ORIGINAL ARTIKEL ORIGINAL ARTIKEL ORIGINAL ARTIKEL ORIGINAL ARTIKEL

Är lasègue-tecknet en prediktor för resultatet vid operation av diskbråck i ländryggen?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

Är laségue-signalen en prediktor för utfallet vid operation av diskbråck i ländryggen?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

ISkolan vid universitetet i Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasilien
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brasilien
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilien
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilien

Korrespondens

ABSTRACT

Objekt: Utvärdera det prediktiva värdet av Lasègue-tecknet på självrapporterade livskvalitetsmått (HRQoL) hos patienter som genomgår mikrodiskektomi.
METODER: 95 patienter med klinisk och radiologisk diagnos av LDH som genomgick mikrodiskektomi inkluderades. Patienterna bedömdes genom en neurologisk undersökning och besvarade validerade instrument för att bedöma smärta, funktionshinder, livskvalitet och humörstörningar under den preoperativa perioden samt 1, 6 och 12 månader efter operationen.
RESULTAT: Preoperativt Lasègue-tecken identifierades i 56,8 % (n=54/95) av fallen. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna under den preoperativa perioden när det gäller HRQoL. Vid ett års uppföljning observerades ingen statistiskt signifikant skillnad i HRQoL i Lasègue-gruppen. Diskrimineringsförmågan hos det preoperativa Lasègue-tecknet för att fastställa variationer i HRQoL-resultat ett år efter operationen var låg.
KONKLUSION: Lasègue-tecknet är inte en bra prediktor för utfallet efter mikrodiskektomi för LDH.

Nyckelord: Intervertebral diskförskjutning; Livskvalitet; Prognos; Ryggrad/kirurgi.

RESUMÉ

MÅL: Att utvärdera det prediktiva värdet av Lasègue-tecknet i livskvalitetsmått (HRQoL) hos patienter som genomgår mikrodiskektomi.
METODER: 95 patienter med klinisk och radiologisk diagnos av HDL som genomgick mikrodiskektomi inkluderades. Patienterna utvärderades genom neurologisk undersökning och besvarade validerade instrument för att mäta smärta, funktionshinder, livskvalitet och humörstörningar före operationen samt 1, 6 och 12 månader efter operationen.
RESULTAT: Lasègues tecken identifierades preoperativt i 56,8 % (n = 54/95) av fallen. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna preoperativt när det gäller HRQoL. Ett år efter operationen observerades ingen statistisk skillnad i HRQoL i gruppen med Lasègue. Diskrimineringsförmågan hos det preoperativa Lasègue-tecknet för att fastställa variationer i HRQoL ett år efter operationen var låg.
SLUTSATS: Lasègues poäng är inte en bra prognostisk faktor efter mikrodiskektomi i HDL.

Describers: Intervertebral diskförskjutning; Livskvalitet; Prognos; Ryggraden/kirurgi.

SAMMANFATTNING

ÅBUDSMÅL: Att utvärdera det prediktiva värdet av Lasègue-signalen på mått på livskvalitet (HRQoL) hos patienter som genomgått mikrodiskektomi.
METODER: 95 patienter med en klinisk och radiologisk diagnos av HDL som genomgick mikrodiskektomi inkluderades. Patienterna utvärderades genom neurologisk undersökning och svarade på instrument för att mäta smärta, funktionshinder, livskvalitet och humörstörningar före operationen samt 1, 6 och 12 månader efter operationen.
RESULTAT: Preoperativt Lasègues tecken identifierades i 56,8 % (n = 54/95) av fallen. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna preoperativt när det gäller HRQoL. Ett år efter operationen observerades ingen statistisk skillnad när det gäller HRQoL i Lasègue-gruppen. Diskrimineringsförmågan hos den preoperativa Lasègue-signalen för att fastställa variationer i MCV ett år efter operationen var låg.
KONKLUSION: Lasègue-signalen är inte en bra prognos för prognos efter mikrodiskektomi i HDL.

Deskriptorer: Förskjutning av intervertebral skiva; Livskvalitet; Prognos; Ryggrad/kirurgi.

INLEDNING

Lumbalt diskbråck (LDH) är ofta förknippat med ischiassmärta och kan ge upphov till neurologisk funktionsnedsättning i de nedre extremiteterna. Behandlingen av detta tillstånd kan vara konservativ eller kirurgisk beroende på smärtans svårighetsgrad och de neurologiska förhållandena.1 I västvärlden utvecklar 5 till 10 av varje 1 000 invånare ischias varje år.2 Majoriteten av patienterna får ett gynnsamt utfall med konservativa åtgärder.3 När smärtan är svår eller invalidiserande, eller när andra betydande neurologiska funktionsnedsättningar, såsom akuta och progressiva motoriska eller sensoriska underskott och, mer sällan, sfinkteravvikelser, är förknippade med lumbalt diskbråck, kan kirurgi dock vara befogad med goda resultat.4 Det verkar inte finnas någon konsensus om den exakta betydelsen och betydelsen av den neurologiska funktionsnedsättningen när det gäller att avgöra behovet av kirurgi.4,5 Likaså är det kirurgiska resultatet inte konsekvent relaterat till svårighetsgraden av den aktuella neurologiska funktionsnedsättningen.6-8

Klinisk anamnes och fysisk undersökning är viktiga för att vägleda beslut om avbildning, laboratorietester, behov av remiss till specialist och för att undvika onödiga kirurgiska ingrepp.9-11 Kunskap om prognostiska faktorer vid LDH-kirurgi är avgörande, eftersom indikationen för kirurgi bör omvärderas om en patient uppvisar prediktorer för dåligt resultat.12 Prognostiska faktorer som ålder, kön, symtomduration, rökning, operationsnivå och typ av arbete verkar ha ett prediktivt värde för det kortsiktiga resultatet av LDH-kirurgi.9,11-17 Ett av de kliniska tecken som har studerats som en prediktor för utfallet efter diskoperation i ländryggen är Lasègue-testet, även känt som Straight Leg Raising Test (SLR).10,14

Lasègue-tecknet observeras ofta hos patienter med LDH.10,15 Det finns belägg för att Lasègue-tecknet som kvarstår under den postoperativa perioden är relaterat till dåligt kliniskt utfall.18 Den kliniska relevansen av detta tecken under den preoperativa perioden av LDH är dock kontroversiell.19,20

Syftet med den här studien är att utvärdera det prediktiva värdet av Lasègue-tecknet hos patienter som genomgår mikrodisketomi på grund av LDH, och att undersöka dess förhållande till mått på hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) under ett års uppföljning.

METOD

Klinisk studiedesign och urval

Följande Institutional Review Board-godkännande (protokoll # 33708), från januari 2006 till januari 2010, inkluderades en prospektiv konsekutiv kohort av vuxna med LDH i samband med neurologisk försämring och ischias som genomgick mikrodiskektomi i studien. Inklusionskriterierna var förekomst av en L4-L5 eller L5-S1 posterolateral LDH på magnetisk resonansbild (MRT), klinisk och radiologisk korrelation, kvarstående ischias efter klinisk behandling i 4 till 8 veckor eller progression av motorisk nedsättning i den nedre extremiteten, acceptans av att delta i studien genom att skriva under det informerade samtycket och slutföra ett års HRQoL-protokoll. Uteslutningskriterierna var bristande överensstämmelse mellan symptomatologin och lumbala MRT-bilden, orealistiska förväntningar hos patienten, tidigare kirurgi, invalidiserande ländryggssmärta (LBP), lumbal instabilitet och arbetsskadeersättningskrav. Alla patienter bedömdes med avseende på neurologiska brister och självskattade frågeformulär om livskvalitet preoperativt och 1, 6 och 12 månader efter operationen.

Neurologisk undersökning

Den neurologiska undersökningen utfördes av de kirurger som deltog i denna studie (AF, OR) preoperativt och vid uppföljning. Muskelstyrkan testades systematiskt från foten till låret. Den motoriska funktionen hos fibularmusklerna, den gemensamma extensionsmuskeln för tårna, den surala tricepsmuskeln, den långa extensionsmuskeln för halux, den främre tibialmuskeln, quadricepsmuskeln och höftbens flexorer testades alla. Den motoriska funktionen bedömdes visuellt och fastställdes som ”normal” eller ”nedsatt”. ”Normal” användes när teströrelsen utfördes med normal variation för båda benen när det gäller rörelsekvalitet och uthållighet. ”Nedsatt” användes när teströrelsen utfördes med en uppenbar skillnad mellan benen när det gäller kvalitet eller uthållighet. Patellar- och akillesreflexerna bedömdes bilateralt med hjälp av en neurologisk hammare. Sensoriska förändringar testades per dermatom med hjälp av en nål. Hypoestesi definierades som en sensorisk förlust i en smärtsam nedre extremitet.

Lasègue-testet utfördes med patienten i ryggläge med upplyftning av den nedre extremiteten till 45 graders lutning utan tillämpning av dorsalflexion av fotleden. Resultatet betraktades som positivt när patienten under testet kände igen förekomsten eller en ökning av den utstrålade smärtan till det ben som var upphöjt till 45 grader. Enligt resultaten av Lasègue-testet delades patienterna preoperativt in i två grupper: Lasègue-positiva och negativa.

Kirurgisk teknik

Alla patienter genomgick standardmikrodiskektomi via subperiostalt tillvägagångssätt med hjälp av en lupp med 2,5 förstoring, en frontal ljuskälla och en självhållande retraktor av samma kirurgiska team (AF, OR). Alla patienter hölls på sjukhus för smärtkontroll i genomsnitt 24 timmar efter operationen och uppmuntrades att gå så snart som möjligt.

Hälsorelaterade livskvalitetsmått

Patienterna utvärderades med validerade instrument preoperativt och vid uppföljning efter 1, 6 och 12 månader. Kliniska bedömningsmetoder beskrivs i detalj på annat håll.5 Patienterna besvarade frågeformulären själva med hjälp av ett datoriserat frågeformulärssystem och utan inblandning av en läkare.

HRQoL-mått innefattade utvärdering av smärta, funktionsnedsättning, humörstörningar och livskvalitet i allmänhet. Ben- och LBP-intensitet bedömdes med Numerical Rating Scale of Pain (NRS).21 Funktionshinder mättes med Oswestry Disability Index.22,23 Short-form 36 (SF-36) användes för att utvärdera livskvalitet.24 Humörstörningar bedömdes med BDI.25

Statistiska analyser

Alla statistiska analyser genomfördes med hjälp av SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). De kategoriska variablerna presenterades som andelar. De kontinuerliga variablerna genomgick Kolmogorov-Smirnov-testet för att verifiera normalfördelningen och presenterades som medelvärde plus standardavvikelse eller median plus interkvartilintervall, beroende på fördelningen. De jämförande analyserna mellan grupperna utfördes med hjälp av Chi-square-testet för kategoriska variabler och Student’s t-test eller Mann-Whitney-testet för kontinuerliga variabler, när så var tillämpligt. För att verifiera diskrimineringsförmågan för ett års variation av HRQoL-mått i förhållande till Lasègue-tecknet ensamt eller i kombination med hypoestesi, hyporreflexi eller pares beräknade vi arean under ROC-kurvan (Receiver Operating Characteristic). Om arean under ROC-kurvan är större än 0,80 eller 0,90 indikerar lämpliga diskrimineringsnivåer i ett kliniskt sammanhang. Ju närmare arean kommer 0,50, desto större är sannolikheten för att slumpmässiga resultat ger diskriminering.

RESULTAT

Totalt 152 konsekutiva patienter med LDH i samband med neurologisk nedsättning och ischias behandlades kirurgiskt under studieperioden. Under inskrivningsprocessen uppfyllde 57 patienter inte inklusionskriterierna. (Figur 1) I denna studie analyserades 95 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna.

Baseline-egenskaperna hos de 95 patienterna sammanfattas i tabell 1. Lasègue-tecknet hittades hos 56,8 % (n = 54) av patienterna under den preoperativa perioden och ingen under den postoperativa perioden. Jämförelser mellan de allmänna egenskaperna hos de två grupperna visade inte på statistiskt signifikanta skillnader i förhållande till ålder, symtomlängd och nivå av diskbråck. Kvinnligt kön var vanligare i den Lasègue-positiva gruppen, liksom förekomsten av hyporreflexi, trots samma andel motorisk och sensitiv dysfunktion mellan grupperna. Under den preoperativa perioden observerades ingen skillnad avseende HRQoL mellan grupperna.

Det postoperativa förloppet av HRQoL-mått i urvalet beskrivs i figurerna 2 till 5. Ingen statistiskt signifikant skillnad i HRQoL observerades i de uppföljande utvärderingarna avseende förekomst eller inte av ett preoperativt Lasègue-tecken. Ett år efter operationen rapporterade 62,1 % av patienterna minimal funktionsnedsättning (positiv Lasègue: 66,7 %; negativ Lasègue: 56,1 %), 32,6 % måttlig funktionsnedsättning (positiv Lasègue: 29,6 %; negativ Lasègue: 36,6 %) och 5,3 % svår funktionsnedsättning (positiv Lasègue: 3,7 %; negativ Lasègue: 7.3 %) på grund av ryggradssjukdom (P = 0,511).

Diskrimineringskapaciteten hos det preoperativa Lasègue-teckenet när det gäller att bestämma variationen i HRQoL-resultat ett år efter operationen ansågs vara mycket låg. Tabell 2 visar arean under kurvan för de studerade variablerna. När Lasègue-tecknet studerades i samband med hypoestesi, hyporreflexi eller pares visade resultaten fortfarande en mycket låg förmåga att diskriminera variationen av patientrapporterade resultat.

DISKUSSION

Denna prospektiva analys syftade till att påvisa den kliniska betydelsen av det traditionella SLR-testet som en prediktor för goda resultat efter LDH-kirurgi. Det fanns ingen korrelation mellan patienternas självrapporterade HRQoL-resultat eller neurologiska återhämtning och förekomsten av Lasègue-tecknet under den preoperativa perioden. Dessa resultat tyder på att detta traditionella tecken på rotkompression inte är en bra prediktor för förbättring efter operation, och denna frånvaro bör inte vara ett uteslutningskriterium för rotdekompression som tidigare rapporterats.12,26

I patienter med LDH är Lasègue-testet positivt när nervroten är irriterad eller komprimerad av intervertebral diskprotrusion.27 Denna manöver bygger på att man sträcker ut nervroten i ryggraden när den inte kan röra sig fritt orsakar det kompression och stimulering av duralskidan som orsakar smärta.19,20

Förekomsten av Lasègue-tecken i serier av LDH är mycket varierande och varierar från 27 % till 94 %.15,26 Denna skillnad skulle kunna förklaras av de olika definitionerna av vad som skulle vara ett positivt Lasègue-test, särskilt när det gäller graden av benlyftning, så att det blir en utmaning att jämföra studierna.12,15 Millisdotter et al.28 visade ett positivt SLR hos 54 av 58 patienter med LDH, men de betraktade Lasègue-tecknet som positivt även vid en 80 graders vinkel. Woertgen et al.26 beskrev tvärtom 38 % av patienterna med ett positivt Lasègue-tecken vid en vinkel på mindre än 30 grader. I vår studie sågs ett positivt Lasègue-test hos endast 54 patienter (56,8 %). Vi stablade positivitet patienten kände igen typisk nervrotssmärta vid upp till 45 grader. En annan punkt som påverkar variabiliteten i prevalensen av detta tecken är dess låga reproducerbarhet mellan observatörer, med 33 % respektive 96 % positiv och negativ överensstämmelse.27 I vår studie utfördes den neurologiska undersökningen systematiskt av samma två kirurger, vilket minskade denna andel med låg reproducerbarhet.

Det är redan fastställt i litteraturen att tecken, symtom och bildgivande test förblir för svaga för att definiera det verkliga tillståndet hos patienten med LDH-smärta.7,10,13 I allmänhet är man överens om att Lasègue-tecknet är ett mycket känsligt och specifikt tecken för kirurgiskt bevisad diskprotrusion och att dess persistens under den postoperativa perioden korrelerar med ett ogynnsamt kirurgiskt resultat18,27 . Trots dessa resultat råder det fortfarande tvivel om den prognostiska betydelsen av detta tecken i den preoperativa perioden.12,29,30

Junge et al.12 i en prospektiv studie med 12 månaders uppföljning observerade inte att ett positivt Lasègue-tecken i den preoperativa perioden inte var relaterat till bra eller dåliga kirurgiska resultat. Dessa resultat stöds av Woergten et al.26, som fann att ett positivt SLR-test (upp till 30 grader) inte var prediktivt för ett gott resultat 3 och 24 månader postoperativt. Xin et al.20 rapporterade att smärtfördelningen under SRL-testet möjliggör en korrekt förutsägelse av protrusionens läge hos 88,5 % av patienterna, men inte dess förutsägelse med det kliniska resultatet. Andra studier rapporterade tvärtom att ett positivt Lasègue-tecken under den preoperativa perioden är en positiv prediktor för utfallet.29-31 Resultatet av vår studie visar att patienter med ett positivt eller negativt Lasègue-tecken preoperativt tycks ha samma resultat när det gäller smärta, funktionshinder och livskvalitet under den postoperativa perioden. Analyserna av detta teckens diskrimineringsförmåga när det gäller att förutsäga förändringar i HRQoL-mått ett år postoperativt visade inte heller på något bra samband vare sig ensamt eller i kombination med de andra kliniska tecknen på nervrotsnedsättning.

KONKLUSION

Lasègue-tecknet är ett av de vanligaste tecknen hos patienter med LDH. Olika tillämpningsmetoder gör det dock svårt att jämföra studier och reproducerbarhet mellan observatörer. Enligt våra data var Lasègue-tecknet ensamt eller i kombination med andra neurologiska dysfunktioner inte prediktivt för det kliniska utfallet ett år efter operationen.

ACKNEDLEDGEMENT

Denna studie finansierades av Research Grants AOSpine Latin America 2012-2013.

1. Weber H. Lumbar diskbråck. En kontrollerad, prospektiv studie med tio års observation. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Ischias: genomgång av epidemiologiska studier och prevalensbedömningar. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Förutsägelse av resultatet av ischias vid korttidsuppföljning. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostiska kriterier för diskogen pares. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pre-operório de doenças degenerativas da coluna vertebral. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Återhämtning av motoriska brister efter mikrodiskektomi för diskbråck i ländryggen. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Korrelation mellan kvarstående neurologisk funktionsnedsättning och kliniskt resultat efter mikrodiskektomi för behandling av lumbalt diskbråck. Neurokirurgi. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostiskt värde av anamnes och fysisk undersökning hos patienter som misstänks ha ischias på grund av diskbråck: en systematisk genomgång. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. Lasegue-testet: systematisk granskning av noggrannheten vid diagnostisering av diskbråck. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Vad kan anamnesen och den fysiska undersökningen berätta om ländryggssmärta? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery. En prospektiv klinisk studie med rekommendationer för screening för att undvika dåliga resultat. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contribution a l’etude de la sciatique . Paris: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Symtom och tecken på ischias och deras förhållande till lokaliseringen av lumbalt diskbråck. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Prospektiv långtidsstudie av lumbosakral diskektomi. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. Signifikans av ett persisterande positivt straight leg raising test efter diskoperation i ländryggen. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Betydelsen av testet med rak benhöjning vid diagnos och klinisk utvärdering av intervertebralskiveprotrusion i nedre ländryggen. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studier med smärtskattningsskalor. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. Radiologe. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Utveckling av en brasiliansk portugisisk version av Oswestry Disability Index: interkulturell anpassning, tillförlitlighet och validitet. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Konceptuell ram och urval av objekt. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A.Variability of outcome after lumbar disc surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. Interobservatörernas reproducerbarhet av Lasegues tecken hos patienter med ländryggssmärta på allmänläkarmottagningen. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Proximal neuromuskulär försämring vid lumbalt diskbråck: en prospektiv kontrollerad studie. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Utfallet av kirurgi vid diskbråck i ländryggen. I. Uppföljning efter 4-17 år med tonvikt på somatiska aspekter. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Patientval för laminektomi och discektomi i ländryggen med ett reviderat objektivt klassificeringssystem. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Lumbar disc surgery: results of the Prospective Lumbar Discectomy Study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery. 1991;29(2):301-7.