferida. Se ha utilizado desde 1939 en el ámbito de la anestesia dental, la cirugía y en la sala de urgencias en pacientes alérgicos a los anestésicos locales. El DPH es una opción ideal ya que proporciona una anestesia adecuada y no tiene reactividad cruzada alérgica a los anestésicos de «caína». Una inyección local de DPH al 1% proporciona una anestesia adecuada para el 80% de las personas en cinco minutos. La duración de la anestesia oscila entre 15 minutos y tres horas, lo cual es adecuado para la mayoría de los procedimientos dermatológicos comunes. El DPH también es barato. El coste medio al por mayor (AWP) del DPH al 5% es de unos 24 céntimos/cc. En comparación, la lidocaína inyectable cuesta 15 céntimos/cc. Para preparar una solución de DPH al 1% (10mg/cc), se extraen 10cc de solución salina normal de un vial de 50cc y se desechan. A continuación, se inyectan diez cc de DPH al 5% en la solución salina restante.

Cuando se utiliza DPH al 1% como anestésico local, pueden producirse efectos secundarios. La sedación está relacionada con la dosis, y se aconseja tener precaución al conducir cuando se inyectan más de 25 mg (2,5 cc de DPH al 1%). En los niños más pequeños, la dosis total debe ajustarse en función del peso corporal. Estos son los volúmenes que proporcionan una anestesia exitosa para la mayoría de los pequeños procedimientos dermatológicos. Los efectos soporíferos de la DPH se potencian en pacientes que toman sedantes. Se ha informado de que la DPH causa más dolor relacionado con la inyección que la lidocaína cuando se administra para la anestesia local. Curiosamente, la amortiguación no parece reducir el dolor de las inyecciones locales con DPH. La formación de vesículas, el eritema, la hiperestesia de rebote y la irritación de los tejidos rara vez se producen. Se ha notificado desprendimiento de la piel con difenhidramina al 5%, pero esto no se ha notificado con difenhidramina al 1%. La DPH está contraindicada en pacientes con antecedentes de dermatitis de contacto alérgica a la DPH tópica o con reacciones alérgicas previas a la DPH oral o intramuscular. Además, no se recomienda el uso de DPH para los bloqueos digitales que se han asociado con anestesia parcheada y parestesia prolongada. Las contraindicaciones relativas de la DPH incluyen el embarazo, la lactancia, el asma, el glaucoma de ángulo estrecho, la úlcera péptica, la hipertrofia prostática benigna y la enfermedad intestinal obstructiva.

Conclusión
La solución de DPH al 1% es una alternativa segura, eficaz y barata a los anestésicos locales de «caina». Permite la cirugía en el mismo día en pacientes con un historial confirmado de reacciones a los anestésicos de «caína» y en pacientes con un historial dudoso que no se han sometido a pruebas de alergia definitivas. Los dermatólogos deben aconsejar a los pacientes sobre las ventajas de remitirlos a un alergólogo para que les realice las pruebas definitivas.

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