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«Creer algo es creer que es verdadero; por lo tanto, una persona razonable cree que cada una de sus creencias es verdadera; sin embargo, la experiencia le ha enseñado a esperar que algunas de estas creencias, no sabe cuáles, resulten ser falsas. Una persona razonable cree, en definitiva, que cada una de sus creencias es verdadera y que algunas de ellas son falsas»- W.V. Quine

Este post es el inicio de una serie de tres partes en las que voy a intentar abordar un tema «grande y complejo, aunque a veces no lo tratemos así». Qué nos viene a la mente cuando pensamos en un paciente con malos patrones de movimiento? El control motor. ¿Y la debilidad? El control motor. ¿Aprehensión con el movimiento? Control motor. ¿Movimiento aberrante? Control motor. Un ejercicio que sigue al reconocimiento de cualquiera de estos problemas. Ejercicio de control motor.

El control motor tiene muchas similitudes con la Ciencia del Dolor. Son temas grandes y amplios que a menudo se aplican a ciegas con poca comprensión de sus principios. Esta falta de comprensión de las causas específicas de un mal control motor y de los mecanismos para mejorarlo puede conducir a malos resultados. En el ámbito de la ciencia del dolor, esto puede verse en la diferencia entre agudo y crónico, miedo y ansiedad, nocebo y placebo, nociceptivo y neuropático, etc. Identificar erróneamente la causa raíz o los factores que contribuyen a la percepción actual del dolor puede conducir a tratamientos inadecuados. Lo mismo ocurre con el control motor. En los próximos posts desglosaré los artículos del número de junio de 2019 de JOSPT. Este número se compone principalmente de comentarios clínicos que revisan el control motor con respecto al dolor lumbar. Os animo encarecidamente a que exploréis los artículos para obtener una comprensión más profunda de este amplio y potente tema.

¿Qué es el control motor

En primer lugar, cómo definimos el control motor? La definición más sencilla es la forma en que el sistema nervioso -procesos motores, sensoriales y centrales- controla la postura y el movimiento para realizar tareas motoras. Los ejercicios de control motor tienen como objetivo cambiar la forma en que una persona controla su cuerpo, a menudo con respecto a la carga de la columna vertebral y la estructura adyacente. Evidentemente, el entrenamiento del control motor se produce en muchos aspectos de la vida fuera de la clínica.

Aprender a tocar la guitarra, a chutar un balón de fútbol, a dibujar algo más impresionante que una figura de palo y a conducir una transmisión manual, todo ello requiere aprendizaje y control motor. Cuando consideramos a nuestros pacientes, a menudo tenemos en cuenta el control motor en los contextos de alteración de cargas, ya que la estimulación mecánica continua de los tejidos puede activar potencialmente los nociceptores e iniciar o prolongar las respuestas inflamatorias y el dolor. Además, a la hora de determinar el «diagnóstico» de un paciente y un enfoque para el examen y el tratamiento, es importante evaluar las múltiples dimensiones biológicas, psicológicas y sociales. Por ejemplo, la provocación y el alivio del dolor, la atrofia y la debilidad muscular, el deterioro propioceptivo, las creencias sobre el dolor y el miedo al dolor y/o a volver a lesionarse, la depresión, la catastrofización, la autoeficacia y las cuestiones sociales. La pregunta es: ¿cómo se relacionan todos estos factores con el control motor? Comencemos con la categorización general y la construcción de un marco para la evaluación.

En general, el control motor del tronco comprende la modulación de la rigidez intrínseca a través de la actividad muscular tónica, el control anticipatorio y el control de retroalimentación. Un método de aproximación al control motor es determinar si un paciente está demostrando un control «flojo» o «apretado». Una persona que muestre un control estricto tendrá una mayor activación de los músculos del tronco tanto en reposo como durante la actividad. Esto proporciona un mayor control de la columna vertebral -específicamente protección contra el movimiento «excesivo»- pero tiene el coste de una mayor carga sobre los músculos y la columna vertebral. A la inversa, el control flojo se refiere a una menor activación muscular. El hecho de evitar las fuerzas musculares elevadas y la carga de compresión conlleva un menor control de los movimientos y la posibilidad de aplicar una gran tensión a los tejidos. Al considerar el control «flojo» frente al «apretado» como marco general para evaluar el control motor de un paciente, el reto consiste en determinar la causa principal. Tanto los efectos excitatorios como los inhibitorios en la actividad muscular pueden ser el resultado de una lesión y de la nocicepción, así como de la anticipación o el miedo al dolor. Básicamente, nos encontramos ante el dilema del «huevo o la gallina».

Podemos dividir en gran medida las tareas de control motor en tres clases:

• Control del tronco en la postura y el movimiento en estado estable
• Control de la postura y el movimiento del tronco cuando son desafiados por perturbaciones predecibles (control anticipatorio/de avance)
• Control de la postura y el movimiento del tronco cuando son desafiados por perturbaciones impredecibles (control reactivo/de retroalimentación)

Desgraciadamente, hay inconsistencias entre los pacientes con respecto a estas tres clases de movimientos. Aparte de la preferencia por el control «apretado» o «suelto», observamos diferencias entre los pacientes en el orden de reclutamiento muscular y la velocidad del movimiento. Típicamente, los movimientos del tronco son realizados más lentamente en aquellos con LBP comparado con aquellos sin LBP. Además, los pacientes con DEB suelen mostrar poca precisión en el control de la postura del tronco, el movimiento del tronco y la producción de fuerza por parte de los músculos del tronco. Sin embargo, aunque hay pruebas que apoyan un mayor acoplamiento de los movimientos de la pelvis y el tórax y una menor variabilidad de los movimientos del tronco, muchos estudios muestran exactamente lo contrario. La alta variabilidad individual puede reflejar un control deficiente o puede reflejar un movimiento intencionado específico para las necesidades del individuo, como el miedo a la carga. Además, puede ser beneficioso compartir la carga entre estructuras o proporcionar exposición a nuevas opciones de movimiento para ayudar al aprendizaje y la adaptación. ¿Está empezando a ver la complejidad del control motor y la necesidad de la individualidad en la evaluación y el tratamiento?

Las diferentes respuestas al dolor

Hablando de complejidad, vamos a poner una capa en ese otro tema amplio y complejo, la ciencia del dolor. Hay dos cuestiones principales a considerar, la percepción actual del dolor y el miedo y la ansiedad relacionados con el dolor. Las lesiones y la nocicepción pueden interferir en el control motor, ya que pueden cambiar la excitabilidad de las vías motoras en diferentes niveles del sistema nervioso. Las cosas son aún más grises cuando se añade el miedo. Cuando se comparan los pacientes con dolor lumbar y los que no lo tienen, las alteraciones del control motor pueden ser más pronunciadas en los pacientes que tienen más miedo al dolor. Esencialmente, el cambio es una consecuencia de la motivación del sistema para adaptarse como estrategia intencionada para proteger la región del cuerpo de más dolor y lesiones. Sorpresa, sorpresa, los pacientes están motivados para evitar el dolor.

Esto no es una luz verde para empezar a utilizar la frase «sin dolor, no hay ganancia». Simplemente significa, que ver una alteración del control motor es a menudo más que una estricta debilidad; evite la tentación de correr inmediatamente por la banda de almeja cuando vea el colapso de la rodilla medial durante las sentadillas. Vayamos un paso más allá. ¿Qué ocurre cuando el dolor es persistente? Nada bueno. Los cambios estructurales -pérdida de rigidez segmentaria, atrofia muscular y cambios en el tejido conectivo- cambiarán la relación entre las órdenes motoras y la salida motora y pueden interferir con el control motor como resultado.

¿Ahora qué pasa cuando el dolor desaparece? El patrón de movimiento mejora mágicamente? A no ser que sólo se trate a adolescentes sanos que sufren esguinces de tobillo agudos de grado 1, a menudo no. La evitación completa del movimiento o los patrones de movimiento compensatorios que se repiten mientras hay dolor pueden convertirse en respuestas aprendidas y conducir a nuevas adaptaciones del control motor. Esas mismas respuestas anticipatorias pueden producirse a pesar de que no se produzca ninguna nocicepción.

Al considerar el dolor y el impacto que tiene en el control motor, es útil desarrollar un constructo clínico que consiste en tres categorías:

• Dolor y nocicepción (p. ej. regulación de la modulación nociceptiva descendente)
• Función sensoriomotora (por ejemplo, producción de salidas motoras, codificación de entradas sensoriales)
• Cogniciones y emociones (por ejemplo, codificación de creencias y pensamientos)

Respecto al procesamiento del dolor y la nocicepción, nuestro sistema nervioso posee plasticidad y puede estar sensibilizado a futuros estímulos. ¿Por qué es esto un problema? Pues bien, el aumento de la sensibilidad al dolor, o la disminución del umbral de estimulación, puede llevar a evitar más movimientos, ya que los estímulos antes inocuos pueden percibirse ahora como peligrosos. Los pacientes demuestran patrones de activación alterados en los músculos del tronco en previsión de un estímulo nocivo, incluso si no hay amenaza de daño tisular real.

Esto no significa que nuestro cerebro sea tonto y necesite una sesión de meditación para calmarse. Hay una razón por la que tenemos una biomecánica alterada y una mayor sensibilidad al dolor. Después de una lesión aguda en el tejido, queremos evitar cargar y estresar el tejido para permitir la curación. El aumento de la sensibilidad sirve de recordatorio. Imagina que tu cerebro pone un cartel gigante de «No tocar» en la zona lesionada. Además, los cambios en la activación muscular sirven para aumentar la protección. El problema es cuando las alteraciones persisten más allá de la curación normal de los tejidos.

La carga crónica subóptima de los tejidos de la columna vertebral, la evitación de ciertos comportamientos y la retirada de la actividad pueden conducir a una cascada de problemas de salud, sociales y personales. A medida que el dolor persiste, se produce un desplazamiento de la actividad hacia las áreas cerebrales emocionales. Esto conduce a un aumento de la influencia de las redes neuronales que codifican lo desagradable y a una disminución de la influencia de las redes neuronales que codifican la intensidad y las características sensoriales. Esencialmente, en el dolor crónico predominan las dimensiones emocionales del dolor -su «malestar»- sobre las dimensiones sensoriales discriminativas del dolor. ¿Qué es eso? ¿Quiere detalles más específicos? Estaré encantado de complacerte.

Estos cambios conducen a la reducción de la integridad de la materia blanca, lo que crea una reducción en la utilización de las señales propioceptivas. Esto puede perjudicar la precisión de la interpretación de la entrada sensorial. Además, puede producirse una reorganización de la red sensoriomotora en estado de reposo y modificar la utilidad de las señales sensoriales de la espalda. Dicho de forma más sencilla, el dolor crónico hace que alguien no pueda confiar de forma fiable en las sensaciones que siente. Y no sólo eso, nuestra capacidad para activar conscientemente los músculos cambiará incluso sin miedo al movimiento. Hay pruebas de una mayor capacidad de respuesta de las entradas corticomotoras a la estrategia de apuntalamiento -usando músculos superficiales como el recto abdominal- y una disminución de las entradas a los músculos implicados en el sutil ajuste del control de la columna vertebral -músculos profundos como el transverso abdominal-, lo que puede limitar la capacidad de cargar óptimamente la columna.

Trasladando a la clínica

Ahora que tenemos un fondo decente sobre los problemas con el control motor y la necesidad de tratarlo, ¿cuál es el mejor enfoque?

Esperar a que….

Esperar a que…..

No lo sabemos. Aunque esto pueda sorprender, no hay una respuesta única y clara y, además, hay varias escuelas de pensamiento. Las trataremos en el próximo post.

Para terminar, veamos brevemente el panorama general. Se ha demostrado que el entrenamiento dirigido al aprendizaje de habilidades motoras normaliza la localización de las redes de la corteza motora primaria que participan en la activación de músculos específicos del tronco, mientras que los ejercicios generales como caminar no lo hacen.Además, el entrenamiento de extinción puede ser una herramienta poderosa, especialmente para el dolor crónico y los problemas de control motor. Se centra en la eliminación de las conductas relacionadas con el dolor y en el aumento de las conductas saludables.Profundizando un poco más, una imagen corporal alterada en pacientes con dolor lumbar crónico en el área del dolor habitual sugiere la necesidad de opciones de tratamiento que se centren en el restablecimiento de la imagen corporal normal de esa percepción corporal de fuerza. Todo esto apunta a la idea general de que algún nivel de especificidad es mejor que el ejercicio genérico. La pregunta sigue siendo, ¿cómo de específico?

Mi reto para cada uno de ustedes, es bucear un poco más profundo en sus evaluaciones de «control motor». Además, una vez que tengan una imagen más clara del por qué de las deficiencias y comportamientos de los patrones de movimiento del paciente, desarrollen intervenciones adaptadas a ese individuo. Al igual que «ejercicio» y «terapia manual» son términos amplios que por sí solos no proporcionan los detalles necesarios para diseñar una estrategia de tratamiento, «control motor» es un término amplio para etiquetar las deficiencias y las intervenciones de ejercicio.

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