Una nueva investigación sugiere que alrededor del 40% del dolor lumbar crónico (DLC) podría estar causado por bacterias, y que un porcentaje significativo de personas con dolor lumbar tras una hernia discal e inflamación en la columna podría encontrar alivio tomando un antibiótico.

Los investigadores del Departamento de Investigación del Centro de la Columna Vertebral del Sur de Dinamarca, de la Universidad del Sur de Dinamarca, en Odense, dirigidos por la doctora Hanne B. Albert, concluyen que los antibióticos pueden considerarse una opción de tratamiento para los pacientes con lumbalgia crónica, pero con precaución.

Los autores sugieren que los antibióticos a largo plazo no deben prescribirse «sin la debida consideración». El dolor lumbar es tan común en la comunidad que podría haber peligros si se utiliza indiscriminadamente, escriben.

«Sin embargo, dado que muchos pacientes, como en este ensayo, están de baja por enfermedad con riesgo de perder su trabajo y tienen un alto consumo de analgésicos, sugerimos que los antibióticos, cuando se aplican siguiendo las líneas de este protocolo MAST pueden ser apropiados en este subgrupo, es decir, CLBP con cambios de tipo Modic 1. No apoyamos la propuesta de que todos los pacientes con dolor lumbar deban someterse a un ciclo de prueba de antibióticos»

Sus hallazgos, publicados en 2 artículos, 1 un ensayo aleatorio de antibióticos para el dolor lumbar, se publican en el número de abril de la revista European Spine Journal.

Cultivos positivos

Se estima que el 80% de los estadounidenses tienen dolor lumbar en algún momento de su vida, escriben los autores, y el dolor de espalda es el motivo más común de ausencia en el trabajo.

El primero de 2 estudios muestra que los pacientes con un disco infectado por anaerobiosis son más propensos a desarrollar un cambio de Modic (MC) (edema óseo) en las vértebras adyacentes después de una hernia discal, lo que sugiere un papel de las bacterias en el desarrollo de los cambios de Modic.

El estudio incluyó a 61 adultos (edad media, 46,4 años; 27% mujeres) que tenían una hernia discal lumbar confirmada por resonancia magnética y estaban siendo operados. Todos los pacientes eran inmunocompetentes. Ningún paciente había recibido una inyección epidural de esteroides ni se había sometido a una intervención quirúrgica previa en la espalda.

Usando estrictos protocolos de esterilidad antiséptica, los investigadores recogieron 5 muestras de tejido de cada paciente. En total, los cultivos microbiológicos fueron positivos en el 46% de los pacientes. Los cultivos anaeróbicos fueron positivos en el 43% de los pacientes, y de éstos, el 7% tenía infecciones microbianas duales, que contenían 1 cultivo aeróbico y 1 anaeróbico. Ninguna muestra de tejido tenía más de 2 tipos de bacterias.

El microorganismo anaerobio Propionibacterium acnes se encontró en el 40% de la cohorte total y en el 86% de aquellos con microbiología positiva. Esta bacteria suele vivir en la piel humana y en los folículos pilosos y las encías.

Los resultados mostraron que en los discos con un núcleo con bacterias anaerobias, el 80% desarrolló nuevas MC en las vértebras adyacentes a la hernia discal anterior. En cambio, ninguno de los pacientes con bacterias aeróbicas y sólo el 44% de los que tenían cultivos negativos desarrollaron nuevos MC.

La asociación entre un cultivo anaeróbico y nuevos MC fue altamente significativa desde el punto de vista estadístico (P = 0,0038), con una odds ratio de 5,60 (intervalo de confianza del 95%, 1,51 – 21,95).

Los autores afirmaron que es poco probable que las bacterias detectadas sean el resultado de una contaminación cutánea intraoperatoria. Señalaron que los procedimientos se llevaron a cabo en las más estrictas condiciones de esterilidad. Además, si la contaminación de la piel fuera la causa de la infección, se observaría un patrón de múltiples cultivos de bacterias en la piel, lo que no fue el caso.

¿Por qué algunos pacientes desarrollarían MC cuando no hay microorganismos presentes en su tejido nuclear herniado? Los autores especulan que esto podría deberse a un efecto bioquímico que reflejara el edema secundario a las microfracturas y la posterior inflamación, o al resultado de un proceso inflamatorio de las sustancias químicas proinflamatorias que penetran a través de las microfracturas desde el núcleo pulposo.

Ensayo aleatorio con antibióticos

El segundo estudio, un ensayo aleatorio a doble ciego, demostró que un protocolo con antibióticos era significativamente más eficaz que el placebo para reducir el dolor y la discapacidad. Este estudio incluyó a 162 adultos que tenían dolor lumbar crónico que se había desarrollado después de una hernia discal anterior y que había durado más de 6 meses.

Estos pacientes también tenían edema óseo, tal como mostraban los cambios de tipo 1 de Modic en las vértebras adyacentes a la hernia anterior. Dichos cambios en las vértebras están presentes en el 6% de la población general y en el 35% al 40% de las personas con dolor lumbar.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a amoxicilina-clavulánico (500 mg/125 mg; Bioclavid) o a un placebo idéntico 3 veces al día durante 100 días y fueron evaluados ciegamente al inicio, al final del tratamiento y al año.

El análisis incluyó a 144 pacientes que completaron el seguimiento de 1 año. El grupo de antibióticos mejoró en todas las medidas de resultado primarias, incluyendo la puntuación específica de la enfermedad en el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ), y el dolor lumbar. La mejora continuó desde el seguimiento de 100 días hasta el seguimiento de 1 año.

Las mejoras en el grupo de antibióticos fueron altamente significativas desde el punto de vista estadístico en todos los resultados medidos, incluidos los resultados secundarios de dolor en las piernas, número de horas con dolor en las últimas 4 semanas, salud global percibida y días con baja laboral, entre otros.

Por ejemplo, al inicio, a los 100 días y al año, las puntuaciones del RMDQ de discapacidad específica de la enfermedad para el grupo de antibióticos fueron de 15,0, 11,5 y 7,0, y para el placebo fueron de 15,0, 14,0 y 14,0 (P = 0,0001 para la diferencia entre el grupo de placebo y el de antibióticos al año de seguimiento). En cuanto al dolor de espalda, las cifras para el grupo de antibióticos fueron 6,7, 5,0 y 3,7 y para el placebo fueron 6,3, 6,3 y 6,3. (P = 0,0001 para la diferencia).

Para el dolor lumbar, que fue experimentado por todos los pacientes al comienzo del estudio, el 67,5% del grupo de antibióticos informó de este dolor después de 1 año en comparación con el 94,0% del grupo de placebo (P = 0,0001 para la diferencia). El porcentaje de aquellos con dolor constante se redujo del 73,5% al 19,5% en el grupo de antibióticos y del 73,1% al 67,2% en el grupo de placebo (P = 0,0001 para la diferencia).

Hubo una tendencia hacia una relación dosis-respuesta, siendo los antibióticos de doble dosis más eficaces; sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo porque el estudio no tenía potencia para esta comparación.

Los acontecimientos adversos fueron más frecuentes en el grupo de antibióticos (65% de los participantes) que en el grupo de placebo (23%).

Entorno quirúrgico

En un editorial que acompaña a la publicación, el doctor Max Aebi, del Centro de Investigación MEM de Cirugía Ortopédica, del Instituto de Investigación Evaluativa en Cirugía Ortopédica, de la Universidad de Berna (Suiza), y redactor jefe de la revista European Spine Journal, señala que estudios anteriores han demostrado que la MC I se produce con 6 veces más frecuencia en la población con dolor lumbar que en la población general. La relación puede ser mecánica, escribe, «pero en determinadas circunstancias, las infecciones poco virulentas pueden desempeñar un papel clave».

Estos nuevos trabajos no sólo demuestran que los pacientes infectados con material del núcleo herniado por bacterias anaerobias en la hernia discal lumbar desarrollan nuevas MC I en las vértebras adyacentes, sino también que los pacientes con lumbalgia y MC I tras la hernia discal lumbar mejoraron significativamente con un protocolo antibiótico, escribe el Dr. Aebi escribe.

«Esto sugiere fuertemente una causa de dolor lumbar en combinación con MC I para ser de naturaleza infecciosa de bajo grado en caso de hernia de disco anterior», dijo.

Sin embargo, advierte que es éticamente imposible tomar muestras de biopsia de todos estos pacientes; esto podría hacerse sólo los que tienen la cirugía posterior a la hernia de disco. Los autores plantean «la pregunta clave obvia» de si las bacterias encontradas en el material nuclear son el resultado de una infección o podrían deberse a una contaminación intraoperatoria, escribe, y a continuación proporcionan una respuesta «plausible» de por qué dicha contaminación es «altamente improbable».

«No obstante», escribe el Dr. Aebi, «es necesario seguir investigando para demostrar qué ocurre exactamente en los pacientes con hernia discal que desarrollan MC I y lumbalgia y que no han sido operados. ¿Cómo podríamos demostrar que en esta fracción de pacientes podría haber el mismo número de infecciones anaerobias del material del núcleo? ¿Por medio de marcadores de las bacterias anaerobias o del tejido infeccioso específico, que podrían hacerse visibles en las imágenes? ¿Por medio de una biopsia con aguja fina?»

Conocer estas respuestas haría que los resultados del estudio actual fueran «aún más explosivos» en lo que respecta a una mejor comprensión del dolor lumbar y los correspondientes cambios en la resonancia magnética, dijo el Dr. Aebi. «Estamos deseando esperar más investigaciones innovadoras en este campo».

Los autores no han revelado ninguna relación financiera relevante.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Resumen Editorial