Peter G. Pavlidakey, MD, Departamentul de Patologie, Școala de Medicină a Universității Case Western Reserve, Cleveland, Ohio; Erin E. Brodell, Universitatea din Richmond; Profesor asociat de Medicină Internă, Școala de Medicină a Universităților Northeastern Ohio, Rootstown, Ohio; Stephen E. Helms, MD, profesor asistent de dermatologie, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio

Abstract
Pacienții care se prezintă cu un istoric de „alergie” la anestezicele locale sunt obișnuiți în practica clinică. Difenhidramină injectabilă 1% este un anestezic local sigur, ieftin și eficient pentru proceduri dermatologice simple la pacienții care raportează alergii „caine”. Utilizarea acestui agent permite dermatologului să opereze în momentul vizitei inițiale și să programeze o trimitere la alergolog pentru testarea definitivă a sensibilității, la discreția pacientului. (J Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):37-40.)

Clorhidrat de difenhidramină (DPH) are numeroase utilizări farmacologice în medicină. Este un antihistaminic oral, sedant, de primă generație. Atunci când este aplicat local, DPH are efecte anestezice și antipruriginoase excelente. DPH s-a dovedit a fi, de asemenea, un medicament injectabil eficient pentru anestezia locală. Acest lucru se poate datora structurii sale tridimensionale, care este similară cu cea a altor medicamente anestezice. Autorii prezintă un pacient al cărui istoric de reacție „alergică” severă la un anestezic local „caine” a determinat utilizarea DPH 1% pentru a permite o intervenție chirurgicală în aceeași zi și pentru a evita orice posibilitate de reacție potențial letală.

Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 51 de ani s-a prezentat pentru evaluarea unui „chist” cu diametrul de 2 cm, liber deplasabil, pe spate. El a raportat că a suferit o alergie la Novocain© (procaină) în timpul unei proceduri la cabinetul stomatologic cu 30 de ani înainte. Simptomele au inclus bătăi în piept și amețeli, care au apărut imediat după injectarea anestezicului local. O vizită la camera de urgență s-a soldat cu o internare de 24 de ore în spital. Dosarul medical de la acest incident nu a fost disponibil. Pacientul a evitat cu asiduitate injecțiile cu anestezic local după acest eveniment.

A fost luată în considerare și discutată cu pacientul o trimitere la un alergolog pentru testarea definitivă a unei alergii la „caine”. Cu toate acestea, pentru a permite o intervenție chirurgicală „în aceeași zi”, s-a folosit 1cc de DPH 10mg/mL ca anestezic local. Pacientul nu a resimțit nicio durere și nu a avut niciun efect secundar neplăcut în timpul îndepărtării chistului folosind o tehnică de incizie prin perforare/extracție a chistului.

Discuție
Cauza reacției acestui pacient cu 30 de ani mai devreme este neclară. Reacțiile vasovagale rezultă din creșterea activității simpatice ca răspuns la frică, durere sau la vederea sângelui. Aceasta provoacă o explozie de activitate parasimpatică care duce la amețeală, leșin și, uneori, spasme clonice ale membrelor asociate cu un ritm cardiac lent. Reacțiile vasovagale nu produc „bătăi” în piept. Cel mai probabil, acest pacient a avut o reacție farmacologică la epinefrină sau o reacție anafilactică la anestezicul injectabil în sine.

Epinefrina este combinată cu anestezicele injectabile pentru a diminua sângerarea în timpul intervenției chirurgicale și pentru a prelungi efectele anestezice. Deși cantități mici de epinefrină în anestezicele locale nu provoacă, de obicei, nicio reacție, au fost raportate reacții idiosincratice rare, care ar putea include bătăi în piept și amețeală cu care s-a confruntat pacientul nostru. Este interesant faptul că epinefrina, atunci când este administrată în prezența unui beta-blocant, poate provoca o activitate alfa-agonistă fără opoziție, ceea ce duce la o creștere dramatică a tensiunii arteriale. De asemenea, s-a recomandat ca epinefrina să nu fie administrată împreună cu inhibitori de monoaminooxidază (IMAO) sau antidepresive triciclice (tabelul 1). Acest lucru poate cauza efecte farmacologice augmentate, inclusiv palpitații, tahicardie, transpirație, greață, vărsături, dificultăți respiratorii, paloare, amețeli, slăbiciune, tremor, cefalee și anxietate. Cu toate acestea, există o dezbatere cu privire la faptul dacă cantitatea de epinefrină utilizată în procedurile dermatologice mici ar putea produce efecte semnificative din punct de vedere clinic la acești pacienți.

Reacțiile la anestezicele locale „caine”, atunci când sunt limitate la locul de injectare, sunt cauzate de reacții de hipersensibilitate de tip 4.4 Semnele pot include macule pruriginoase și eritematoase localizate sau extinse, pete, papule, vezicule și plăci. Reacțiile anafilactice mai severe mediate de imunoglobulina E (IgE) reprezintă mai puțin de un procent din alergiile la anestezicele locale. Pacienții pot fi expuși la un alergen de mai multe ori fără nicio reacție, dar odată ce a avut loc sensibilizarea, este de așteptat un răspuns similar de fiecare dată când antigenul este prezentat. Anafilaxia este asociată cu o scădere a tensiunii arteriale cauzată de creșterea permeabilității patului capilar. Din punct de vedere clinic, acest lucru produce bătăi rapide ale inimii, urticarie, stridor, respirație șuierătoare, angioedem, amețeală, leșin, greață și, uneori, deces.

Considerarea atentă a istoricului medical și revizuirea fișelor medicale disponibile sunt etape critice în evaluarea pacienților. Dacă se stabilește că o reacție este rezultatul epinefrinei, ar putea fi administrat un anestezic „caine” fără epinefrină. Cu toate acestea, dacă există vreo șansă de reacție anafilactică la anestezicul „caine” în trecut, există potențialul unui eveniment semnificativ, chiar amenințător de viață, la reintroducerea anestezicului local. Cele mai multe reacții de tip 1 mediate de IgE sunt cauzate de anestezicele esterice, în timp ce anestezicele amidice nu provoacă decât foarte rar astfel de reacții (tabelul 2). În timp ce reactivitatea încrucișată a alergiilor apare între diverse anestezice esterice și în cadrul clasei amidice, nu există reactivitate încrucișată între anestezicele esterice și amidice. Pe scurt, dacă identitatea anestezicului incriminat (de obicei un ester) poate fi determinată cu certitudine la un pacient cu reacții alergice adevărate mediate de IgE, se poate utiliza o amidă într-o soluție fără conservanți. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor din mediul ambulatoriu, este imposibil să se determine cu exactitate ce anestezic a fost utilizat înainte de reacția alergică. În acest caz, se sugerează trimiterea la un alergolog pentru testare.

Testarea la zgârieturi urmată de provocarea subcutanată cu concentrații crescânde ale alergenului suspectat este metoda definitivă pentru a determina dacă pacientul este susceptibil să sufere anafilaxie în cazul unei expuneri viitoare la anestezice „caine”. Controalele cu histamină și soluție salină sunt, de asemenea, utilizate în momentul testării. În cazul în care testul de zgârietură este pozitiv la o probă de anestezic local, nu mai este nevoie de alte teste, iar acestor pacienți nu ar trebui să li se administreze acea anumită clasă de anestezic injectabil „caine”. Dacă testele de zgârietură sunt negative, se poate efectua o provocare subcutanată cu concentrații din ce în ce mai mari de anestezic local, testând de la medicamentul cel mai diluat până la cel mai puternic. Testele fals-negative nu ar trebui să fie de așteptat, deoarece acest lucru imită injectarea unui anestezic local. Cu toate acestea, testele fals-pozitive au fost raportate frecvent în testele cutanate intradermice.

O abordare cuprinzătoare, algoritmică pentru evaluarea hipersensibilității la anestezicele locale a fost propusă recent.18 Interesant este faptul că, uneori, alergologii vor alege să nu efectueze acest test atunci când dovezile de anafilaxie sunt puternice, deoarece anafilaxia poate rezulta din utilizarea materialelor de testare. Mai mult, unii pacienți pot alege să nu se supună testelor de alergie din cauza costurilor suplimentare. Cu toate acestea, costul acestei testări în cabinetul alergologului este rezonabil atunci când se realizează beneficiile aduse de testare. Taxele permise de Medicare (MAC) în regiunea autorilor includ următoarele: 1) consultație pentru pacienți noi (122,06 $, CPT 99243); 2) testare prin zgâriere cu controale pozitive și negative (5,77 $/scratch x 3 = 17,31 $, CPT 95004); și 3) provocare subcutanată (12,62 $/diluție sau concentrație completă x 5 = 63,10 $, CPT 95015). Prin urmare, costul total al acestei evaluări ar fi de 202,47 $.

Recunoscând că există întotdeauna riscul unei reacții anafilactice în timpul procedurii de testare a alergiilor, există mai multe motive importante pentru care dermatologul poate alege să trimită pacienții pentru testarea alergiilor „caine”. În primul rând, pacienții la care se confirmă că au reacții anafilactice la anestezicele locale ar trebui să fie identificați și să poarte o brățară pentru a notifica acest fapt furnizorilor de asistență medicală în caz de urgență. Acest lucru poate împiedica un pacient cu un istoric semnificativ de anafilaxie la „caine” să primească acest medicament în cadrul aritmiei cardiace sau ca anestezic local. În mod similar, pacienții care au fost etichetați în mod incorect ca fiind alergici la anestezicele „caine” ar trebui să fie identificați, astfel încât aceștia să poată primi fără întârziere medicamentele „caine” de care au nevoie. În al doilea rând, este posibil ca într-o zi pacienții să aibă nevoie de intervenții dentare sau de alte intervenții chirurgicale mai ample care necesită un bloc anestezic regional. După cum s-a menționat mai sus, DPH este contraindicat în acest context. În cele din urmă, costul acestei testări este rezonabil și majoritatea planurilor de beneficii de asigurare acoperă aceste costuri.

Dacă se face sau nu o trimitere la un alergolog, este posibilă o intervenție chirurgicală în aceeași zi dacă se alege un anestezic local alternativ care nu reacționează încrucișat cu agenții „caine” (tabelul 3). Alcoolul benzilic a fost utilizat ca anestezic local cu un oarecare succes, iar aceste injecții s-au dovedit a fi mai puțin dureroase decât lidocaina tamponată. Cu toate acestea, utilitatea sa este limitată din cauza absorbției sale rapide. Această problemă poate fi redusă atunci când epinefrina este combinată cu alcoolul benzilic. Această abordare are două dezavantaje principale. În primul rând, durata anesteziei alcoolului benzilic/epinefrină este încă mai scurtă decât cea a lidocainei. În al doilea rând, această abordare nu este viabilă la pacienții la care epinefrina este contraindicată sau la pacienții la care epinefrina ar fi putut juca un rol în reacții anterioare. În mod surprinzător, s-a demonstrat, de asemenea, că soluția salină normală asigură o anestezie locală adecvată în zone mici ale pielii. S-a constatat că este mai puțin dureroasă la injectare decât lidocaină și a asigurat o anestezie adecvată la introducerea cateterelor intravenoase. În absența unui mecanism clar de acțiune care să se coreleze cu acest efect, suntem sceptici cu privire la faptul că această abordare ar produce rezultate uniforme.

Soluția DPH 1% este alternativa noastră preferată. Aceasta a fost utilizată încă din 1939 în domeniul anesteziei dentare, al chirurgiei și în camera de urgență la pacienții alergici la anestezicele locale. DPH este o alegere ideală, deoarece asigură o anestezie adecvată și nu are reactivitate alergică încrucișată cu anestezicele „caine”. O injecție locală de 1% DPH asigură o anestezie adecvată pentru 80% dintre persoane în cinci minute. Durata anesteziei este cuprinsă între 15 minute și trei ore, ceea ce este adecvat pentru cele mai frecvente proceduri dermatologice. DPH este, de asemenea, necostisitor. Costul mediu cu ridicata (AWP) pentru 5% DPH este de aproximativ 24 de cenți/cc. Prin comparație, lidocaină injectabilă costă 15 cenți/cc. Pentru a prepara o soluție de 1% de DPH (10mg/cc), se elimină 10cc de soluție salină normală dintr-un flacon de 50cc și se aruncă. Zece cc de 5% DPH se injectează apoi în soluția salină rămasă.

Când se utilizează 1% DPH ca anestezic local, pot apărea efecte secundare. Sedarea este legată de doză și se recomandă prudență la condus atunci când se injectează mai mult de 25 mg (2,5 cc de 1% DPH). La copiii mai mici, doza totală trebuie ajustată în funcție de greutatea corporală. Acestea sunt volume care asigură o anestezie reușită pentru majoritatea procedurilor dermatologice mici. Efectele soporifice ale DPH sunt potențate la pacienții care iau sedative. S-a raportat că DPH provoacă mai multă durere legată de injecție decât lidocaină atunci când este administrat pentru anestezie locală. Interesant este faptul că tamponarea nu pare să reducă durerea provocată de injecțiile locale cu DPH. Formarea de vezicule, eritemul, hiperestezia de revenire și iritarea țesuturilor apar rareori. A fost raportată descuamarea pielii cu difenhidramina 5%, dar acest lucru nu a fost raportat cu difenhidramina 1%. DPH este contraindicat la pacienții cu antecedente de dermatită alergică de contact la DPH topic sau cu reacții alergice anterioare la DPH oral sau intramuscular. În plus, nu se recomandă utilizarea DPH pentru blocurile digitale care au fost asociate cu anestezie peticulară prelungită și parestezii. Contraindicațiile relative ale DPH includ sarcina, alăptarea, astmul, glaucomul cu unghi îngust, ulcerul peptic, hipertrofia benignă de prostată și boala obstructivă intestinală.

Concluzie
Soluția DPH 1% este o alternativă sigură, eficientă și ieftină la anestezicele locale „caine”. Aceasta permite intervenții chirurgicale în aceeași zi la pacienții cu antecedente confirmate de reacții la anestezicele „caine” și la pacienții cu antecedente îndoielnice care nu au fost supuși unor teste definitive de alergie. Dermatologii ar trebui să consilieze pacienții cu privire la avantajele trimiterii la un alergolog pentru testarea definitivă.

1. Green SM, Rothrock SG, Rothrock SG, Gorchynski J. Validarea difenhidraminei ca anestezic local cutanat. Ann Emerg Med. 1994;23(6):1284-1289.
2. Bartfield JM, Jandreau SW, Raccio-Robak N. Randomized trial of diphenhydramine versus benzyl alcohol with epinephrine as an alternative to lidocaine local anesthesia. Ann Emerg Med. 1998;32(6):650-654.
3. Hruza G. Anesthesia. În: Anestezie: Bolognia JL, ed. Bolognia JL. Dermatologie. New York: Mosby; 2003:2235-2236.
4. Adriani J, Zepernick R. Reacții alergice la anestezicele locale. South Med J. 1981;74(6):694-699,703.
5. Fenwick MJ, Muwanga CL. Anafilaxia și inhibitorii de monoaminooxidază – utilizarea adrenalinei. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):143-144.
6. Huether MJ, Brodland DG. Anestezicele locale. În: A.S: Wolverton SE, ed. Wolverton SE. Comprehensive Dermatology. New York: WB Saunders; 2001:736-766.
7. Dance D, Basti S, Koch DD. Utilizarea de lidocaină fără conservanți pentru chirurgia cataractei la un pacient alergic la „caine”. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):848-850.
8. Winton GB. Anestezia pentru chirurgia dermatologică. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14(1):41–54.
9. Schatz M, Fung DL. Reacții anafilactice și anafilactoide datorate agenților anestezici. Clin Rev Allergy. 1986;4(2):215–227.
10. Austin KF. Tulburări ale sistemului imunitar, ale țesutului conjunctiv și ale articulațiilor. În: A: Kasper DL, Baunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine, ediția a 16-a. New York: McGraw- Hill; 2004:1949-1953.
11. Glinert RJ, Zachary CB. Alergia la anestezice locale. Recunoașterea și evitarea acesteia. J Dermatol Surg Oncol. 1991;17(6):491–496.
12. Koay J, Orengo I. Aplicarea anestezicelor locale în chirurgia dermatologică. Dermatol Surg. 2002;28(2):143-148.
13. Incaudo G, Schatz M, Patterson R, Rosenberg M, Yamamoto F, Hamburger RN. Administrarea de anestezice locale la pacienții cu antecedente de reacții adverse anterioare. J Allergy Clin Immunol. 1978;61(5):339-345.
14. deShazo RD, Nelson HS. O abordare a pacientului cu antecedente de hipersensibilitate la anestezice locale: experiență cu 90 de pacienți. J Allergy Clin Immunol. 1979;63(6):387–394.
15. Chandler MJ, Grammer LC, Patterson R. Provocarea provocatoare cu anestezice locale la pacienții cu antecedente de reacție. J Allergy Clin Immunol. 1987;79(6): 883-886.
16. Swanson JG. Evaluarea alergiei la anestezicul local. Ann Emerg Med. 1983;12(5):316–318.
17. Giovannitti JA. Evaluarea reacțiilor de hipersensibilitate la anestezicul local. Clin Prev Dent. 1982;3:20–22.
18. Boren E, Teuber SS, Naguwa SM, Gershwin ME. O revizuire critică a sensibilității anestezicelor locale. Clin Rev Allergy Immunol. 2007;32(1):119–128.
19. Thyssen JP, Menne T, Elberling J, Plaschke P, Johansen JD. Hipersensibilitatea la anestezicele locale-actualizare și propunere de algoritm de evaluare. Dermatită de contact. 2008;59(2):69–78.
20. Bartfield JM, May-Wheeling HE, Raccio-Robak N, Lai SY. Alcoolul benzilic cu epinefrină ca alternativă la lidocaină cu epinefrină. J Emerg Med. 2001;21(4):375–379.
21. Wilson L, Martin S. Alcoolul benzilic ca anestezic local alternativ. Ann Emerg Med. 1999;33(5):495–499.
22. Wightman MA, Vaughan RW. Compararea compușilor utilizați pentru anestezia intradermică. Anesteziologie. 1976;45(6):687–689.
23. Windle PE, Kwan ML, Warwick H, Sibayan A, Espiritu C, Vergara J. Compararea soluției saline normale bacteriostatice și a lidocainei utilizate ca anestezie intradermică pentru plasarea de linii intravenoase. J Perianesth Nurs. 2006;21(4):251–258.
24. Uckan S, Guler N, Sumer M, Ungor M. Eficacitatea anestezicului local pentru chirurgia orală: comparație între difenhidramină și prilocaină. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86(1):26–30.
25. Gallo WJ, Ellis E 3rd. Eficacitatea clorhidratului de difenhidramină pentru anestezia locală înainte de chirurgia orală. J Am Dent Assoc. 1987;115(2):263-266.
26. Dire DJ, Hogan DE. Comparația dublu-orbită a difenhidraminei față de lidocaină ca anestezic local. Ann Emerg Med. 1993;22(9):1419–1422.
27. Ernst AA, Marvez-Valls E, Mall G, et al. 1% lidocaină versus 0,5% difenhidramină pentru anestezie locală în repararea lacerațiilor minore. Ann Emerg Med. 1994;23(6):1328–1332.
28. Ernst AA, Anand P, Nick T, Wassmuth S. Lidocaina versus difenhidramina pentru anestezie în repararea lacerațiilor minore. J Trauma. 1993;34(3):354–357.
29. Howard K, Conrad T, Conrad T, Heiser J, Manzi JA. Clorhidratul de difenhidramină ca anestezic local. Un raport de caz. J Am Podiatry Assoc. 1984;74(5):240-242.
30. Singer AJ, Hollander JE. Durerea de infiltrare și efectele anestezice locale ale difenhidraminei 1% tamponată vs. simplă. Acad Emerg Med. 1995;2(10):884–888.
31. Nuttall GA, Barnett MR, Smith RL 2nd. Stabilirea accesului intravenos: un studiu al eficacității anestezicului local. Anesth Analg. 1993;77(5):950–953.