Tabla I.
| No operatoria (para ganglios asintomáticos) | Operatoria (para ganglios sintomáticos) |
| Observación | Escisión abierta |
| Aspiración con instilación de un anestésico local y corticosteroide | Escisión artroscópica |
| Espiración sola |
Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad
Si se confirma el diagnóstico de quiste ganglionar y la masa es asintomática, el tratamiento preferido es la observación. Los quistes ganglionares se resuelven espontáneamente en el 50% de los casos durante el seguimiento a largo plazo; la tasa de resolución espontánea puede ser mayor en los niños.
Los pacientes suelen necesitar que se les asegure que el quiste no tiene potencial maligno. La aspiración es útil para el diagnóstico, pero no para el tratamiento. La aspiración con instilación de anestesia local y corticosteroides reduce el riesgo de recidiva en comparación con la aspiración sola, y puede aliviar las molestias de un ganglio sintomático. La escisión quirúrgica abierta es el tratamiento más adecuado para un quiste ganglionar sintomático, y tiene la tasa de recurrencia más baja de todos los tratamientos.
La escisión artroscópica del quiste ganglionar es una técnica emergente que está ganando popularidad. Está indicada la derivación a un cirujano de la mano capacitado para la intervención quirúrgica.
Los pacientes pueden preguntar por la ruptura cerrada, ya sea mediante un masaje firme o golpeando el quiste con un libro, como una Biblia (el origen del término histórico «quiste bíblico»). Esta alternativa de tratamiento debe condenarse, ya que puede provocar un traumatismo importante en la mano y la muñeca.
Manejo del paciente
Los pacientes que acuden a los médicos con quistes ganglionares suelen estar preocupados por el aspecto desagradable de una masa o por la posibilidad de malignidad. El primer paso en el tratamiento de estos pacientes es tranquilizarlos.
Como los quistes ganglionares no conllevan riesgo de malignidad y suelen ser asintomáticos, tranquilizarlos con un seguimiento, según sea necesario, es un enfoque razonable, con hasta un 50% de satisfacción del paciente. La intervención definitiva se justifica si hay síntomas persistentes o progresivos y/o insatisfacción del paciente con el aspecto de estas lesiones.
Aunque no tiene éxito a largo plazo en lo que respecta a la recurrencia general, la aspiración puede proporcionar al paciente un alivio de los síntomas y reducir el volumen del quiste a un tamaño que no sea visible. La aspiración con instilación de anestesia local y corticosteroides solubles (5-10 mg de dexametasona mezclados con lidocaína al 1% para un volumen total de 3 ml) reduce el riesgo de recidiva, en comparación con la aspiración sola. Dados los escasos resultados y el daño potencial, no se recomienda la instilación de agentes esclerosantes.
En el caso de los quistes ganglionares sintomáticos se recomienda la remisión a un especialista en manos para su escisión quirúrgica. Los ganglios dorsales de la muñeca son los más comunes (60-70%) y suelen surgir del ligamento escafolunar. La escisión abierta del quiste, el tallo de conexión y un manguito adicional de la cápsula articular da lugar al menor riesgo de recidiva (figura 3).
Los ganglios de muñeca polares son los siguientes más comunes (18%-20%), y suelen surgir de los ligamentos radiocarpiano e intercarpiano. Aunque la técnica de escisión es similar, estructuras importantes como la arteria radial suelen estar íntimamente asociadas al tallo y la cápsula (figura 4), lo que hace que las técnicas de aspiración sean cada vez más arriesgadas. La inmovilización de la muñeca no ha demostrado tener ningún beneficio en las tasas de recidiva, pero puede proporcionar comodidad al paciente en el período postoperatorio temprano.
La escisión del quiste de ganglio es un procedimiento extremadamente seguro que ofrece la mejor oportunidad de curación; puede realizarse con anestesia local con muy poca morbilidad y da lugar a pocos días de baja laboral, si es que hay alguno.
Situaciones clínicas inusuales que hay que tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes
Aunque es poco frecuente, debe sospecharse la existencia de quistes ganglionares ocultos en caso de dolor de muñeca de etiología desconocida. La exploración física a menudo no es concluyente, y en este caso, la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) o la ecografía pueden ser útiles. Aunque la RM es la más cara de las tres modalidades, suele generar la información más relevante desde el punto de vista clínico y también puede ser diagnóstica de muchos trastornos ligamentosos, tendinosos y nerviosos.
La neuropatía periférica asociada a los quistes ganglionares de la muñeca, aunque es poco frecuente, se ha descrito en las distribuciones del nervio sensorial radial, cubital y mediano, y se cree que es el resultado de la compresión mecánica del nervio por el quiste ganglionar. En raras ocasiones, los tumores blandos malignos de la mano se diagnostican erróneamente como quistes ganglionares. Si existe alguna confusión en torno al diagnóstico, debe remitirse rápidamente a un especialista de la mano cualificado.
La condición de múltiples quistes ganglionares en un solo paciente se ha denominado «ganglionosis quística». Los informes en la literatura describen un individuo con múltiples quistes ganglionares de las muñecas y las manos, así como de las articulaciones temporomandibulares y atlantoaxiales.
¿Cuál es la evidencia?
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Green, DP, Hotchkiss, RN. «Cirugía operativa de la mano». Ganglios y quistes mucosos. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.
Guitton, TG. «Necesidad de un examen patológico de rutina después de la escisión quirúrgica rutinaria de los ganglios de la muñeca». J Hand Surg. vol. Jun;35. 2010. pp. 905-8. (Describe la importancia de la evaluación histológica de todos los quistes ganglionares para asegurarse de que no hay otro diagnóstico histológico)
Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. «Cystic swellings». Tumores de la mano y del miembro superior. vol. 10. 1993. pp. 172-82.
Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. «Efficacy of immobilization following aspiration of carpal and digital ganglions». J of Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Opciones terapéuticas descritas para los quistes ganglionares)
Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. «Ganglios de la muñeca y los dedos: resultados del tratamiento por aspiración y punción de la pared del quiste». J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Discute las modalidades terapéuticas quirúrgicas para el tratamiento de los quistes ganglionares)
Thornburg, LE. «Ganglios de la mano y la muñeca». J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Excelente artículo de revisión general de los quistes ganglionares. Discute el diagnóstico, la epidimiología y la terapia.)
Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. «Tratamiento conservador de los ganglios de la muñeca. Aspiración vs infiltración de esteroides». Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (En este artículo se discuten varias medidas terapéuticas conservadoras.)