Introducere
Cancerul esofagian este cel mai frecvent diagnosticat la persoanele cu vârste cuprinse între 64 și 74 de ani, cu o vârstă mediană de 67 de ani la momentul diagnosticului. Pacienții cu vârsta mai mică de 45 de ani reprezintă doar 3,2% din totalul pacienților cu cancer esofagian (1). Factorii de risc și mecanismul bolii la tineri reprezintă încă un domeniu de investigare. Întrebarea fără răspuns rămâne: este biologia cancerului esofagian mai agresivă atunci când este diagnosticat la o vârstă mai tânără? Literatura actuală privind supraviețuirea și caracteristicile cancerului esofagian comparând tinerii și vârstnicii rămâne controversată. Unele rapoarte sugerează că pacienții mai tineri prezintă stadii mai avansate de cancer esofagian și, prin urmare, au rezultate mai slabe (2,3). Alții raportează rezultate mai bune la pacienții mai tineri datorită numărului mai mic de comorbidități și capacității lor de a tolera tratamente mai agresive (4,5). Consensul general din majoritatea publicațiilor este că rezultatele sunt similare indiferent de vârstă (6-9). Scopul acestui studiu este de a caracteriza supraviețuirea cancerului esofagian la pacienții care au fost diagnosticați la o vârstă tânără (<45 de ani), atunci când sunt împerecheați cu pacienți mai în vârstă care au stadiul, tratamentul neoadjuvant, patologia, sexul și anul de diagnosticare similare. Ipoteza noastră a fost că pacienții mai tineri cu cancer esofagian au o biologie mai agresivă și pot avea o supraviețuire mai proastă.
Metode
Colectarea datelor
Consiliul de evaluare instituțională al Clinicii Mayo a aprobat acest studiu. S-a efectuat o analiză retrospectivă a tuturor pacienților supuși rezecției chirurgicale pentru cancer esofagian la Mayo Clinic din Rochester, Minnesota, între 1985-2014. Din cele aproximativ 3.600 de esofagectomii efectuate, au fost incluși în studiu doar pacienții cu vârsta sub 45 de ani la momentul intervenției chirurgicale. În această perioadă de timp, similar altor publicații care au examinat rolul vârstei în rezultatele supraviețuirii cancerului, pacienții au fost definiți ca fiind tineri dacă existau 2 deviații standard sub vârsta medie la momentul diagnosticului. Prin urmare, vârsta de 45 de ani a fost utilizată ca limită pentru a defini pacienții tineri (10,11). Au fost colectate datele demografice ale pacienților, stadiul clinic și patologic, terapia neoadjuvantă și adjuvantă, comorbiditățile, sexul, istoricul de fumat sau de consum de alcool și data decesului. A șaptea ediție a AJCC a fost utilizată pentru stadializare.
Statistică
Pentru a evalua impactul vârstei asupra rezultatelor cancerului esofagian, a fost creat un grup de control mai în vârstă folosind potrivirea frecvențelor. Acești pacienți de control au fost selectați din baza noastră de date de cancer esofagian menținută prospectiv. Pacienții au fost clasificați în funcție de sex (bărbați și femei), subtip histologic (adenocarcinom și carcinom cu celule scuamoase), vârstă (<45 și >45 de ani), stadiul clinic înainte de tratament și terapia neoadjuvantă. Anul de tratament a fost, de asemenea, potrivit în termen de 5 ani, cu excepția a 3 cazuri în care potrivirea a fost extinsă la 10 ani. Controalele potențiale (cu vârsta mai mare de 45 de ani) au fost sortate în ordine aleatorie și revizuite în ordine succesivă până când s-au potrivit cu un pacient mai tânăr (cu vârsta mai mică de 45 de ani) 1:1 în funcție de sex, tratament neoadjuvant, patologie, stadiu clinic și anul intervenției chirurgicale (12). Disparitățile de sex în cancerul esofagian au fost publicate recent de grupul nostru ca fiind o variabilă semnificativă în rezultatul supraviețuirii cancerului esofagian (12). Tratamentul neoadjuvant a fost ales drept criteriu de potrivire, deoarece s-a demonstrat anterior că pre-tratamentul afectează semnificativ rezultatele supraviețuirii cancerului esofagian (13). În cele din urmă, epoca chirurgicală a fost aleasă ca un criteriu de potrivire datorită propriilor noastre schimbări în abordarea chirurgicală a cancerului esofagian (1990-2005), în principal anastomoza cusută manual vs. anastomoza capsată (2006 până în prezent).
Variabilele categoriale au fost descrise ca frecvențe (procente) și comparate cu ajutorul testului Fisher’s Exact. Variabilele continue au fost rezumate folosind mediana (interval) și comparate folosind testul Mann-Whitney. Timpii de supraviețuire globală și fără boală au fost calculați de la data intervenției chirurgicale. Estimările de supraviețuire au fost calculate folosind metoda Kaplan-Meier, iar modelele au fost create folosind regresia riscurilor proporționale Cox. Data esofagectomiei a fost utilizată ca punct de plecare în estimarea supraviețuirii, iar data decesului sau a ultimei monitorizări a fost punctul final. Toate analizele au fost efectuate utilizând SAS, versiunea 9.4.
Rezultate
Caracteristicile pacienților
Au fost identificați 82 de pacienți cu vârsta mai mică de 45 de ani la momentul intervenției chirurgicale. Au fost 69 de bărbați (84,1%) și 13 femei (15,9%). Vârsta mediană a fost de 41,0 (interval, 22,0-44,0) ani. Vârsta mediană a pacienților mai în vârstă asortați a fost de 66,0 (interval, 51,0-81,0) ani. Comorbiditățile nu au fost prevalente în grupul mai tânăr de 45 de ani, dar, așa cum era de așteptat, au fost semnificativ mai frecvente în grupul de peste 45 de ani. Diabetul a fost prezent la 3 pacienți în grupul nostru mai tânăr de 45 de ani (3,7%), în timp ce 11 pacienți au avut diabet în cohorta mai în vârstă asortată (13,6%). Boala arterială coronariană (CAD) a fost prezentă la 23,2% dintre pacienții mai în vârstă potriviți (n=19). Fumatul și consumul de alcool erau cunoscute pentru 161 de pacienți și necunoscute pentru 3 pacienți (1,8%). Cincizeci la sută dintre pacienții tineri (n=40) erau fumători, în timp ce 69,1% (n=56) dintre pacienții mai în vârstă împerecheați erau fumători (P=0,0162). Consumul de alcool nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic între cele două grupuri (P=0,4261) (tabelul 1).
Tabel complet
În cohorta de pacienți tineri, 22.0% dintre pacienți au avut un răspuns patologic complet (n=18), 6,1% au avut stadiul 1 (n=5), 28,0% au avut stadiul II (n=23), 42,7% au avut stadiul III (n=35) și doar 1 pacient (1,2%) a avut boala în stadiul IV. Am ales să potrivim pacienții pe baza stadiului patologic, astfel încât pacienții mai în vârstă potriviți au avut aceeași distribuție a stadiilor cancerului esofagian (tabelul 1).
Abordarea chirurgicală nu a fost o variabilă pentru care cele două cohorte au fost potrivite, astfel încât există o anumită variabilitate între grupurile de tineri și bătrâni. În ambele grupuri, esofagectomia Ivor Lewis (n=118, 72,0%) a fost cea mai frecventă abordare chirurgicală, urmată de esofagectomia transhiatală (n=26, 15,9%) (Tabelul 1).
Durata totală a șederii în spital nu a fost semnificativă statistic între cele două grupuri, cu o mediană de 9 zile în ambele grupuri (P=0,5294). Pacienții mai tineri nu au avut mortalitate perioperatorie, dar în grupul mai în vârstă asortat, au existat 2 decese în termen de 30 de zile de la operație (2,4%). În primul caz, pacientul a suferit un stop cardiac cu activitate electrică fără puls (PEA) în ziua postoperatorie (POD) 11, iar familia a renunțat la îngrijire. Al doilea pacient a prezentat o cefalee bruscă și a devenit insensibil la POD 4. Ulterior, pacientul a suferit, de asemenea, un stop PEA, iar familia a retras îngrijirea.
Rezultatele supraviețuirii
Supraviețuirea generală, incluzând toate stadiile, nu a fost diferită din punct de vedere statistic între grupurile <45 și meci >45. Supraviețuirea la 1, 3 și 5 ani a fost de 89,9 %, 53,7 % și, respectiv, 44,5 % în grupul <45, în timp ce în cohorta mai vârstnică și compatibilă supraviețuirea la 1, 3 și 5 ani a fost de 79,2 %, 50,2 %, 39,1 % (figura 1). Supraviețuirea globală în funcție de stadiu a fost, de asemenea, examinată. În mod interesant, nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește supraviețuirea globală pentru pacienții cu vârsta >45 de ani în raport cu <45 de ani, atât pentru pacienții în stadiul I, cât și pentru cei în stadiul II (figurile 2,3). Cu toate acestea, pentru stadiul III/IV a existat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic, în care supraviețuirea globală pentru pacienții mai tineri a fost mai bună decât pentru cohorta mai în vârstă a meciului (Figura 4). Supraviețuirea la 1, 3 și 5 ani a fost de 88,6 %, 31,8 % și, respectiv, 24,2 % în grupul <45 de ani, în timp ce în cohorta mai în vârstă asortată supraviețuirea la 1, 3 și 5 ani a fost de 58,3 %, 20,6 %, 8,8 % .
În examinarea populației de pacienți în stadiul III/IV, s-a observat că pacienții mai tineri au fost mai predispuși să primească chimioterapie adjuvantă și radioterapie. Șaizeci la sută dintre pacienții mai tineri din stadiul III (n=21/35) au primit terapie adjuvantă, în timp ce doar 8,6% dintre pacienții mai în vârstă compatibili au primit tratament adjuvant (n=3/35) (P<0,0001, tabelul 2). Supraviețuirea fără boală nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic diferită între cele două grupe de vârstă, indiferent de stadiu.
Tabel complet
Concluzii
Influența vârstei tinere asupra supraviețuirii, diagnosticului și tratamentului cancerului esofagian rămâne o întrebare fără răspuns. Procentul global al pacienților diagnosticați cu cancer esofagian cu vârsta sub 45 de ani a fost publicat între 3-10% (14). Rapoartele timpurii sugerează că, deși pacienții mai tineri au simptome similare (disfagie) atunci când dezvoltă boala, este mai puțin probabil ca aceștia să solicite asistență medicală și, prin urmare, prezintă adesea stadii mai târzii de cancer esofagian (3). O publicație recentă a utilizat datele Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) pentru a studia schimbările în ceea ce privește supraviețuirea, stadiul și vârsta în cazul cancerului esofagian în ultimele 3 decenii (4). Aceștia au concluzionat că, deși pacienții mai tineri au prezentat o boală mai avansată, aceștia au avut o supraviețuire generală mai bună. În mod similar, Vallbohmer et al. au constatat că pacienții mai tineri (<50 de ani) au avut o supraviețuire mai bună la 5 ani și au primit mai multă terapie neoadjuvantă (5). Alte publicații, cum ar fi Oezcelik et al. au constatat că pacienții mai tineri se prezintă în stadii mai târzii și au o supraviețuire mai slabă (3). Astfel, nu există o concluzie definitivă în literatura de specialitate în ceea ce privește vârsta de diagnosticare și cancerul esofagian. Este important de menționat faptul că majoritatea publicațiilor pe această temă formulează concluzii bazate pe comparații între un grup de pacienți mai în vârstă vs. unul tânăr. Până în prezent, nicio publicație nu a analizat rolul vârstei asupra supraviețuirii globale după potrivirea pacienților cu acești factori preoperatori semnificativi. Pe această bază, am ales să potrivim pacienții cu vârsta <45 vs. >45 cu menținerea constantelor privind stadiul, tratamentul neoadjuvant, anul intervenției chirurgicale (în decurs de 5 ani), patologia și sexul.
Revizuirea noastră retrospectivă a identificat 82 de pacienți din 1985 până în 2014 care au fost diagnosticați cu cancer esofagian și au suferit o esofagectomie înainte de vârsta de 45 de ani. Dintre acești 82 de pacienți, doar 9 (11,0%) au fost diagnosticați înainte de anul 2000. Am comparat acești 82 de pacienți cu o cohortă mai veche de pacienți care au avut același stadiu, sex, tratament neoadjuvant similar, anul intervenției chirurgicale (în decurs de 5 ani) și patologie, cu rezultatul primar al supraviețuirii globale. Datele noastre arată că pacienții cu cancer esofagian în stadiile I și II au o supraviețuire generală similară, indiferent de vârsta pacientului. În schimb, am observat că pacienții mai tineri au avut o supraviețuire generală semnificativ mai bună pentru cancerul esofagian în stadiul III/IV patologic. La 1 an, supraviețuirea generală a fost de 88,6% pentru grupul de pacienți tineri, comparativ cu 58,3% la pacienții mai în vârstă din stadiul III/IV. Supraviețuirea la 5 ani a fost de 24,2% în grupul <45 de ani, în timp ce în grupul asociat a fost de 8,8% (P=0,04, HR 1,72). O prejudecată inerentă la populația mai în vârstă este o prevalență mai mare a comorbidităților, inclusiv a bolii coronariene și a diabetului, care va avea o influență semnificativă asupra supraviețuirii generale.
Explicația cea mai probabilă pentru constatarea noastră privind supraviețuirea generală superioară în cohorta mai tânără cu boală în stadiul III/IV, comparativ cu cohorta mai în vârstă, este că pacienții mai tineri au fost mai susceptibili de a primi terapie adjuvantă. Dintre cei 35 de pacienți cu boală în stadiul III, 21 de pacienți (60,0%) dintre pacienții mai tineri în stadiul III au primit terapie adjuvantă în comparație cu doar 8,6% (3/35) dintre pacienții mai în vârstă asortați (P<0,0001). Această constatare pare să fie în concordanță cu alte publicații care sugerează că pacienții mai tineri primesc mai mult tratament (chirurgical, chimioterapie și radioterapie) în comparație cu pacienții mai în vârstă în același stadiu (5,9,10). Analizând fișele noastre, am constatat că oncologul medical și radio-oncologul au fost mai predispuși să sugereze terapia adjuvantă din cauza vârstei tinere a pacientului. În plus, am constatat, de asemenea, că era mai puțin probabil ca pacienții mai în vârstă să dorească un tratament suplimentar, chiar și atunci când era recomandat.
Am încercat să răspundem la două întrebări în această analiză: (I) pacienții care dezvoltă cancer esofagian la o vârstă mult mai tânără decât cea așteptată demonstrează un fenotip biologic mai agresiv al bolii în comparație cu pacienții mai în vârstă? (II) pacienții tineri diagnosticați cu cancer sunt frecvent tratați cu protocoale de tratament mult mai agresive, în primul rând pe baza vârstei lor tinere. Este o astfel de practică justificată de rezultate sau este o formă de ageism invers? Constatarea noastră că supraviețuirea fără boală nu este semnificativă din punct de vedere statistic între cele două grupe de vârstă, sugerează că biologia cancerului este probabil similară, indiferent de vârsta de diagnosticare, și că pacienții care dezvoltă boala și o vârstă tânără neașteptată nu par să manifeste un fenotip mai agresiv al bolii. Mai mult, strategia de tratament mai agresivă care este frecvent utilizată în cohorta de pacienți tineri pare să fie justificată pe baza rezultatelor superioare de supraviețuire observate, în special la acei pacienți cu stadii mai avansate ale bolii.
Cererea vârstei tinere ca factor de prognostic a fost explorată în diferite tipuri de cancer. În cazul cancerului de sân, Xiong et al. au constatat că pacienții care au vârsta de 30 de ani sau mai puțin au un prognostic mai prost (15). Este important faptul că aceștia au constatat că pacientele mai tinere aveau o probabilitate mai mare de a avea cancer de sân cu receptorul de estrogen/ receptorul de progesteron (ER/PR) negativ și de a avea expresia p53, toate acestea sugerând o biologie mai agresivă (15). O publicație recentă a lui Arnold et al. a folosit baza de date națională privind cancerul pentru a examina supraviețuirea și modelul de tratament la pacienții tineri cu cancer pulmonar. Aceștia au constatat că pacienții mai tineri au avut o supraviețuire generală mai bună, în special în stadii incipiente (10). În plus, pacienții mai tineri au primit mai multe tratamente, indiferent de stadiul în care se aflau.
Din câte știm noi, acesta este singurul studiu care demonstrează semnificația vârstei în cancerul esofagian după potrivirea pacienților pe baza unor factori preoperatori semnificativi. Recunoaștem mai multe limitări ale acestei publicații. Acesta este un studiu retrospectiv limitat la o singură instituție. În plus, recunoaștem că potrivirea nu elimină complet factorii de confuzie asupra supraviețuirii. De exemplu, nu am putut să ne potrivim în funcție de tipul de intervenție chirurgicală (esofagectomie Ivor Lewis vs. esofagectomie transhiatală) și au existat discrepanțe evidente în ceea ce privește comorbiditățile cu prevalență crescută la populația mai în vârstă.
În concluzie, datele noastre evidențiază faptul că pacienții noștri mai tineri au o supraviețuire mai bună la 5 ani în stadii mai avansate ale cancerului esofagian în comparație cu pacienții mai în vârstă. În plus, această publicație evidențiază faptul că, în calitate de clinicieni și chirurgi, avem tendința de a fi mai agresivi în tratamentul pacienților mai tineri cu cancer. În general, aceste date de supraviețuire sunt încurajatoare, mai ales că numărul de pacienți tineri care sunt diagnosticați cu cancer esofagian pare să fie în creștere.
Recunoștințe
Nimic.
Nota de subsol
Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.
Declarație etică: Autorii sunt răspunzători pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Mayo Clinic Institutional Review Board a aprobat acest studiu (nr. 14-008435).
- American Cancer Society. Cancer Facts & Cifre 2016. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2016.
- Boys JA, Oh DS, Lewis JS, et al. Esophageal Adenocarcinoma in Patients Younger than 40 Years: A Two-Decade Experience at a Public and Private Hospital. Am Surg 2015;81:974-8.
- Oezcelik A, Ayazi S, DeMeester SR, et al. Adenocarcinomul esofagului la tineri. J Gastrointest Surg 2013;17:1032-5.
- Cen P, Banki F, Cheng L, et al. Changes in age, stage distribution, and survival of patients with esophageal adenocarcinoma over three decades in the United States. Ann Surg Oncol 2012;19:1685-91.
- Vallböhmer D, Hölscher AH, Brabender J, et al. Factorii clinico-patologici și prognostici ai pacienților tineri și vârstnici cu adenocarcinom esofagian: există cu adevărat o diferență? Dis Esophagus 2008;21:596-600.
- Chen H, Yang Z, Li Y. Carcinoame ale esofagului și cardiace la pacienții tineri. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:512-6.
- Hamouda A, Forshaw M, Rohatgi A, et al. Prezentarea și supraviețuirea cancerului esofagian operabil la pacienții cu vârsta de 55 de ani și mai puțin. World J Surg 2010;34:744-9.
- van Nistelrooij AM, Andrinopoulou ER, van Lanschot JJ, et al. Influența vârstei tinere asupra rezultatului după esofagectomia pentru cancer. World J Surg 2012;36:2612-21.
- van Nistelrooij AM, van Steenbergen LN, Spaander MC, et al. Treatment and outcome of young patients with esophageal cancer in the Netherlands. J Surg Oncol 2014;109:561-6.
- Arnold BN, Thomas DC, Rosen JE, et al. Lung Cancer in the Very Young: Treatment and Survival in the National Cancer Data Base (Tratamentul și supraviețuirea în baza națională de date privind cancerul). J Thorac Oncol 2016;11:1121-31.
- Bryant AS, Cerfolio RJ. Diferențe de rezultate între pacienții mai tineri și mai în vârstă cu cancer pulmonar cu celule non-mici. Ann Thorac Surg 2008;85:1735-9; discuție 1739.
- Rowse PG, Jaroszewski DE, Thomas M, et al. Sex Disparities After Induction Chemoradiotherapy and Esophagogastrectomy for Esophageal Cancer. Ann Thorac Surg 2017;104:1147-52.
- Donahue JM, Nichols FC, Li Z, et al. Răspunsul patologic complet după chimioterapie neoadjuvantă pentru cancerul esofagian este asociat cu o supraviețuire sporită. Ann Thorac Surg 2009;87:392-8; discuție 398-9.
- Donohoe CL, MacGillycuddy E, Reynolds JV. Impactul vârstei tinere asupra rezultatelor în cancerul esofagian și joncțional. Dis Esophagus 2011;24:560-8.
- Xiong Q, Valero V, Kau V, et al. Female patients with breast carcinoma age 30 years and younger have a poor prognosis: the M.D. Anderson Cancer Center experience. Cancer 2001;92:2523-8.
Citează acest articol ca: Saddoughi SA, Taswell J, Spears GM, Harmsen WS, Allen MS, Blackmon SH, Cassivi SD, Nichols FD 3rd, Wigle DA, Shen KR. Pacienții cu vârsta mai mică de 45 de ani au o supraviețuire superioară la 5 ani în cancerul esofagian avansat. Shanghai Chest 2019;3:42.
.