La Asociación Americana del Corazón define la fracción de eyección del corazón como «una medida, expresada como porcentaje, de la cantidad de sangre que el ventrículo izquierdo bombea con cada contracción».4 Esencialmente, es una comparación de la cantidad de sangre que se bombea hacia fuera frente a la que está dentro de la cámara.

Para llegar al diagnóstico correcto se utiliza una historia clínica detallada, una exploración física y la evaluación de los factores de riesgo, además de alguna, o todas, las siguientes evaluaciones5 según sea necesario:

• Pruebas de sangre
• Radiografía de tórax
• .ray
• Electrocardiograma
• Ecocardiograma
• Prueba de esfuerzo
• Tomografía computarizada cardíaca
• RM
• Angiograma coronario
• Biopsia miocárdica

Tres agrupaciones ayudan a definir mejor esta clasificación de la enfermedad cardíaca, y se utilizan para diagnosticar primero, y tratar después, la afección, permitiendo a los médicos tratantes diseñar el programa adecuado para tratar la insuficiencia en el paciente, que suele incluir una combinación de ejercicio, medicación y revisiones periódicas con el personal sanitario:

Entre estos 3 tipos de IC, los resultados del estudio reciente se centran en la ICrEF y el uso de Entresto (sacubitril/valsartán) para tratar a los pacientes con cobertura de Medicaid. Un resumen de un equipo de investigadores de la Universidad de Mississippi y de la División de Medicaid de Mississippi,8 que se presentó en la reunión Nexus 2020 Virtual de la Academia de Farmacia de Atención Gestionada (AMCP) de este año, celebrada en octubre, muestra los resultados de una investigación sobre la adherencia y la rentabilidad de 3 dosis del medicamento. Un póster de Commonwealth Medicine en Massachusetts,9 presentado en las Jornadas de Aprendizaje Electrónico de la AMCP de este año en abril, muestra los resultados de una investigación sobre la relación coste-beneficio de sacubitril/valsartán.

A pesar de que esta medicación combinada está aprobada y disponible en 3 niveles de dosis, hay pocos datos del mundo real sobre su impacto económico entre los pacientes con IC, especialmente aquellos con cobertura de Medicaid.

Un estudio anterior investigó la relación coste-eficacia de la medicación entre los pacientes hospitalizados que padecen ICF10, pero un editorial que acompañaba a esos resultados señalaba que «el acceso equitativo sigue siendo un reto para muchos pacientes con ICF. Se requieren cuidadosos análisis en curso para validar aún más estos supuestos en aplicaciones del mundo real, evaluar su generalizabilidad y considerar el valor individual, del sistema de salud y de la sociedad para esta indicación.»11

Coste-efectividad de sacubitril/valsartán en 3 niveles de dosis8

Los autores de este resumen de estudio de Mississippi investigaron el impacto específico de la dosis de cada una de las 3 dosis aprobadas de sacubitril/valsartán:

• Bajo: 24/26 mg
• Medio: 49/51 mg
• Alto: 97/103 mg

«Uno de nuestros proveedores de Medicaid nos informó de que la titulación ascendente de la dosis no iba a ser factible para muchos pacientes en la práctica clínica habitual y cuestionó la rentabilidad del producto a la dosis más baja», declararon los autores del póster en una entrevista con AJMC®. «Nuestro objetivo principal, en este estudio, era explorar el impacto en el coste de 3 niveles de dosificación de sacubitril/valsartán y si las dosis más bajas de sacubitril/valsartán tenían un coste-beneficio comparable al de su dosis alta.»

Los hallazgos muestran que los pacientes con la dosis alta tenían la mayor tasa de adherencia, seguidos por los de las dosis baja y media: 58,5% frente a 53,7% y 50,4%, respectivamente. «La variación en las tasas de adherencia fue pequeña y no se considera que tenga implicaciones clínicamente significativas», explicaron los autores. «Medimos la adherencia al tratamiento para tenerla en cuenta en los modelos estadísticos finales que miden la asociación entre la dosis de sacubitril/valsartán y los costes de la atención sanitaria, ya que la adherencia podría tener un impacto significativo en los costes y los resultados de los medicamentos.»

Los posibles efectos adversos incluyen hipotensión, hiperpotasemia, angioedema y riesgo de lesión renal, añadieron en la entrevista, «pero la evaluación de los eventos adversos específicos asociados al tratamiento con sacubitril/valsartán estaba fuera del alcance de este estudio y es difícil de evaluar utilizando datos clínicos.»

Por el contrario, los pacientes que tomaron la dosis más baja también tuvieron el mayor aumento de los costes de farmacia no ajustados después del tratamiento en comparación con los pacientes que tomaron las dosis media y alta: 1434 dólares frente a 1180 dólares (P < .001) y 1113 dólares (P = .002), respectivamente. Los autores determinaron que este hallazgo era significativo.

Una posible razón para la diferencia casi 4 veces mayor de 254 dólares entre las dosis bajas y medias en comparación con los 67 dólares entre las dosis medias y altas es la titulación de la dosis durante un período de 90 días después del tratamiento, declararon los autores en la entrevista con AJMC®.

«Por ejemplo, un paciente que ha subido a una dosis media o alta puede tener todavía restos de medicamento de la dosis baja anterior. Es posible que se le recete una dosis más alta el día en que el proveedor cambie su dosis y se le aconseje que termine el resto de la dosis baja anterior. Dado que el inicio del periodo de medicación estable y el periodo de seguimiento se definen como la fecha de la primera prescripción de la dosis estable, podría haberse producido un número ligeramente inferior de prescripciones asociadas a las dosis medias y altas debido a este periodo de ajuste», señalaron.

Su estudio observacional retrospectivo obtuvo información de los datos de 475 beneficiarios de Medicaid de Mississippi, 179 (37,7%) de los cuales tomaron la dosis baja, 125 (26,3%) tomaron la dosis media y 171 (36,0%) tomaron la dosis alta. Todos presentaron reclamaciones de Medicaid entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de agosto de 2019, y tuvieron una inscripción continua durante los 3 meses anteriores al inicio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán hasta 3 meses después de que se alcanzara su dosis estable.

De hecho, se utilizaron 3 meses como punto de referencia en todo este estudio. «Una dosis estable de se definió como 3 meses de tratamiento sin un cambio de dosis», señalaron los autores. «Se calcularon los costes médicos y de farmacia de los 3 meses previos al tratamiento y de los 3 meses de tratamiento con dosis estable.»

La fecha posterior al índice se definió como el primer día en el que se determinó la dosis estable de sacubitrilo/valsartán, y los pacientes se clasificaron como adherentes al tratamiento si tenían una proporción de días cubiertos (PDC) de al menos el 80%.

«El ahorro de costes se produjo para los beneficiarios mantenidos en un ,» concluyeron los autores. «Aunque el aumento del coste total para el grupo no fue significativo, puede ser necesaria una investigación adicional para determinar si esta dosis es rentable.»

Relación coste-beneficio de sacubitril/valsartán9

Investigadores de Commonwealth Medicine en Massachusetts abordaron la necesidad de disponer de más datos del mundo real sobre sacubitril/valsartán comparando los resultados de los costes relacionados con las hospitalizaciones por IC y las visitas al servicio de urgencias (SU) antes y después del tratamiento con esta medicación combinada.

«Aunque el ensayo clínico PARADIGM-HF descubrió que sacubitril/valsartán era más eficaz que enalapril en la reducción de las muertes y hospitalizaciones relacionadas, los datos del mundo real sobre el impacto económico de sacubitril/valsartán son limitados, especialmente en una población de Medicaid», señaló Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, jefe del equipo de farmacéuticos consultores clínicos, Servicios de Farmacia Clínica, Commonwealth Medicine, Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, uno de los autores del póster. «Dadas las restricciones fiscales a las que se enfrentan muchos programas estatales de Medicaid, decidimos evaluar el coste-beneficio de sacubitril/valsartán en esta población vulnerable.»

Encontraron una correlación negativa entre el inicio del tratamiento y sus beneficios generales, mostrando que aunque el coste y el número de hospitalizaciones y visitas a urgencias se redujeron, el coste de las farmacoterapias relacionadas con la IC aumentó.

Usando datos de Medicaid de Massachusetts para el 7 de julio de 2014 hasta el 31 de agosto de 2019 -de las reclamaciones farmacéuticas y médicas, así como de las solicitudes de autorización previa (PA)- el equipo investigó sus resultados entre los miembros de pago por servicio, los clínicos de atención primaria y los miembros de la organización de atención responsable de atención primaria. Todos tenían que tener una cobertura continua de 1 año antes (periodo preindex) y después (periodo postindex) de que comenzara el tratamiento con sacubitril/valsartán; tener 18 años o más; tener al menos 1 solicitud de AP para sacubitril/valsartán desde el 7 de julio de 2015 hasta el 31 de agosto de 2018; y tener al menos 2 reclamaciones de farmacia para el tratamiento en el periodo postindex.

De forma similar al estudio anterior,8 los individuos se consideraron adherentes si cumplían con su régimen de tratamiento con sacubitril/valsartán durante una AP de al menos el 80% en el periodo postindex. Cerca del 55% (n = 12) de los pacientes del estudio se consideraron adherentes.

Los resultados muestran que los costes de las hospitalizaciones y/o visitas a urgencias asociadas a la IC en el periodo preindex superaron a los del periodo postindex, tanto para la población general del estudio como para los 12 pacientes considerados adherentes. Esto contrasta fuertemente con los costes de las farmacoterapias, que fueron exponencialmente mayores en el periodo postindex para ambos grupos:

Se puede ver algo de luz en que el grupo adherente tuvo una media más alta de hospitalizaciones/costes de urgencias evitados, diferencia de costes de farmacoterapia, beneficio neto y relación beneficio-coste en comparación con la población global:

• Coste evitado: $7734 vs $3603
• Costo de farmacoterapia: $5397 vs $3939
• Beneficio neto: $2337 vs -$336
• Razón: 1.43 vs 0,91

Para el ratio especialmente, los autores declararon: «En la población general del estudio, el beneficio neto negativo y el ratio beneficio-coste siendo <1,0 demostraron que el coste de las farmacoterapias para la IC fue mayor que el coste de las hospitalizaciones y las visitas a urgencias relacionadas con la IC que se evitaron.»

Además, las hospitalizaciones y las visitas a urgencias disminuyeron en el periodo postindex en comparación con el periodo preindex: de 26 a 23 en general y de 12 a 10 en el grupo adherente. Sin embargo, el coste medio de las visitas evitadas también descendió, de 21.301 dólares a 12.552 dólares. En total, el 89% del gasto farmacéutico en el periodo postindex se debió a sacubitril/valsartán.

«Los resultados mostraron que el beneficio económico global, demostrado por la evitación de costes de hospitalizaciones y visitas a urgencias relacionadas con la IC, no superó los costes adicionales de sacubitril/valsartán», declaró Lavitas. «Sin embargo, el beneficio superó el coste para el subgrupo de miembros que se adhirieron al sacubitrilo/valsartán. Se necesitan estudios adicionales para evaluar una población más amplia con IC durante un período de tiempo más largo que se extienda más allá de 1 año».

Una limitación principal de sus hallazgos es el riesgo de datos inexactos o incompletos que se observa a menudo con los análisis de reclamaciones retrospectivas, a pesar de que los hallazgos actuales reflejan los de estudios anteriores, añadió.

«Un gran estudio retrospectivo, basado en reclamaciones, realizado por Albert et al12 sobre pacientes con ICFr inscritos en planes de salud comerciales y de Medicare Advantage, ha descubierto que sacubitrilo/valsartán se asocia con menores costes de hospitalización y atención sanitaria que los tratados con /ARB», dijo Lavitas. «Otro estudio reciente de Burke et al13 sobre pacientes con ICFrEF asegurados comercialmente que iniciaron y cumplieron su tratamiento con sacubitril/valsartán durante 1 año demostró un menor coste total de la atención sanitaria.»

6. Personal de Healthwise. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (insuficiencia cardíaca diastólica). Michigan Medicine. Actualizado el 14 de diciembre de 2019. Consultado el 23 de noviembre de 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Evaluación de los patrones de tratamiento para la insuficiencia cardíaca crónica y los costes asociados de diferentes niveles de dosificación de sacubitril/valsartán entre los beneficiarios de Medicaid de Mississippi. Presentado en: AMCP Nexus 2020 Virtual; 19-23 de octubre de 2020. Resumen I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Menor hospitalización y costes sanitarios con sacubitril/valsartán frente a inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina en un análisis retrospectivo de pacientes con insuficiencia cardíaca. J Am Heart Assoc. Publicado en línea el 26 de abril de 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089