INTRODUCCIÓN
La estenosis del segmento proximal de la arteria descendente anterior (DAp) es un subgrupo especial de la cardiopatía isquémica, dado el perfil de alto riesgo que tienen estas lesiones por sí solas1,2 o en el contexto de la enfermedad multivaso.3 La cantidad y calidad del miocardio en riesgo, que depende de la permeabilidad de la DAP, hace necesario un enfoque terapéutico más agresivo. Los estudios ecográficos in vivo de este tipo de lesiones han demostrado que la afectación de los vasos es predominantemente excéntrica.4 Esto explicaría los peores resultados obtenidos tras la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en estas lesiones, debido al fenómeno de retracción elástica. Diversos estudios han comparado las estrategias terapéuticas para estas lesiones, en las que generalmente se observan mejores resultados tras el tratamiento intervencionista (cirugía de revascularización coronaria con injerto de arteria mamaria interna o revascularización percutánea frente al tratamiento médico convencional).5-12 El presente estudio evalúa la eficacia y seguridad a largo plazo del implante de stents en este tipo de lesiones, y se realizó debido a la escasez de estudios sobre este tema en nuestra área.
METODOS
Población de estudio
Un total de 98 pacientes consecutivos remitidos a nuestro laboratorio entre abril de 1995 y abril de 1998 fueron incluidos para un estudio prospectivo, no aleatorizado, de seguimiento clínico. En este período se realizaron 1136 ACTP y el grupo de estudio representa el 8,6% de todos los procedimientos intervencionistas realizados en nuestro laboratorio en este período. El seguimiento concluyó en mayo de 2000.
Criterios de inclusión y exclusión
Se consideraron elegibles para el estudio los pacientes que presentaban una estenosis significativa de la Dap (estenosis superior al 70% por estimación visual) antes de la primera rama septal y de la rama diagonal mayor, con evidencia de isquemia en el territorio dependiente de la Dap. Los pacientes fueron sometidos a una revascularización percutánea con balón y a la implantación de un stent. Se excluyeron los pacientes remitidos en el curso de un infarto agudo de miocardio (IAM), así como las lesiones con una anatomía inadecuada para el procedimiento a juicio del operador, en particular las lesiones con oclusión crónica y calcificación masiva. Todos los pacientes firmaron un protocolo de consentimiento informado antes de realizar la revascularización. El grupo de estudio incluyó a todos los pacientes con lesiones de DAP tratados en nuestro laboratorio en este periodo.
Protocolo de procedimiento (ACTP+implantación de stent)
En todos los casos la ACTP se realizó por acceso vascular a través de la arteria femoral y se implantó el stent (tras dilatación con balón) liberándolo a alta presión (12-14 atmósferas). Los stents Palmaz-Schatz y NIR (los modelos más utilizados) se montaron manualmente en el balón de angioplastia. En la última fase del estudio se utilizaron stents premontados en el balón. El «éxito angiográfico del procedimiento» se definió como la existencia de lesiones residuales inferiores al 30% mediante la evaluación visual del segmento en el que se implantó el stent. «Fracción de eyección (FE) deprimida» se definió como la presencia de una FE inferior al 50% en las evaluaciones visuales. La «enfermedad multivaso» se definió como la presencia de lesiones coronarias significativas (estenosis de más del 70% mediante evaluación visual) en dos o más vasos. Todos los pacientes recibieron tratamiento inhibidor de la agregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico de forma indefinida y ticlopidina durante un mes después de la angioplastia. Se administró un bolo i.v. de 7.500 a 10.000 UI de heparina antes del procedimiento, dependiendo del peso del paciente, para obtener tiempos de activación parcial de la tromboplastina superiores a 300 s.
Protocolo de seguimiento
Todos los pacientes participaron en un seguimiento clínico anual mediante entrevista personal o telefónica. A todos ellos se les realizaron las pruebas de detección de isquemia ordenadas por sus cardiólogos de cabecera. En los casos con resultados dudosos de las pruebas o discrepancias entre los síntomas clínicos y los resultados de las pruebas, se solicitaron nuevas pruebas para detectar la isquemia (nuevas pruebas de esfuerzo o estudios con radionúclidos). La última visita fue presencial y se realizó una historia clínica, una exploración física y un ECG. Los pacientes en los que persistía la angina con criterios clínicos de gravedad fueron sometidos a una reevaluación angiográfica directamente en el laboratorio. La reestenosis angiográfica se definió como la presencia de una estenosis de más del 50% en el segmento de la DAP tratado mediante la implantación de un stent.
En el grupo de estudio se registraron una serie de variables para su posterior análisis y determinación de factores pronósticos en la evolución clínica de los pacientes. Estas variables fueron:
— Clínicas: edad, sexo, diagnóstico previo al cateterismo, presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia. Se consideró que existían factores de riesgo múltiples cuando se asociaban tres o más factores de riesgo clásicos.
— Anatómicos: presencia de enfermedad multivaso, disfunción ventricular izquierda.
— Procedimiento: longitud y diámetro del stent, número de stents utilizados, tipo de stent y presencia de lesión ostial.
Eventos finales
Durante el ingreso hospitalario y el seguimiento posterior, se registró la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) o complicaciones mayores, definidos como: muerte de origen cardíaco, aparición de un nuevo IAM y necesidad de una nueva revascularización de la arteria coronaria. Se registraron las muertes de origen no cardíaco y la necesidad de revascularización de vasos diferentes al de la DAP.
Análisis estadístico
Las diferentes variables se recopilaron en una base de datos de Microsoft Access® y se analizaron con el programa estadístico SPSS®, versión 9.0. Las variables cualitativas se expresan en porcentajes y las cuantitativas en media±desviación estándar (DE). Las curvas actuariales de supervivencia libre de muerte, supervivencia libre de muerte cardíaca y supervivencia libre de eventos se estimaron con el método de Kaplan-Meier. En el análisis univariante, las diferentes variables clínicas, angiográficas y de procedimiento especificadas se compararon en función de la presencia o ausencia de eventos adversos mayores al final del seguimiento, las variables cuantitativas se compararon con la prueba de la t de Student y las cualitativas con la prueba de la Chi-cuadrado. Además, se compararon las curvas de supervivencia libre de eventos mediante el test de log-rank para las variables que mostraron una tendencia hacia la presentación de eventos (PP P
RESULTADOS
Características basales
Las características clínicas de los pacientes en el momento de la inclusión en el estudio y las características anatómicas encontradas en la arteriografía coronaria se muestran en la tabla 1. La mayoría de los pacientes fueron remitidos por angina inestable (87 pacientes angina inestable, 11 angina de esfuerzo estable). Veintidós pacientes tenían 3 o más factores de riesgo cardiovascular; de ellos, 20 (91%) eran hipertensos, 19 (86%) eran diabéticos y 21 (95%) tenían dislipidemia, mientras que sólo 10 (55%) eran fumadores activos. El 71% de los pacientes presentaba una lesión única de la DAP y el 70% de ellos no evidenciaba disfunción ventricular en la ventriculografía.
Procedimiento
Las variables del procedimiento se muestran en la tabla 2. El 77% de los pacientes tenían lesiones cortas de la Dap, como refleja el porcentaje de stents cortos utilizados (
Evolución
El seguimiento medio fue de 38 ± 11 meses, siendo inferior a 24 meses en sólo 2 pacientes que fallecieron (a los 2 y 9 meses de la inclusión). No se produjeron pérdidas de seguimiento en el transcurso del estudio, como se muestra gráficamente en la Figura 1. Durante el estudio hasta la finalización, 68 pacientes (69,4%) permanecieron libres de angina y no presentaron ningún MACE durante el seguimiento. Veinticinco pacientes (25,5%) tuvieron angina y fueron remitidos para una nueva coronariografía. En 7 pacientes se observó reestenosis angiográfica, pero no se decidió un nuevo procedimiento de revascularización percutánea o quirúrgica (4 pacientes tenían vasos distales no puenteables y lesiones anatómicas desfavorables para una nueva ACTP, y otros 3 tenían una reestenosis inferior al 70% y un control clínico adecuado con fármacos antianginosos). Doce pacientes requirieron una nueva revascularización de la lesión diana: 6 mediante cirugía coronaria y bypass de la AMI a los 3, 6, 6, 9, 13 y 14 meses, respectivamente, de la implantación del stent (en uno de ellos, la cirugía se realizó tras una nueva ACTP de la arteria periférica por reestenosis precoz a los 3 meses), y 6 mediante una nueva ACTP entre los meses 5 y 34 de seguimiento (en un caso se retiró el stent por reestenosis intrastent). Los otros 7 pacientes con angina persistente fueron remitidos para una nueva revascularización mediante ACTP e implantación de stent en vasos distintos de la DAP, en 3 de ellos se trataron 2 vasos (3 revascularizaciones de la arteria coronaria derecha, 3 de la descendente anterior media y 4 de la marginal obtusa). Dos pacientes tuvieron un IAM anterior (uno silencioso) 2 y 4 meses, respectivamente, después del procedimiento. No se realizó coronariografía posteriormente porque las pruebas de isquemia residual fueron negativas.
Fig. 1. Diagrama de la evolución de los pacientes (*asintomáticos al final del estudio, **muerte).
Se produjeron 5 muertes, 2 de origen cardíaco a los 2 y 38 meses de inclusión en el estudio, y 3 de origen no cardíaco (1 por enfermedad neoplásica a los 38 meses de inclusión en el estudio, 1 por abdomen agudo con hemorragia rectal a los 9 meses, y 1 por ictus isquémico a los 24 meses).
Según el test de Kaplan-Meier, la probabilidad de permanecer libre de MACE fue del 83,7% a los 60 meses de seguimiento (Figura 2) y las probabilidades globales de no sufrir muerte cardíaca o no cardíaca fueron del 98% y 94,8%, respectivamente (Figura 3).
Fig. 2. Curva de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos cardíacos mayores.
Fig. 3. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de muerte y libre de muerte de origen cardíaco.
Las variables clínicas, anatómicas y del procedimiento, y su relación con la eventual aparición de MACE se muestran en la Tabla 3. El análisis univariante mostró que el uso de 2 stents se asoció con una mayor incidencia de MACE (PP=.021), y la interacción HTA-DM-dislipidemia (OR=3,7; IC 95%, 1,3-10,3; P=.011). Las estenosis ostiales (OR=3,7; IC 95%, 0,8-16,6; P=0,09) mostraron una mayor tendencia a la aparición de eventos.
Fig. 4. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos cardíacos mayores en función de la presencia de diversos factores clínicos y del procedimiento. FRCV indica factores de riesgo cardiovascular.
Los tratamientos farmacológicos recibidos por los pacientes durante el estudio se muestran en la tabla 4. Los inhibidores de la agregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico y/o ticlopidina) se utilizaron con frecuencia durante el seguimiento, además de los antagonistas del calcio y los betabloqueantes, que eran tomados por el 48% y el 46%, respectivamente, de los pacientes al final del estudio. El uso de estatinas aumentó considerablemente, del 27% al inicio del seguimiento al 65% al final.
DISCUSIÓN
El resultado a largo plazo (seguimiento medio y máximo de 38 y 60 meses, respectivamente) de este estudio observacional prospectivo de las estenosis del segmento proximal de la arteria periférica tratadas mediante la implantación de un stent indicó que el procedimiento tuvo una tasa de éxito elevada (98.9%), una baja tasa de nuevas revascularizaciones (12,2%), una alta probabilidad de permanecer libre de MACE (83,7%) y una baja mortalidad. Cabe destacar que un gran porcentaje de los pacientes tenían lesiones cortas, de un solo vaso y sin deterioro de la función ventricular izquierda.
Comparación con estudios previos
Estudios anteriores han demostrado que el tratamiento intervencionista produce más beneficios que el tratamiento médico farmacológico en la enfermedad grave de la arteria coronaria de un solo vaso.5,6 Sin embargo, la comparación de las dos principales técnicas de revascularización (ACTP e injerto de AMI) revela una mayor incidencia de nuevas revascularizaciones en el grupo tratado con ACTP, más necesidad de fármacos antianginosos y peor tolerancia al ejercicio, con tasas similares de reinfarto y mortalidad en los dos grupos.4,7-12 Esta mayor incidencia de nuevas revascularizaciones tras la ACTP se debe al fenómeno de reestenosis, que se produce principalmente en el primer año tras la ACTP.13,14 La incidencia de reestenosis tras la ACTP aislada varía en diferentes series entre el 40% y el 66%. Los factores que favorecen la reestenosis son la presencia de lesiones proximales y la afectación de la coronaria anterior descendente.15 La introducción del implante de stents ha modificado claramente estos resultados, reduciendo el riesgo de reestenosis casi a la mitad,9,16-19 con una incidencia muy baja de complicaciones inmediatas y una evolución clínica muy favorable a corto y medio plazo (similar a la conseguida con la cirugía de injerto de AMI). Estudios previos han demostrado una frecuencia de fracaso del implante entre los stents montados manualmente en el balón del 1,5% al 6,9% con el stent Palmaz-Schatz y del 1,5% al 3,1% con el stent NIR.20,21 Estudios recientes de stents de segunda generación, como el registro SPORT-NIR,22 informan de tasas de fracaso del implante de sólo el 0,4%. En nuestro estudio sólo se produjo un fracaso, con la implantación del stent Palmaz-Schatz, que se montó manualmente en el balón de angioplastia. Esta tasa de fracaso del 1% coincide con los resultados comunicados en estudios previos.
Las tasas de reestenosis y necesidad de nueva revascularización con stent varían en diferentes series entre el 19% y el 31%.10,16,19,23 Nuestros hallazgos confirman que pueden producirse nuevas revascularizaciones de la DAP hasta dos años y medio después del procedimiento, aunque la mayoría de las reintervenciones tuvieron lugar en los primeros 12 meses tras la implantación del stent (66,6% de los casos). Encontramos una incidencia de nuevas revascularizaciones de la DAP del 12,2%, aunque se desconoce la incidencia real de reestenosis significativa y la precocidad en su aparición en nuestra serie, ya que no evaluamos sistemáticamente a los pacientes mediante angiografía.
Predictores de evolución
Entre los factores analizados, sólo el uso de dos stents durante el procedimiento fue un factor de riesgo independiente para una evolución clínica menos favorable, lo que coincide con el informe del grupo de Bauters et al.24
Los factores que tradicionalmente sugieren un peor pronóstico tras la implantación de un stent, como la DM, la enfermedad multivaso, la hipertensión o la disfunción ventricular izquierda en el seguimiento a largo plazo25 no se confirmaron en el análisis univariante. En el caso de la DM, se ha comprobado que el fenómeno de la reestenosis se debe fundamentalmente a un proceso de hiperplasia intimal excesiva, en comparación con los pacientes no diabéticos26 , en los que este proceso se desarrolla de forma menos agresiva. Este fenómeno se traduce en mayores tasas de reestenosis y necesidad de nuevos procedimientos de revascularización.27 De los 23 pacientes diabéticos de nuestro estudio, la mayoría (20 de 23) eran no insulinodependientes, lo que puede explicar que la DM no fuera un predictor independiente, ya que estudios recientes han demostrado una diferencia en la evolución de la permeabilidad del stent en función del tipo de diabetes. El pronóstico es peor en la DM insulinodependiente.28,29 No obstante, la asociación de DM, HTA y dislipidemia se identificó como asociada a una peor evolución clínica en el análisis multivariante. Esto demostró que, aunque estos factores no estaban claramente relacionados con el pronóstico de forma individual (al menos las muestras del tamaño aquí estudiado), la concurrencia de factores en un paciente debe considerarse predictiva de una evolución menos favorable, como ocurre en la enfermedad aterosclerótica en general.
Hubo un gran uso de medicamentos a lo largo del seguimiento, debido fundamentalmente a la alta prevalencia en la población de estudio de factores de riesgo cardiovascular tradicionales como la hipercolesterolemia y la HTA, y a la enfermedad multivaso manifestada en el momento de la inclusión (31%) y durante la evolución (7 pacientes presentaron progresión de la enfermedad arterial coronaria que requirió revascularización de otros vasos).
Implicaciones clínicas
Los resultados de nuestro estudio confirman la seguridad del implante de stents en las lesiones que afectan a la arteria periférica y una buena respuesta clínica a largo plazo, que en algunos pacientes alcanzó los 5 años de seguimiento. Las cifras obtenidas de supervivencia y ausencia de MACE coinciden con estudios previos de implantación de stents en la DAp,30 y son comparables a las comunicadas en otros estudios en los que se realizó revascularización coronaria con cirugía de injerto de AMI.7,31
En la práctica clínica8,32 la decisión de elegir la cirugía de revascularización de la AMI frente a la ACTP y la implantación de stents debe realizarse de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta la opinión del paciente tras recibir información sobre ambas alternativas terapéuticas, sus resultados y riesgos, y considerando la alternativa percutánea como primera opción en los casos con una anatomía coronaria favorable y en los pacientes en los que se pueda prever la necesidad de futuras revascularizaciones (p. ej, La principal limitación del estudio fue la ausencia de aleatorización, lo que impidió el análisis comparativo directo con otras estrategias de revascularización. El hecho de que la arteriografía coronaria no se realizara sistemáticamente durante el seguimiento no permite determinar la verdadera tasa de reestenosis angiográfica en el grupo de estudio. La tecnología utilizada era efectiva a partir de 1995. La utilización de nuevos materiales y diseños en los stents de última generación y los nuevos regímenes antiagregantes con antagonistas de los receptores plaquetarios IIb-IIIa deberían mejorar los resultados a corto y largo plazo. Sin embargo, los resultados obtenidos con estos agentes en nuestro estudio no parecen apoyar su uso generalizado en la implantación de stents debido a su elevada relación coste/beneficio.
CONCLUSIONES
El tratamiento de la estenosis del segmento proximal de la arteria descendente anterior con implantación de stents es seguro en pacientes con una anatomía coronaria favorable para este procedimiento. El porcentaje de complicaciones es bajo y, en un seguimiento prolongado, que en algunos casos en nuestro estudio es de 5 años, se acompaña de una baja incidencia de nuevos procedimientos de revascularización y de una alta tasa de supervivencia.
CONCLUSIONES
Deseamos expresar nuestro más sincero agradecimiento a los Dres. V. Climent y J. Sánchez, de los Departamentos de Cardiología y Medicina Preventiva, respectivamente, del Hospital General Universitario de Alicante, por su apoyo y orientación en la elaboración de este artículo.