Introducción
La ruptura del tendón del pectoral mayor es una lesión rara del hombro, que se observa con mayor frecuencia en los levantadores de pesas. Esta lesión se está viendo con más regularidad debido al mayor énfasis en los estilos de vida saludables.
Anatomía clínicamente relevante
El músculo pectoral mayor es un músculo muy potente del hombro durante su función – la de aductor del hombro, rotador interno y flexor del húmero. Los orígenes del pectoral mayor incluyen la clavícula, el esternón, las costillas y la fascia oblicua externa, así como el cartílago de las seis primeras costillas.La inserción del tendón del pectoral en el húmero se produce con la torsión del músculo sobre sí mismo, de modo que las fibras más bajas del tendón se insertan en el lugar más alto del húmero.Wolfe y cols. han demostrado previamente que esta inserción da lugar a una tensión significativa en la porción inferior del músculo pectoral y predispone esta porción a la rotura cuando se estira y se carga. Wolfe y sus colegas midieron la excursión de las fibras individuales del músculo pectoral en siete puntos diferentes a lo largo del origen mediante el uso de alambres finos conectados a la inserción humeral y a calibradores de cuadrante.Las fibras inferiores del músculo pectoral mayor se alargaron desproporcionadamente durante los últimos 30 grados de extensión humeral. Esta disposición de la inserción puede dar lugar a que los desgarros parciales sean mucho más frecuentes que las roturas completas.
Mecanismo de la lesión
Aunque las roturas del tendón del pectoral se observan con mayor frecuencia en el levantamiento de pesas, también se han notificado roturas en muchas otras actividades deportivas como el boxeo, el fútbol, el rodeo, el esquí acuático y la lucha.Estas lesiones tienden a producirse más comúnmente en pacientes durante su segunda a cuarta década de vida.Hasta la fecha, esta rotura es una lesión atlética totalmente dominada por los hombres, sin que haya ni siquiera un solo informe de estudio de casos de lesiones en la población atlética femenina.
Presentación clínica
El diagnóstico de los desgarros de pectorales no suele ser elusivo. Los pacientes suelen relatar que realizan un esfuerzo o una elevación máxima y que sienten que algo en el hombro cede o se desgarra, mientras que la lesión suele ir acompañada de un «chasquido» o «estallido» audible. A continuación se produce una leve hinchazón y a menudo una equimosis. Pueden observarse hematomas en la pared torácica lateral anterior o en el brazo proximal. El dolor generalmente no es intenso. La exploración física revela una pérdida del pliegue axilar anterior y del contorno normal del pectoral. Si se pide a los pacientes que presionen las manos juntas en «posición de oración» provocando una contracción isométrica, se revelará una asimetría en la pared torácica. Esta asimetría puede confirmarse fácilmente buscando el movimiento medial del pezón en la pared torácica. La pérdida de fuerza es especialmente notable en la rotación interna del brazo cuando se realiza la prueba en posición neutra. El sistema de clasificación tradicional divide las roturas del pectoral mayor en tres categorías principales que van desde una contusión hasta desgarros parciales y completos. Los desgarros completos se subdividen a su vez en la localización anatómica, ya sea el origen del músculo, el vientre del músculo, la unión musculotendinosa o la inserción tendinosa.
Procedimientos de diagnóstico
- Radiografía
- La resonancia magnética (RM) puede ser especialmente útil cuando se sospecha un desgarro parcial
Manejo/intervenciones
Tratamiento conservador
Históricamente, se ha defendido el tratamiento no quirúrgico para los individuos de edad avanzada o sedentarios o para aquellos con desgarros incompletos. Wolfe et al han informado de una pérdida de hasta el 26% del par máximo y un déficit de trabajo del 39,9% en la aducción del hombro en las roturas no reparadas. Además, numerosos estudios han demostrado que el tratamiento quirúrgico de las roturas completas del tendón del pectoral tiene una ventaja definida en cuanto al aumento de la fuerza con respecto al tratamiento no quirúrgico, especialmente en los atletas.
Rehabilitación postoperatoria
Debido a que no se han publicado estudios que analicen las propiedades de tensión de la reparación del tendón del pectoral mayor, no se conoce del todo la cantidad de tensión que este tejido puede tolerar antes de la rotura o el compromiso en el paciente postoperatorio.Por lo tanto, los plazos de curación del tejido blando de la rehabilitación postoperatoria tras la reparación del tendón del pectoral se basan en la impresión clínica y la evidencia empírica en el tratamiento de estos atletas. Además, se pueden hacer algunas suposiciones generales basadas en la literatura anterior relacionada con la curación de los tejidos blandos de otras reparaciones de ruptura de tendones comunes, incluidos el manguito de los rotadores y el tendón de Aquiles.
Al igual que con la mayoría de la rehabilitación postoperatoria, los objetivos finales tras la reparación del pectoral mayor incluyen:
- mantener la integridad estructural de los tejidos blandos reparados;
- restablecer gradualmente la amplitud de movimiento (ROM) funcional completa;
- restablecer o mejorar el control y la estabilidad muscular dinámicos completos;
- volver a realizar todas las actividades de las extremidades superiores sin restricciones, incluidas las actividades de la vida diaria y los esfuerzos deportivos y recreativos.
El objetivo final es devolver al paciente a su nivel de actividad preferido de la forma más rápida y segura posible.
Fase postoperatoria inmediata (0-2 semanas)
- Proteger el tejido reparado que está cicatrizando
- Disminuir el dolor y la inflamación
- Establecer un ROM limitado
- No hacer ejercicio hasta el final de la 2ª semana
- Inmovilización con cabestrillo durante 2 semanas
- Reposo pasivo durante 2 semanas completas
- Permitir que la cicatrización de los tejidos blandos comience de forma ininterrumpida
- Permitir que la respuesta inflamatoria aguda siga su curso normal
- Aumentar gradualmente el ROM
- Promover la curación del tejido reparado
- Retardar la atrofia muscular
- Inmovilización con cabestrillo hasta la 3ª semana
- Iniciar el ROM pasivo
- Rotación externa al inicio de la 2ª semana aumentando 5 grados por semana
- Flexión hacia delante hasta 45 grados
- Aumentando 5-10 grados por semana
- Salir del inmovilizador de cabestrillo – semana 3
- Continuar ROM pasivo
- Iniciar abducción a 30 grados Aumentando 5 grados por semana B
- Iniciar isométricos suaves en hombro/brazo EXCEPTO pectoral mayor
- Ejercicios isométricos escapulares
- Isométricos suaves submáximos en hombro, codo, mano, y muñeca
- Ejercicios isotónicos activos para la escápula
- Rom pasivo
- Flexión hasta 75 grados
- Abducción hasta 35 grados
- Rotación externa a 0 grados de abducción hasta 15 grados
- Mantener el ROM completo
- Promover la curación de los tejidos blandos
- Aumentar gradualmente la fuerza muscular y la resistencia
- Continuar con el ROM pasivo hasta el completo
- Continuar con isométricos suaves submáximos progresando a isotónicos
- Iniciar isométricos submáximos al pectoral mayor en posición acortada progresando a longitud tendinosa muscular neutra
- Evitar isométricos en posición alargada completa
- Aumentar gradualmente la fuerza y la resistencia muscular
- Ergómetro de cuerpo superior
- Ejercicios resistivos progresivos (máquinas isotónicas)
- Ejercicios con bandas elásticas PNF patrones diagonales con resistencia manual
- Puede utilizar técnicas para alterar el engrosamiento de la incisión
- Técnicas de movilización de la cicatriz
- Ultrasonido para ablandar el tejido cicatricial
- Roma completo del hombro
- Flexión del hombro hasta 180 grados
- Abducción del hombro hasta 180 grados
- Rotación externa del hombro hasta 105 grados
- Rotación interna del hombro hasta 65 grados
- Ejercicios de fortalecimiento progresivos
- Ejercicios isotónicos con mancuernas
- Suave pliometría submáxima a 2ejercicios pliométricos submáximos de mano
- Pase de pecho Lanzamientos de lado a lado
- BodyBlade Flexbar
- Fortalecimiento total del brazo
- Ritmo de movimiento completo y flexibilidad
- Aumentar la fuerza muscular,potencia y resistencia
- Introducir gradualmente las actividades deportivas
- Continuar progresando las actividades funcionales de toda la extremidad superior
- Evitar el movimiento de press de banca con más del 50% de 1 repetición máxima (RM) anterior
- Trabajar gradualmente hasta el 50% de 1 RM durante el mes siguiente
- Mantenerse en el 50% de 1 RM anterior hasta los 6 meses postoperatorio, luego progresar a la totalidad lentamente después de 6 meses
- No apresurar el ROM
- No apresurar el fortalecimiento
- Normalizar artrocinemática
- Utilizar el fortalecimiento total del brazo
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Fase postoperatoria intermediaoperatorio (3-6 semanas)
Fase tardía de fortalecimiento (6-12 semanas)
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Fase de fortalecimiento avanzado (12-16+ semanas)
Recursos
- 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Manske RC,Prohaska D. Reparación del tendón del pectoral mayor tras la rehabilitación quirúrgica. N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(1): 22-33.
- 2,0 2,1 Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Rupturas del músculo pectoral mayor, un análisis anatómico y clínico. Am J Sports Med 1992;20:587-593.
- Tietjen R. Closed injuries of the pectoralis major muscle. J Trauma 1989;20:262-4.
- Butt U, Funk L, Mehta SS,Monga P. J Shoulder Elbow Surg 2015 Apr;24(4):655-62.